3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_кисти_и_пальцев_Бойчев_Б_,_Божков_В_Л_,_Матев_И_В_

Рис. 258. Эпидермоидная киста у основания концевой фаланги.

Рис. 259. Хондрома основной фаланги III пальца — перед операцией.

Рис. 260. Тот же случай оперативного удаления хондромы и заполнения полости спонгиозным костным трансплантатом.

Рис. 261. Рак кожи тыльной поверхности кисти. Рис. 262. Рак в подногтевом ложе большого пальца.

Рис. 263. Остеогенная саркома, исходящая из большой многоугольной кости.

Описываются имплантационные кисты и после ампутации пальцев. Лечение. Лечение состоит в оперативном удалении кисты и заполне-

нии полости.

Доброкачественные опухоли костей кисти и пальцев

Кисты костей

Кисты кости в области кисти и пальцев встречаются очень редко. Описываются лишь отдельные случаи. Они локализуются в метафизарных зонах фаланг.

Клинические признаки — слабая болезненность, ограничение подвижности соседних суставов, а при патологическом переломе — боль и выпадение функции.

Лечение состоит в выскабливании и заполнении полости костными трансплантатами.

Хондромы и энхондромы

Эти опухоли очень сходны между собой. Многие авторы делят их только по локализации — внутри кости или вне ее. Образования представляют собой хрящевые опухоли, исходящие, по мнению Стринг, исключительно из отделившихся хрящевых клеток эпифизарного хряща фаланг и из оссифицирующихся ядер маленьких костей кисти.

Различают множественные и одиночные формы. Некоторые авторы считают, что множественные хондромы склонны к злокачественной дегенерации. Такое явление действительно наблюдалось, но редко. Поэтому в основном мы считаем хондромы кисти доброкачественной опухолью типичной гистологической структуры. Нередко наблюдаются патологические переломы костей.

Рентгенологическая картина характерна как для энхондромы, так и для хондромы. Кость чаще всего симметрично утолщается, реже деформируется (рис. 259, 260).

Лечение состоит в удаление опухоли. При наличии энхондромы производят трепанацию и выскабливание. Остаточную полость заполняют костными стружками. Иногда при значительном распространении опухолей приходится удалять всю фалангу или пястную кость и заполнять место трансплантатом. Допускается артродез соседних суставов пальца в удобном физиологическом положении, используя для этого массивный трансплантат.

Рецидивы возможны даже и при хорошо выполненной операции, но они наблюдаются не часто.

Остеомы

Остеомы представляют собой опухоли с твердой консистенцией. Чаще всего в области кисти локализуется эбурнеирующая остеома и совсем редко — спонгиозная форма остеомы. Поражения охватывают чаще всего пястные кости. Первый случай остеомы пястной кости, излеченный после удаления кости и замещения ее костным трансплантатом в нашей стране, описан Руменовым. Остеомы не рецидивируют.

Миелоплаксная опухоль

Миелоплаксные опухоли сравнительно редко локализуются в области кисти и пальцев. Они выражаются в кистозном раздувании кости, припухлости мягких тканей и вызывают у больного слегка выраженное чувство тепла и боли. Функция кисти в большей или меньшей степени нарушается. Когда опухоль увеличивается значительно, кость легка ломается и опухолевые массы проникают в мягкие ткани.

В нашей практике мы наблюдали только один единственный случай, закончившийся злокачественным перерождением опухоли.

Злокачественные опухоли кисти и пальцев

Злокачественныеопухолимягкихтканейкистиипальцев

Рак кожи

Первичный рак кожи наблюдается редко. Это опухоли, локализующиеся только на тыльной стороне кисти. Начинаются как гиперкератоз

ипостепенно изъязвляются. Опухолевые массы распространяются как по поверхности кожи, так и вглубь ее. Некротические ткани отторгаются

иобразуются широкие и глубокие язвы с приподнятыми краями (рис. 261). Язвы инфицируются и издают неприятный запах.

Типичную локализацию эпидермальных злокачественных опухолей кисти представляет подногтевое ложе большого пальца — c a r c i n o m a s u b u n g u a l e (рис. 262).

Лечение заключается в обширной эксцизии до здоровых тканей или ампутации с удалением лимфатических узлов в локтевой складке и под мышкой.

Саркомы

Эти опухоли также очень редкие. Вначале появляются в виде припухлости, которая быстро увеличивает свои размеры. Сначала они очень напоминают фибромы и имеют почти одинаковую с ними начальную

локализацию — располагаются в фасциальной соединительной ткани. Однако за несколько месяцев размеры их очень увеличиваются. Функция кисти нарушается. Кисть деформируется. В этой стадии больные

Ангиосаркома Капоши

Этот вид саркомы исходит из соединительнотканных элементов кровеносных сосудов. Kaposi (1872 г.) описывает ее следующим образом: „На коже появляются темно-красные узлы с гладкой поверхностью и губчатой структурой. Руки и ноги — любимая локализация этой опухоли. Изменения могут спонтанно исчезнуть и на их месте остаются пигментные рубцы. Заболевание чаще всего встречается среди мужчин

стадии наблюдения. Данное здесь описание сделано в самых общих чертах. В первой стадии обнаруживают множество капилляров. В клетках эндотелия этих капилляров устанавливают множество митотических фигур. Стенки сосудов утолщены, а просвет его расширен. Лимфатические сосуды расширены и образуют кисты. Между капиллярами имеются соединительнотканные пучки с продолговатыми клетками с ядрами веретеновидной формы. Одни авторы считают их опухолевыми клетками, а другие просто соединительнотканными клетками (Кош, Ruffani и др.).

Одним из характерных признаков опухоли служит появление темных пятен пигментного гемосидерина. Они являются результатом распада эритроцитов в соединительной ткани.

Нередко наблюдаются метастазы. Прогноз часто бывает плохим.

Лечение проводится мышьяковистыми препаратами.

Синовиома

Синовиома (саркома, саркоэндотелиома) представляет собой опухоль, которая ведет свое начало из сухожильных влагалищ и суставных капсул. Клинически выражается опухолью мягкой консистенции с нечеткими контурами. Склонна к рецидивам. Метастазирует редко. Встре-

та. Синовиома проявляется в редких случаях и как доброкачественное новообразование.

Лечение состоит в экстирпации, а в далеко зашедших случаях и при рецидивах — в ампутации.

Злокачественные опухоли костей кисти и пальцев

Саркома

Это почти единственная костная опухоль, которая первично наблюдается в костях кисти. К счастью, в этой области саркома встречается очень редко. Характеризуется клиническими признаками других злокачественных опухолей костей — быстрым развитием, болями и др. (рис. 263).

То же самое можно сказать и о х о н д р о с а р к о м е . Доброкачественная хондрома и миелоплаксная опухоль также могут

вырождаться злокачественно, как было сказано выше.

Метастатические опухоли

Метастатические опухоли кисти и пальцев встречаются исключительно редко и поэтому имеют небольшое практическое значение. Герин собрал из литературы 30 случаев метастазов в области кисти. Конечно, эта цифра не соответствует действительности. В недавно изданных трудах относительно опухолей костей руки Martinelli и Marconi описывают еще 2 случая, a Lochovski и Pavlansky из Чехословакии сообщают еще об одном случае метастазов в полулунную кость при легочном раке.

Это опухоли небольших размеров иногда без внешних признаков. При рентгеноскопии по поводу неопределенных болей обнаруживается очаг разрушения, а гистологическое исследование показывает, что идет речь о метастазе. Таким образом можно выяснить природу первичной опухоли и, если она не была выявлена, установить ее наличие.

Реабилитация

При хирургии кисти и пальцев, может быть больше всего, чем где бы то ни было, важно понять, что операция является лишь одним звеном во всей программе восстановления. Каждый хирург, лечащий повреждения кисти и пальцев, обязан знать, каковы возможности хорошо проведенного восстановления и взять на себя ответственность при осуществлении мероприятий по реабилитации. Хирург, оперировавший кисть и пальцы, и после операции должен отвечать за работу бригады реабилитатора.

Развитие физической терапии в последние годы направлено преимущественно на использование активных движений и упражнений. Активные произвольные движения являются наиболее важным лечебным методом при реабилитации. Благодаря таким движениям наиболее рационально и физиологически восстанавливаются утраченные подвижность, сила и координация в результате иммобилизации при параличах, повреждениях костей, суставов и сухожилий. Используются свободные движения, упражнения с чужой помощью и при сопротивлении, групповые движения, использование предварительной контракции антагонистов, синергическое действие мышцы, нервно-мышечное проприоцептивное облегчение и др.

Сразу следует сказать, что особенно важно точно дозировать движения. Упражнения не должны вызывать боли, отека, цианоза и ощущение онемения после их окончания.

Любую активную деятельность, особенно в начальных стадиях при неустойчивом сосудодвигательном механизме и нестойком анатомическом восстановлении, необходимо непосредственно контролировать. При этом опыт показал, что наиболее полезный способ проведения упражнений следующий — „понемногу, почаще". Очень полезны для восстановления силы захвата и координации разные виды игр, не требующие применения большой силы и напряжения.

Кисть представляет собой сложный орган с его ловкостью и силой захвата. Ввиду того, что кисть используется для функциональных потребностей, надо хорошо понимать, что функциональная деятельность — наиболее подходящий метод восстановления. При трудотерапии используют подходящие трудовые процессы дял восстановления силы, движений и функции, профессиональную ориентировку и предпрофессиональную подготовку. Одна из самых важных задач трудотерапии заключается в оказании помощи больному усвоить опреде-

ленные врачом двигательные задания. На ранней стадии восстановления от больного надо требовать, чтобы он хотя бы минимально пользовался кистью в целях приобрести уверенность после тяжелого ранения. Так например, в первые недели после шва нервов или вос-

Рис. 264.

становления сухожилий налицо болезненность в области оперативного поля и отсутствие чувствительности и силы. Больной не может пользоваться инструментами. В таких случаях полезно ткать, вязать, выделывать кожу и др. (рис. 264, 265). Но как только будет возможно, надо ввести такие виды деятельности, которые не только будут интересны больному, но помогут восстановлению угасших двигательных стереотипов. Нужно стремиться использовать занятия, близкие к профессии больного и представляющие для него любимые занятия. Для этого необходимо знать интересы, умение, способности, талант больного при манипулировании различными пособиями и инструментами.

Результаты трудотерапии при восстановлении функции зависят от тщательной оценки состояния и потребностей больного. Поэтому необходимо внимательно проводить тесты для трудотерапии и функционального восстановления.

Другая задача трудотерапии заключается в том, чтобы помочь больному стать независимым при выполнении повседневных обязанностей. Инвалиды с тяжелыми повреждениями верхних конечностей должны научиться самостоятельно есть, одеваться и писать и др. Для этого

Рис. 265.

нередко необходимо изготовлять индивидуальные вспомогательные приспособления, которые могут быть сделаны находчивым трудотерапевтом.

Главная задача м а с с а ж а при повреждении кисти заключается в смягчении рубцов мягких тканей. Уменьшаются сращения около сухожилий, благодаря применению растирания в продольном, поперечном и круговом направлении и нежных, постепенных пассивных растяжений. Кроме того, массаж проводится для уменьшения отека.

Применения тепла в разных видах имеет целью уменьшить силу болей, преодолеть спазм и улучшить кровообращение. В принципе, можно сказать, что „энергичное" тепло (более 38 С) оказывает отрицательное влияние на поврежденную кисть и ввиду и без того нарушенного сосудодвигательного механизма может привести к серьезным трофоневротическим расстройствам. Такие явления мы наблюдали и при применении лечения ультратермом. Чаще всего предпочитают мягкое тепло в виде ванн в воде, нагретой до 37°С, используя вместе с тем эту среду для проведения подводной гимнастики.

Электро- и с в е т о л е ч е н и е при повреждении кисти и пальцев не имеет широкого применения. Электрические стимуляции мышц проводят при нормальной иннервации мышц, функция которых снижена вследствие боли, а также и в тех случаях, когда мышцы денервированы и нужно улучшить их трофику.

Предоперационная реабилитация кисти и пальцев

Прежде чем приступить к составлению плана операции, иногда необходимо провести курс восстановления в целях улучшить состояние. Нередко после такого курса нам приходилось коренным образом изменять план операции. Необходимо усилить мышцы. Кроме того, в этот период больной обучается тому, что от него будут требовать после операции. Это особенно важно соблюдать при подготовке к пересадке мышц. В предоперационных планах особое место занимает забота о коже, трофика, тургур и эластичность которой имеют важное значение в будущей деятельности кисти.

Восстановлениепослеоперации

Отек кисти и пальцев одна из наиболее частых причин неблагоприятного исхода операции. В особенно плохом положении находится в этом отношении пострадавшая кисть, размозженная или контуженная. Венозный и лимфатический застой приводят к отложению фибрина на скользящих поверхностях сухожилий и суставов. Отек сопровождается болью, что в свою очередь вызывает защитный спазм мышц и увеличивает застой крови. Боль может быть следствием также и неправильного лечения или иммобилизации и вызвать нарушение трофики без каких-либо иных предшествующих причин.

Для предотвращения боли и отека после ранений или операции достаточно поднять кисть кверху и обеспечить необходимый покой. В первые 24—48 часов боль нужно снимать анальгетиками. Если же боль продолжается, нужно постараться найти причину этого (тугая повязка, гематома, инфекции и др.).

Иммобилизация создает благоприятные условия для процесса репарации и ее следует проводить на определенный срок. Кисть нужно поместить в физиологическое положение. Только при особых показаниях (шов нервов под напряжением, разгрузка некоторых сухожилий после восстановления их целости) можно с оговоркой нарушить это правило. Иммобилизацию кисти не следует проводить очень долго. Ею нужно охватить лишь необходимое минимальное число суставов и позволять остальным выполнять свободные движения.

Ранние и безболезненные движения всех непораженных травмой или операцией отделов верхней конечности являются наилучшим стимулятором кровообращения и самым успешным средством против боли и отека.