3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_кисти_и_пальцев_Бойчев_Б_,_Божков_В_Л_,_Матев_И_В_

В т о р о й этап. К проведению второго этапа приступают через месяц после первой операции. Кожные разрезы на ладони производят по

поперечную карпальную связку. Таким образом обнажается сухожилие

Результаты двухзтапной пластики глубокого сгибателя

(Собственный опыт)

поверхностного сгибателя, который используют в качестве трансплантата. Находят место шва, выполненного на первом этапе операции. Сухожилие разрезают на границе с мышечным брюшком и отсепаровывают ретроградно до места петли (место, где был наложен шов на первом этапе операции) вместе с паратеноном и мезотеноном. Мышечное брюшко пришивают к глубокому разгибателю. Затем трансплантат поворачивают дистально и слегка поддергивают по его продольной оси, для проверки прочности срастания и сократительность глубокого сгибателя.

Костно-фиброзный канал пальца вскрывают по его протяжению и переднюю стенку вырезают, сохраняя только две анулярных связки (на уровне основной и средней фаланги). Если на ладони нет рубцов, оставляют и третью связку на уровне головки пястной кости. Отрезают

трансплантата проводят под анулярными связками и выводят в дистальном конце разреза. Там трансплантат фиксируют при помощи снимае-

transversum восстанавливают 2—3 нежными небольшими швами. Кожу шьют тонкими нитками, осуществляя максимально хорошую адаптацию. Палец иммобилизуют в функциональном положении небольшой флексии в лучезапястном суставе. Ни 5-ый день разрешают легкие движения пальца. Проволочные швы снимают на 25-ый день и начинают усиленное функциональное лечение. Достигнутое результаты очень обнадеживающие (рис. 46 а, б, в г, д, е). Исход лечения все же в очень большой степени зависит от предварительного состояния (см. табл.).

Этот способ имеет следующие преимущества: нет опасности разрыва шва и значительно уменьшается вероятность блокирования движения образованием плотных сращений. Практически второй этап операции превращается в сухожильно-мышечную транспозицию. Экспериментальным путем нам удалось доказать, что трансплантат в непосредственной близости со швом сохраняет свое кровоснабжение.

Двухэтапная пластика позволяет раширить показания сухожильной пластики. Ее можно применять и при тяжелых повреждениях с дефектом тканей, при которых первичный шсв и первичная пластика противопоказаны.

Тенолиз после шва и пластика глубокого сгибателя. Это повторное оперативное вмешательство показано в тех случаях, когда активные движения остаются значительно ограниченными по истечении срока восстановительного периода — не менее трех месяцев после шва или шесть месяцев после свободной шастики. Предварительным требованием и условием является наличие полных или почти полных пассивных движений (G. Pulvertaft, J Michon et R. Vilain). Другим предварительным условием, по Ранку и Уейкфильду, является следующее : сращения не должны быть очень грубыми. По мнению этих авторов, при наличии плотных сращений лучше произвести эксцизию рубцовоизмененного участка и сделать говторную свободную пластику.

на уровне ладони. Только тогда, когда после значительного натягивания сращения в каналах не разрываются и палец не сгибается, продолжают разрез в дистальном направления. При наличии значительных Рубцовых изменений некоторые авторы (Colson, Розов) рекомендуют заворачивать сухожилие после его освобождения свободным трансплантатом паратенона.

Другие авторы (Michon et Vilain) советуют вставлять паратенон между сухожилием и подлежащими плотными тканями, не заворачивая сухожилия. Самым важным условием для достижения успеха тенолиза является усиленное функциональное лечение еще в первые дни

после операции. Некоторые авторы (Weckesser) прибавляют с этому местное и общее лечение кортизоном.

Эффект тенолиза, судя по опыту большинства авторов, не очень обнадеживающий. Кенет, однако, сообщает о положительном эффекте более чем в 50% случаев. По данным Госсе, более хорошие результаты можно ожидать после наложения шва, когда сращения более ограничены, чем после пластики.

Поражения сгибателей пальцев в области карпального канала — IV зона

В этой зоне сухожилия расположены в общем влагалищном мешке плотно друг к другу в два яруса. Непосредственно под карпальной связкой лежат поверхностные сгибатели трех ульнарных пальцев и срединный нерв, а в глубоком слое глубокие сгибатели всех пальцев и поверхностный сгибатель II пальца. Локтевой нерв расположен в отдельном канале непосредственно около гороховидной кости.

Благодаря этим анатомическим особенностям зона карпального канала находится на втором месте после критической зоны в отношении трудностей в связи с восстановлением. Поражения сухожилий всегда бывают множественными и почти всегда сопровождаются пересечением срединного, а иногда и локтевого нерва. Опасность сращения со стенкой канала и сращения сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей очень велика.

Для постановки диагноза необходимо провести те же исследования, как при повреждениях на уровне пальцев. Ввиду существующих анатомических связей между некоторыми сухожилиями (в частности сухожилиями V и IV пальцев) у основания ладони, при повреждении только некоторых из них постановка точного диагноза может оказаться трудной. Он выясняется лишь в ходе операции.

При гладких резаных ранах в области карпального канала показан первичный шов. Большинство авторов (Маьоп, Fowler) рекомендуют зашивать только глубокий сгибатель. Таким образом можно избежать опасности блокирования функции глубокого сгибания вследствие сращений с поверхностным, а также уменьшается вероятность образования плотных сращений со стенкой фиброзного канала.

Рану расширяют дополнительными разрезами при строгом соблюдении принципов проникания в хирургии кисти и пальцев (см. рис. 36). Вскрывают фиброзный канал. Концы сухожилий и нервов захватываются. Мы предпочитаем в таком месте использовать шов Пугачева (см. рис. 38), который позволяет быстро сшивать все четыре сухожилия без особой дополнительной травмы.

Неприятной ошибкой, которая приводит к очень неблагоприятным последствиям для функции руки, допускаемой врачами, не знающих хирургии сухожилий, является перекрестное сшивание отрезков срединного нерва и некоторых сухожилий. Послеоперационный уход при повреждениях в этой области такой же, как и при разрыве сухожилий в костно-фиброзном канале пальцев.

Результаты первичного шва глубокого сгибателя в области карпального канала обычно удовлетворительные. Стойкие нарушения функции обусловливаются в большей степени неполным восстановлением поврежденных нервов.

Когда вследствие тяжести повреждений, наличия сухожильного дефекта или иных причин, первичный шов не наложен, тогда показана

Рис. 47. Переплетенный шов Беннеля.

ранняя вторичная мостовидная пластика карпального канала. Даже когда нет дефекта сухожилий, вследствие ретракции мышц и дегенеративных изменений концов отрезков вторичный шов „конец в конец" ' трудно осуществить.

Можно использовать аутоили гомотрансплантат. Для восстановления всех четырех сухожилий достаточно двух трансплантатов.

Впроксимальном участке шов накладывают вне карпального канала, отступя на 1—2 см от lig. carpi volare transversum, а в дистальном участке — на уровне червеобразных мышц. Мы предпочитаем применять на этом месте переплетенный шов Беннеля (рис. 47). Результаты обычно менее удовлетворительны, чем при первичном шве.

Взастарелых случаях с повреждением сгибателей только некоторых пальцев показана ретроградная транспозиция — сшивание дистального отрезка с сохраненным сухожилием соседнего пальца в области червеобразных мышц. Проксимальные отрезки вырезают на 1—2 см выше кисти и пришивают также к соответствующему сохранившемуся су-

хожилию соседнего пальца, чтобы увеличить силу мышцы. Как палец с прерванным сухожилием, так и палец, к сухожилию которого проводят транспозицию, должны в конце вмешательства занять строго физиологическое положение. В результате обычно наступает полное восстановление сгибания.

Свежие и застарелые повреждения в области карпального канала с дефектом сухожилия можно восстановить по принципу описанной нами двуэтапной сухожильной пластики. В таком случае, на втором этапе мостовидной пластики сухожилие поверхностного сгибателя сшивают с дистальными отрезками глубокого сгибателя на уровне червеобразных мышц.

Нередко после первичного шва сухожилий в области карпального канала, особенно в случаях, когда сшиты все сухожилия, образуются сращения, блокирующие движения. В таких случаях показан тенолиа

Разрыв сухожилий сгибателей на уровне предплечья — V зона

На этом уровне типичны также множественные повреждения сухожилий и нервов. Тот факт, что повреждения локализуются вне карпального канала, делает их на этом уровне более благоприятными с точки зрения возможностей заживления сухожилий без блокады движений. В свежих случаях большинство авторов (Розов, Панева и Андреев, Posch, Siller) считают, что необходимо накладывать шов на оба разгибателя.

В застарелых случаях предпочтительнее производить вторичный шов только глубокого сгибателя, а при наличии дефекта — сухожильную пластику глубокого сгибателя с мостовидным трансплантатом по описанному выше способу. Результаты и в этой, пятой зоне, в большой степени зависят от судьбы поврежденных нервов.

Разрыв сухожилий сгибателей на уровне червеобразных мышц — III зона

На этом месте на протяжении неболее 1,5—2 см сухожилия расположены вне влагалищных каналов и покрыты паратеноном. Поэтому эту зону считают относительно благоприятной с точки зрения восстановления функций. Во многих случаях, однако, кожная рана недостаточно ориентирует об уровне повреждения, так как при сильном сгибании пальцев сухожилия могут оказаться перерезанными в костнофиброзном канале. Существуют анатомические варианты, при которых влагалищная оболочка достигает более проксимального места, чем дистальная ладонная складка. В подобных случаях повреждения сухожилий следует отнести к критической зоне (к зоне костно-фиброзного канала). Пересечения нередко бывают множественными и сочетаются с повреждениями нервов. При сравнительно гладких резаных ранах показан первичный шов. Сшивают отдельно поверхностный и глубокий сгибатели, изолируя место шва глубокого сгибателя соответствующей червеобразной мышцей.

Некоторые авторы, однако, предпочитают накладывать шов только на глубокий сгибатель (А. Пугачев, R. Clarkson, Heinzel). Можно применять как снимаемые, так и внутренние неснимаемые швы. При множественных повреждениях и в этом случае мы предпочитаем использовать шов Пугачева.

В том случае, если первичный шов не сделан, показан ранний вторичный шов только глубокого сгибателя. Нередко вследствие ретракции и дегенерации сухожилий устанавливается небольшой дефект, затрудняющий шов и требующий иммобилизации пальцев в гиперфлексии. В подобных случаях Г. Пульвертафт рекомендует использовать небольшой трансплантат из поверхностного сгибателя (рис. 48). Мы предпочитаем накладывать прямой шов с удлинением глубокого сгибателя на границе между его мышечной и сухожильной частями, перерезая только сухожилие, но не затрагивая его мышечные волокна.

Через этот небольшой разрез сухожилие поверхностного сгибателя пришивают к сухожилию глубокого сгибателя. Иногда наблюдаются, хотя и редко, только повреждения поверхностного сгибателя ладони. В таком случае флексия пальца сохраняется. Однако при внимательном исследовании устанавливают, что сначала начинает сгибаться дистальный межфаланговый сустав и затем уже проксимальный. В нормальном со-

Рис. 48. Мостовидный тран:плантат.

стоянии при непораженном поверхностном сгибателе сгибание начинается с пястно-фалангового и проксимального межфалангового суставов. Наложение шва не считают абсолютным.

Разрыв глубокого сгибателя дистальнее

места инсерции поверхностного сгибателя — I зона

Это повреждение узнают по выпадению возможности сгибания в дистальном межфаланговом суставе. В двух проксимальных суставах сгибание полное и мякоть почти достигает ладони но не может согнуться до дистальной межфаланговой складки (рис. 49). Уровень кожной раны не всегда соответствует уровню повреждения сухожилия. В зависимости от положения пальца в момент ранения сухожилие может оказаться прерванным проксимальнее или дистальнее уровня раны боковедение в таком случае зависит от находки. Рану расширяют боковыми разрезами, но не достигают проксимальнее первого межфаланго-

обнаружен в ране, гоказана реинсерция (Bunnell). Небольшая флексионная контрактура, охватывающая в таком случае Детальную фалангу, постепенно преодолевается. В связи с укорочением сухожилия

иногда наступает небольшая гиперэкстензионная контрактура и соседнего пальца. Она вызвана относительным ослаблением действия поверхностного сгибателя этого пальца. Такая контрактура также постепенно

исчезает (рис. 50 а).

При расположенном более проксимально разрыве, если в ране обнаруживаются оба отрезка показан первичный шов (снимаемый шов по

Рис. 49. Клиническая диагностика разрыва глубокого сгибателя указательного пальца.

Беннелю или Вердану). В случае, если проксимальный отрезок зайдет за ножки поверхностного сгибателя, можно попытаться вывести его в рану путем сильного сгибания кисти и прижатия мышц предплечья. Мы не рекомендуем искать проксимальный отрезок вслепую, инструментом или же путем расширения разреза (рис. 50 б).

Если невозможно вывести проксимальный отрезок сухожилия. В рану, показан тенолиз дистального межфалангового сустава при флексии 25—30° (Spaak Furlone, Littler). Некоторые авторы (Graham, Posch) предпочитают 'вместо тенодеза производить артродез дистального межфалангового сустава при сгибани 20° (рис. 50 в, г).

В застарелых случаях проксимальный отрезок, как правило, подтянут. Вследствие этого наложения шва невозможно. Показан тенодез или артродез дистального межфалангового сустава.

Г Пульвертафт считает, что избранных случаях, когда сохранение сгибания в дистальном межфаланговом суставе особенно необходимо с учетом профессии больного показана свободная пластика глубокого сгибателя мостовидным трансплантатом через костно-фиброзный канал.