3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_заболеваний_и_повреждений_кисти_Усольцева_Е_В_,_Машкара

В настоящее время большинство хирургов при ограниченном сухожильном панариции и в фазе гнойной пролиферации сочетают пункцию с пролонгированным введением антибиотиков широкого спектра действия и протеолитических ферментов

Лечение сухожильного панариция в фазе гнойного тендовагинита различно в зависимости от локализации процесса; сухожильный панариций смежных II—III—IV пальцев отличается от гнойного тендовагинита I и V пальцев

При гнойном тендовагините смежных пальцев рекомендуется промывание сухожильного влагалища теплым раствором фурацилина или антибиотиков

А В Афанасьева и С С Султанова (1972) рекомендуют следующую методику оперативного лечения в сочетании с внутривенным введением олеоморфоциклина Больного укладывают на операционный стол, вводят внутривенно 50 мл 0,5% раствора тримекаина в сочетании с 125—250 тыс ЕД олеоморфоциклина для одновременного воздействия на микрофлору. Проксимальнее места инъекции накладывается на предплечье эластический бинт. При плохо выраженных венах или отеке предплечья применяют общее обезболивание Кисть фиксируют металлической шиной Изелена

Проводится сплошной разрез кожи на тыльно-боковой поверхности пальца на средней и проксимальной фаланге, второй

ции, недостаточно интенсивной антибиотикотерапии, увеличения антибиотикоустойчивой флоры, неправильной иммобилизации и совокупности причин. Частые болезненные перевязки после операции поддерживают нагноение, отек, способствуя развитию избыточных грануляций и спаянных рубцов, также плохо влияют на исход.

Гнойные тенобурситы I, V пальцев

Сухожильный панариций I пальца и лучевой тенобурсит. Су-

хожильное влагалище большого пальца непосредственно переходит в лучевую синовиальную сумку запястья (97%). Это обстоятельство обусловливает распространение инфекции с пальца на ладонь, запястье и прорыв гноя в пространство Пирогова в нижней трети предплечья (рис. 24).

Симптомы сухожильного панариция большого пальца такие же, как и при тендовагините смежных пальцев, но они более выражены и скоро распространяются на возвышение большого пальца, запястье и нижнюю треть предплечья (рис. 28).

Временное уменьшение боли и ослабление клинических симптомов наблюдается после прорыва гноя из пальцевого влагалища в лучевую синовиальную сумку и в пространство Пирогова. Хирургу необходимо учитывать это обстоятельство.

Пути распространения гноя при тендовагините I пальца разнообразны: в лучевую синовиальную сумку запястья; на предплечье в пространство Пирогова; в локтевую синовиальную сумку запястья (У-образная флегмона); в щель мышц возвышения большого пальца; в межфаланговый сустав, на тыл кисти и через кожу, с образованием свища.

Гнойный тендовагинит I пальца проходит те же фазы развития воспалительного процесса, как сухожильный панариций смежных пальцев.

Многие хирурги стремятся сейчас ограничиться антибиотикотерапией без операции. Однако подобная тактика допустима в стационарах, располагающих разработанной методикой антибиотикотерапии и обеспечивающих постоянное наблюдение квалифицированного хирурга за больным. Оперативный метод лечения гнойных тендовагинитов и тенобурситов сохраняет свое значение.

Принципы операции таковы. Наркоз или регионарное обезболивание в сочетании с антибиотиками. Разрезом по медиальному краю thenar вскрывается сухожильное влагалище и лучевая синовиальная сумка на ладони. Разрез заканчивается на поперечный палец дистальнее проксимальной ладонной борозды, не заходя в «запретную зону» (см. рис. 24). Ткани рассекаются послойно; широкими крючками отодвигаются в лучевую сторону мышцы возвышения большого пальца, после чего обнажается

оказывается для врачей более затруднительным, чем на соседних пальцах. Процент ошибок при этом вдвое больше (7—9%), чем в предыдущей группе (2—3%).

Сухожильный панариций V пальца и локтевой тенобурсит синовиальной сумки были правильно распознаны у большинства пациентов; ошибки имели место в 2—2,5%- В процессе лечения тендовагинита V пальца и тенобурсита локтевой синовиальной сумки запястья осложнения отмечены у 11% больных; следовательно, чаще, чем при заболеваниях смежных и большого пальцев. Это часто зависит от поздней обращаемости пациентов к хирургу, так как воспалительные процессы на V пальце причиняют больным меньше неудобств, чем поражение большого пальца.

В процессе лечения сухожильного панариция I пальца осложнения отмечены у 9% больных.

При сухожильном панариции I пальца часто наблюдается прорыв гноя в пространство thenar, а при сухожильном панариции мизинца и локтевом бурсите — прорыв гноя в пространство Пирогова и другие виды затеков. Гнойные тендовагиниты I и V пальцев приводят к следующим исходам, часто ограничивающим функцию кисти (табл. 9).

Т А Б Л И Ц А 9

Последствия гнойного тендовагинита I и V пальцев

шает физической работе, как неподвижность в запястно-пястном сочленении с приведенным и непротивопоставленным пальцем.

В заключение отметим, что из года в год уменьшается число больных сухожильным панарицием и все реже наблюдается осложненное течение его. Некоторые авторы, сообщают о существенном сокращении продолжительности лечения больных сухожильным панарицием при применении антибиотиков и протеолитических ферментов (с 32,5 до 20 дней — А. В. Григорян с соавт., 1974, и др.).

Для дальнейшего прогресса необходима профилактика микротравм и правильное лечение неосложненных форм панариция.

ПАНДАКТИЛИТ

Пандактилит — это гнойное воспаление пальца, при котором процесс распространяется на все ткани: кожу, подкожную клетчатку, суставы, сухожилия и кость (рис. 29, см. вклейку).

Пандактилит наблюдается значительно реже других видов панариция. Это — тяжелое заболевание, часто заканчивающееся калечащей операцией — ампутацией или экзартикуляцией пальца.

Пандактилит не является самостоятельным видом гнойной инфекции, а развивается как осложнение костного, суставного или сухожильного панариция. Причины пандактилита — это в основном ошибки в оказании помощи при микротравме (до 30%), ошибки хирурга при лечении травм и панариция (до 45%), поздняя обращаемость и недисциплинированность больных (до 20%), общие заболевания, осложнившие течение панариция (до 5%).

Пандактилит развивается и протекает двояко: при явлениях расплавления тканей и при явлениях коагуляции, как сухой некроз.

В зависимости от локализации, распространенности и течения процесса клиническая картина пандактилита варьирует, но характерные черты сохраняются: прогрессирующее расплавление, некроз тканей с потерей функции.

Слесарь Б , 40 лет, во время работы ранил большой палец правой кисти соскользнувшей стамеской Ранка на тыле, в области межфалангового сустава была ничтожной. Пострадавший сам смазал ее йодом и заклеил изоляционной лентой. На следующий день в медпункте рану промыли, смазали йодом,

10 дней после травмы больной освобожден от работы с диагнозом: «суставной панариций I пальца правой руки». Обкалывание пенициллином у основания пальца, УВЧ, повязки с фурацилином Улучшения не наступило. На шестнадцатый день рассечены мягкие ткани над межфаланговым сочленением— выделился гной. Рентгенотерапия и антибиотикотерапия. Улучшения не наступило Флегмонозный процесс распространился на дистальную и проксимальную фаланги, межфаланговый сустав и сухожильное влагалище сгибателя пальца Госпитализирован с диагнозом «пандактилит» На предложенное вычленение пальца больной не согласился

Положение было следующим. Общее состояние больного вполне удовлетворительное, боли почти не беспокоили. Температура тела 37—38е. При осмотре большой палец имеет вид разваренной сардельки; больной не может его удерживать — он отваливается к ладони (рис. 30). На тыле обширная рана в области межфалангового сустава и проксимальной фаланги, выпол-

мягчения тканей с отчетливой флюктуацией, покрытый истонченной, гиперемированной кожей Опухоль распространяется на возвышение большого пальца, ладонь и запястье, однако симптомов скопления гноя в межфасциальных пространствах не обнаруживается. При рентгенологическом исследовании

литом надо госпитализировать и принять меры к отграничению процесса, используя антибиотики, энзимы, иммобилизацию и

щего расплавления тканей нецелесообразны Они могут осложниться сепсисом и не ускоряют выздоровление

При пандактилите часто бывают необходимы повторные операции для удаления некротизировавшихся тканей — секвестротомия, тендоэктомия, вторичное закрытие раны Объем иммобилизации уменьшается по мере ограничения воспалительного процесса и кисть постепенно включается в активна ю деятельность

Последствия пандактилита таковы (в %)

Контрактура пальцев в большинстве случаев возникает из-за гибели сухожилий сгибателей и разгибателей пальца В дальнейшем подвижность пальца частично осуществляется за счет функции червеобразных и межкостных мышц и содружественной работы с соседними пальцами Анкилозы пальцев в межфаланговых сочленениях при функционально пригодном положении хотя и ограничивают, но не исключают функцию Анкилоз пальцев в пястно-фаланговых суставах препятствует дифференцированным видам захвата Особенно ограничивает захват анкилоз большого пальца в запястно пястном сочленении

В настоящее время госпитализация больных, операция под наркозом с полным удалением некротических тканей и затеков, -применение антибиотиков и энзимов, иммобилизация и последующее закрытие раны позволяют сберечь при пандактилите

функционально пригодный палец

ЛАДОННЫЙ МОЗОЛЬНЫЙ АБСЦЕСС

На острогнойную инфекцию в области пясти падает менее трети заболеваний (28,76%) При этом первичные формы инфекции проявляются в основном поверхностными видами ладонный (мозольный) абсцесс, флегмона тыльных межфасциальных пространств, фурункулы и карбункулы (табл 6)

Ладонный мозольный абсцесс, называемый в обиходе «намин», развивается чаще всего под мозолью на уровне головок пястных костей от давления рабочего инструмента

Воспалительный процесс начинается внутри омозолелои кожи между ороговевшим эпителием и собственно кожей Скапливающийся вначале серозный, затем гнойный экссудат, не