3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_пищевода_Черноусов_А_Ф_,_Богопольский_П_М_,_Курбанов_Ф
.pdfНаиболее прогрессивным видом пластики (замещения) шейного отде ла пищевода следует признать свободную пересадку сегмента тонкой кишки на микрососудистых анастомозах. Для этого резецируют необходи мый по длине сегмент тощей кишки с хорошо развитыми радиальной арте рией и веной и переносят его на шею, соединяя его сосуды с подходящими по расположению и диаметру сосудами шеи (рис. 72). Сначала формируют венозный анастомоз, как правило, с внутренней яремной веной. Перед вскрытием просвета вены применяют или боковое отжатие ее стенки, или временное пережатие выше и ниже будущего соустья. Вену трансплантата рассекают продольно на протяжении 2—3 мм, чтобы избежать стеноза со устья (рис. 73, а—г). Просветы вен орошаются раствором гепарина, анасто моз накладывается непрерывным швом атравматической нитью (00000).
Артерию трансплантата анастомозируют с близлежащей артерией подходящего диаметра, например с верхней щитовидной артерией по типу «конец в конец». Соустье формируют непрерывным швом (00000) после предварительного орошения раствором гепарина.
Освобождают из сращений концы пищевода или глотки и ранее сфор мированного трансплантата недостаточной длины и накладывают анасто мозы с пересаженным сегментом тощей кишки. При избыточной длине его резецируют. Укладывая свободный трансплантат на место, необходимо из бегать какого-либо перегиба или сдавления питающих сосудов, особенно вены, так как это грозит возможностью развития венозного тромбоза и не кроза трансплантата (рис. 74). Операцию заканчивают дренированием шей ной раны и введением тонкого зонда в трансплантат для декомпрессии.
15.2.2. Осложнения операции тонкокишечной эзофагопластики
Осложнения во время операции. 1. Выраженные нарушения кровооб ращения в трансплантате, как правило, в верхнем конце.
Меры профилактики: тщательное изучение особенностей ветвления первых 2—4 тонкокишечных артерий, применение описанной методики измерения участка кишки, необходимого для формирования трансплан тата, оценка его кровоснабжения. При сомнениях в адекватности крово снабжения следует уложить трансплантат в подкожный тоннель, чтобы в случае некроза его можно было легко удалить. Та же тактика рекоменду ется при недостаточной длине трансплантата: через некоторое время его ре мобилизуют из подкожного тоннеля и формируют анастомоз на шее (второй этап).
2.Повреждение питающего сосуда (разрыв аркады) при грубой опе рационной технике и излишнем натяжении сосудистой ножки недоста точно длинного трансплантата.
3.Повреждение плевральных листков во время формирования загрудинного тоннеля. Трансплантат может при этом ущемиться в небольшом дефекте медиастинальной плевры. Обнаружив такое осложнение, рану плевры расширяют, превращая таким образом загрудинную пластику во внутриплевральную.
4.Повреждение возвратного нерва на шее (чаще из-за придавливания крючком). Профилактика — тщательная идентификация возвратного нерва, щадящая операционная техника.
151
Рис. 73. Свободная пластика шейного отдела пищевода сегментом тонкой кишки: формирование анастомоза вены трансплантата с яремной веной «конец в бок» (а—г). Объяснения в тексте.
152
Осложнения ближайшего послеоперационного периода. 1. Воспали тельные бронхолегочные осложнения, особенно часто наблюдающиеся у больных с сопутствующими ожогами гортани и трахеостомой. Показаны санация трахеобронхиального дерева, антибактериальная профилактика и терапия в послеоперационном периоде.
2. Несостоятельность швов анастомоза на шее и в брюшной полости. Причины — технические погрешности, применение грубого шовного ма териала, неиспользование внутрипросветной декомпрессии. При несосто ятельности анастомоза на шее разводят и дренируют рану, через анасто-
153
моз и трансплантат проводят в кишку зонд для питания и далее лечат ос ложнение по общим правилам. При развитии некроза верхнего конца трансплантата его резецируют в пределах здоровых тканей и выводят на грудную стенку в виде концевой еюностомы.
3.Гнойно-септические осложнения — поддиафрагмальный и межпе тельный абсцессы, нагноение ран. Профилактика — полноценное дрени рование, антибактериальная терапия.
4.Некроз трансплантата. Причины — нарушение кровоснабжения из-за натяжения или перекрута сосудистой ножки, нарушения реологи ческих свойств крови, гиповолемия, нарушение венозного оттока и ве нозный тромбоз. Профилактика — формирование трансплантата доста точной длины с устойчивым кровоснабжением.
Осложнения отдаленного послеоперационного периода. 1. Рубцовая стриктура пищеводного анастомоза на шее. Причина — частичная несо стоятельность швов анастомоза с последующим рубцеванием. Лечение — блокирование и эндоскопическая баллонная дилатация, в случаях протя женной стриктуры — оперативная реконструкция анастомоза.
2.Образование перегибов и избыточных петель трансплантата (в ре зультате его удлинения) с нарушением пассажа пищи. В некоторых случа ях требуется оперативная коррекция осложнения (резекция избыточной петли).
3.Осложнения, связанные с механической травмой подкожного трансплантата (редко встречающиеся осложнения).
4.Рак рубцово-измененного пищевода, наблюдающийся в обожжен ном пищеводе гораздо чаще (по разным данным, в 100—1000 раз), чем в общей популяции. Больные после эзофагопластики нуждаются в диспан серном наблюдении в течение всей жизни.
5.Различные заболевания, связанные с первичной травмой (химичес кий ожог пищевода и отравление), — хронический гепатит, панкреатит, нефрит, полиневрит, психические расстройства и т.п.
6.Неспецифические осложнения, например спаечная непроходи мость кишечника.
Любые повторные операции на органах брюшной полости у больных, перенесших пластику пищевода, требуют особой тщательности и осто рожности (опасность повреждения питающей трансплантат сосудистой ножки).
15.3. Шунтирующая суб- и тотальная пластика пищевода толстой кишкой
Показания: 1) протяженные рубцовые стриктуры пищевода, в том числе сочетающиеся с рубцовыми (послеожоговыми) поражениями глот ки и желудка; 2) протяженные рубцовые стриктуры пищевода на фоне тя желого эзофагита и периэзофагита, иногда с различными пищеводными свищами; 3) протяженные рубцовые стриктуры пищевода у больных, перенесших операцию на желудке (исключается возможность его исполь зования для эзофагопластики); 4) необходимость восстановления нор мального пассажа пищи после операции Добромыслова—Торека; 5) не-
154
кроз трансплантата после неудачных попыток пластики пищевода тонкой кишкой или желудком; 6) нерезектабельный рак пищевода или рак кардии с переходом на пищевод.
Противопоказания: 1) выраженные кардиореспираторные расстройст ва; 2) повреждения толстой кишки и питающих ее сосудов во время предьщущих операций, исключающие возможность использования ее в качестве трансплантата.
Специальная подготовка: а) в течение 3 дней до операции — бесшла ковая диета; б) для полного освобождения толстой кишки от содержимо го к моменту операции в течение 3 дней по утрам — по 20 г касторового масла, вечером — очистительная клизма; в) дополнительное парентераль ное питание (особенно у истощенных больных), несмотря на наличие гастростомы или возможность питания через рот в результате проведенного перед операцией курса бужирования пищевода. Альтернативный способ подготовки толстой кишки — лаваж солевыми растворами (в количестве от 5 до 10 л) с помощью назогастрального зонда. Однако эта процедура требует тщательного контроля за состоянием кислотно-щелочного и водно-электролитного баланса и своевременной его коррекции, так как при ее проведении нередко возникает значительная задержка воды в ор ганизме (до 2 л и более).
Антибактериальная профилактика перед операцией пластики толстой кишкой включает, кроме описанных выше компонентов, трихопол (флажил, метроджил) — по 0,25 г 4 раза в сутки за 2 дня до операции.
Специальный инструментарий: любой ранорасширитель, копья (лож ки) С.С.Юдина для создания загрудинного тоннеля.
Позиция больного: на спине, на ровном столе без валика, голова по вернута направо.
Анестезия: эндотрахеальный наркоз.
Доступ: широкая срединная лапаротомия от мечевидного отростка с обходом пупка слева, разрез на шее.
15.3.1.Основные этапы операции:
—лапаротомия, ревизия желудка и кишечника;
—мобилизация толстой кишки (от слепой до сигмовидной включи тельно);
—ревизия толстой кишки, выявление особенностей кровоснабжения;
—выбор достаточного по длине участка кишки, пробное пережатие питающих сосудов;
—формирование трансплантата, восстановление непрерывности тол стой кишки;
—формирование анастомоза трансплантата с желудком или двенад цатиперстной (или тощей) кишкой;
—формирование загрудинного предфасциального тоннеля;
—обнажение пищевода (или глотки) на шее, проведение трансплан тата через загрудинный тоннель в шейную рану, анастомозирование его с пищеводом или глоткой;
—дренирование шейной раны, загрудинного тоннеля и брюшной полости.
155
В зависимости от общего состояния пациента, сопутствующих забо леваний, предшествовавших операций, сочетанных ожоговых поражений (ожоговый стеноз глотки, желудка), а также от особенностей ангиоархитектоники толстой кишки пластика пищевода может быть выполнена в один или несколько этапов.
15.3.2. Техника операции
Слепую, восходящую, нисходящую и сигмовидную кишку мобили зуют рассечением переходной складки брюшины по флангам, печеноч ный угол — пересечением толстокишечно-почечной и толстокишечнодвенадцатиперстной связки, селезеночный угол — пересечением толсто-
156
Рис. 76. Продолжение формирования трансплантата. Мобилизация печеночного угла толстой кишки (справа вверху — схема мобилизации отделов толстой кишки).
кишечно-диафрагмальной связки, поперечную ободочную кишку — от делением от желудочно-толстокишечной связки. Мобилизация селезе ночного угла толстой кишки может быть затруднена у больных с гастростомой, которую следует предварительно снять. Этап мобилизации кишки заканчивают типичной аппендэктомией. Необходимость удале ния червеобразного отростка диктуется опасностью развития острого аппендицита после эзофагопластики и большими трудностями его свое временной диагностики из-за значительного изменения топографии
Рис. 77. Продолжение формирования трансплантата. Мобилизация поперечной ободочной кишки.
158
Рис. 78. Продолжение формирования трансплантата: мобилизация нисходящей ободочной кишки.
1 — париетальная брюшина.
Толстую кишку выводят из операционной раны, осматривают ее со суды и выбирают наиболее подходящий участок для выкраивания транс плантата. Чаще всего основным питающим сосудом бывает средняя обо дочная артерия, при этом наиболее приемлемым является формирование антиперистальтического трансплантата из левой половины толстой киш ки. Длинной нитью измеряют расстояние от устья выбранного питающе го сосуда до угла нижней челюсти. Укладывая нить на расправленную кишку, определяют места будущего пересечения (рис. 80).
159
Рис. 79. Продолжение формирования трансплантата: мобилизация селезеночного утла толстой кишки.
1 — толстокишечно-диафрагмальная связка (слева внизу — окончательный этап мобилиза ции толстой кишки — аппендэктомия).
160