3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_кисти_и_пальцев_Бойчев_Б_,_Божков_В_Л_,_Матев_И_В_

шихся островков эпителия и кожных придатков, необходимо оперировать (Д. Ранев). При длительном консервативном лечении ран такие ожоги также могут эпителизироваться, но это происходит с участием нежного эпителия, склонного к образованию трещин, изъязвлений и келоидов, приводящих к контрактурам (рис. 168, 169, 170, 171, 172).

Кожа ладонной стороны кисти толще, вследствие чего в этой области спонтанное заживление глубоких ожогов наблюдается чаще. Поэтому в этой области не применяют ранней некрэктомии. Существуют две тактики оперативного лечения: а) ранняя операция с применением свободного кожного трансплантата на гранулированную поверхность и б) выжидание спонтанного излечения, несмотря на появление контрактур, которые позднее иссекают и дефект закрывают свободным кожным трансплантатом. Некотсрые авторы (To'rd Skoog) считают, что результаты второй тактики, особенно у детей, бывают лучше. Мы придерживаемся первой тактики, хотя и убеждены в менее успешных результатах ранней операции, так как считаем, что наступающие при ней контрактуры выражены слабее. Во-вторых, после операции на раневой поверхности создаются возможности проводить раннюю мобилизацию кисти, а это предохраняет мышцы и суставы от склерозирования. Спустя непродолжительный период времени в следующий этап дополнительно иссекают рубцы и проводят кожную пластику. Немедленно после полного приращения трансплантата необходимо начать лечебную физкультуру и затем физиотерапию и бальнеолечение (рис. 173, 174, 175, 176, 177, 178, 179, 180, 181).

Последствия ожогов кисти и пальцев. Виды конграктур

При неправильном лечении свежих ожогов кисти и пальцев на месте термической травмы развивается рубцовая ткань, появляются гипертрофические рубцы и келоиды, которые могут причинить самые разнообразные деформации, обусловливающие в основном три вида контрактур: 1) сгибательные контрактуры; 2) разгибательные контрактуры; 3) комбинированные контрактуры. В зависимости от того, какая часть кисти затронута при этих видах контрактур — локтевая или лучевая, могут развиться локтевые или лучевые отклонения, которые еще больше отягощают наступившие при ожогах дефгкгы.

Клиническая характеристика. Факторы, определяющие тя-

шего термическую травму; 2) глубиной и обширностью ожога; 3) спо-

ние всех перечисленных факторов известно. Поэтому остановимся только на тех факторах, которые имеют более существенное отношение к клинической картине и показаниям хирургического лечения. В большинстве случаев ожогов кисти повреждения локализуются на коже и подкожной клетчатке, вследствие чего сначала только в этих тканях наступают процессы фиброзирования. Позднее в нею вовлекаются сосуды, нервы,.

сухожилия, мышцы, суставы и кости, где происходят склеротические процессы, приводящие к сокращению и ригидности перечисленных тканей. Если изменения выражены очень сильно, могут наступить подвывихи или вывихи суставов. Необходимо подчеркнуть, что у детей, особенно в раннем возрасте, такие деформации, включительно и отставание в развитии кисти, при одних и тех же повреждениях гораздо сильнее выражены, чем у взрослых, так как дети находятся в периоде роста (у грудных детей с увеличением веса на 1 кг кожа увеличивается на 800 сма).Поэтому нельзя выжидать, чтобы рубец, гипертрофический рубец или келоид полностью развились морфологически (что длится от 6 мес. до 3 лет), то есть чтобы они „созрели" (Iselin, Червенаков), а необходимо оперировать не позже 1—2 мес. после ожога. Вследствие анатомических особенностей тыльной и ладонной поверхности кисти при одинаковых остальных условиях тыльная поверхность страдает сильнее (Iselin, Червенаков, Холевич) (вследствие отсутствия толстого подкожного слоя и плотной фасциальной перегородки), процессы распространяются вглубь и вызывают более тяжелые деформации. На ладонной стороне кисти подкожная жировая клетчатка развита сильнее и имеется толстая фасция, которая обычно ограничивает ожоги в коже и подкожной ткани, и поэтому контрактуры бывают меньшими. Исключение составляют дети, у которых ограниченные и поверхностные ожоги ладонной стороны кисти могут вызвать тяжелые деформации вследствие перечисленных выше особенностей детского возраста.

Классификация контрактур. С г и б а т е л ь н ы е к о н т р а к т у р ы . В зависимости от глубины повреждения контрактуры делят на: 1) кожные ; 2) кожные с поражением небольшого слоя подкожной клетчатки; 3) кожные с поражением всего слоя подкожной клетчатки; 4) контрак-

туры, охватывающие все подлежащие ткани. В отношении обширности процессов эти контрактуры могут локализоваться: 1) в области пясти на тыльной стороне кисти; 2) на тыльной стороне запястья; 3) на

них могут вовлекаться и боковые поверхности описанных областей. Перечисленные изменения в связи с глубиной и обширностью процессов имеют большое значение, ввиду того что:

1. Определяют тяжесть контрактур, которые могут варьировать от очень легких, вызывающих эстетические дефекты, до очень тяжелых, приводящих к полному выпадению функции кисти.

Рис. 156 и 156. Глубокий ожог левой руки того же больного с поражением сухожилий и суставов.

Рис. 157. Покрытие раневых поверхностей свободными кожными трансплантатами и фиксация суставов спицами Киршнера.

Рис 158 и 159. Результат операции обеих рук.

Рис. 160. Видна характерная синдактилия левой кисти вследствие допущенных ошибок в технике пластической операции.

Рис. 161. Видна характерная синдактилия левой кисти вследствие допущенных ошибок в технике пластической операции.

Рис. 162 и 163. Ожог III-Б степени на тыльной поверхности руки.

Рис. 164 и 165. Правильно выполненная пластическая операция свободными кожными трансплантатами.

Рис. 166. Послеоперационные результаты.

Рис. 167. Послеоперационные результаты.

Рис. 168 и 169. Ожог левой руки III-A степени и правой — III-Б степени.

Рис. 173. Ожог ладони III-Б степени. Рис. 174. Результат после операции.

Рис. 175 и 176. Тяжелый ожог руки III и IV степени.

Рис. 177. Результат после первой операции — свободной кожной пластики. Рис. 178 и 179. Результаты после разделения пальцев.

Рис. 180. Результат через 4 года.