3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_заболеваний_и_повреждений_кисти_Усольцева_Е_В_,_Машкара

Рис. 86. Полный закрытый вы-

щение кисти к тылу на уровне проксимального ряда костей запя стья (боковой снимок)

Внашей практике имеются четыре наблюдения вывиха кисти

ктылу в луче-запястном суставе: два свежих и два застарелых. В обоих свежих случаях вывих не был распознан, поставлен диагноз перелома лучевой кости в типичном месте. Диагноз уточнился в одном случае при рентгенологическом обследовании, в другом — через три недели при снятии гипсовой повязки. Тогда сразу под наркозом произведено вправление и иммобилизация. После вправления свежего вывиха у обоих пострадавших функция восстановилась. У больного с застарелым вывихом оперативным путем удалось восстановить анатомические соотношения, но функция кисти спустя полгода оставалась ограниченной. У второго пациента вправление вывиха осложнилось остеоартритом, закончившимся анкилозом сустава при функциональном положении кисти.

Вправление свежих вывихов в луче-запястном суставе не представляет трудностей. Оно производится под местной анестезией в гематому. С помощью сильного, медленного и плавного вытяжения по длине и противовытяжения за плечо при согнутом локте вытяжение можно осуществить петлей с распоркой, одев ее на крюк или воспользоваться аппаратом Эдельштейна. Хирург большими пальцами сталкивает кисть с тыла, а остальными — с ладони отдавливает предплечье в проксимальном направлении. После вправления вывиха производится контрольная рентгенография, накладывается тыльная гипсовая лонгета от головок пястных костей до локтя, укрепляемая мягким бинтом; рука укладывается на косынку. На следующий день, проверив состояние кровоснабжения и иннервации кисти, назначают занятия лечебной гимнастикой и физиотерапевтические процедуры. Л. Белер (1954) совершенно правильно утверждал, что чем настойчивее проводятся активные движения во всех свободных суставах в период иммобилизации, тем ско-

Рис. 87. Полный закрытый вывих к ладони головки локтевой кости в дисталыюм лучелоктевом суставе.

рее и совершеннее восстанавливается полная работоспособность кисти после снятия гипсовой шины. Лечение продолжается 3— 4 недели, а при застарелых вывихах — 6—8 недель.

Вывихи в дистальном луче-локтевом сочленении. Нижние концы костей предплечья (локтевой и лучевой) соединены между собой посредством дистального луче-локтевого сочленения, цилиндрического по форме, с вертикальной осью вращения. Вместе с таким же проксимальным луче-локтевым суставом (входящим в состав локтевого сочленения) он образует единый комбинированный сустав, обеспечивающий вращение предплечья вместе с кистью: пронацию и супинацию.

Дистальные концы костей укреплены друг около друга внутрисуставной, треугольной волокнисто-хрящевой пластинкой, дополняющей впадину луче-запястного сустава. Суставная капсула дистального луче-локтевого сочленения отличается своей обширностью.

Вывихи в дистальном луче-локтевом сочленении наблюдаются редко. Вывиху к тылу, реже — к ладони, подвергается головка локтевой кости. Чаще встречаются подвывихи головки локтевой кости при переломах луча в типичном месте с отрывом шиловидного отростка и при диафизарных переломах костей предплечья.

Распознавание этих вывихов не трудно, если больной обращается к врачу вскоре после травмы, когда положение руки вынужденное: кисть фиксирована в положении пронации — при тыльном вывихе и в положении супинации — при ладонном вывихе. На месте головки локтевой кости заметна впадина (при вывихе к ладони) или выступ (при вывихе к тылу). Ладонные вывихи встречаются чаще тыльных. Наблюдается и свойственный всем вывихам признак — пружинящая неподвижность в сочленении при попытках ротации предплечья (рис. 87).

Необходима рентгенография обеих кистей и дистальной трети предплечья. Рентгенологическое исследование выявляет диастаз между сочленяющимися поверхностями, иногда и отрыв костного фрагмента от тыльного или ладонного края лучевой кости.

Лечение вывихов головки локтевой кости в дистальном луче-

(2% новокаина 5—10 мл) и в периартикулярные ткани. Выждав 5—10 мин, приступают к вправлению. Наладив противотягу за плечо и тягу за пальцы, при ладонном вывихе хирург боль-

ные пальцы, производит медленную пронацию. При тыльном вывихе производятся те же приемы вправления, но смещенная головка проталкивается к ладони при одновременной супинации кисти. Вправление осуществляется легко иногда и в более поздние сроки. Общеизвестно, что значительно труднее удержать вправленную головку в нормальном положении.

В литературе имеется ряд сообщений о разнообразных способах оперативного вмешательства как после неудавшегося вправления, так и по поводу привычного вывиха головки локтевой кости в дистальном луче-локтевом сочленении.

Наиболее простая операция для удержания в правильном положении смещающейся головки локтевой кости была предложена Ю. Ю. Джанелидзе (1937).

Невправленные вывих и подвывих могут давать стойкие боли и слабость захвата.

Кости запястья сочленяются друг с другом плоскими, тугоподвижными межзапястными суставами. Суставы с тыла и с ладони подкреплены мощной системой коротких и прочных связок и вывихи запястья наблюдаются редко. Могут быть различные варианты вывиха костей запястья, вовлекающие одну или все кости. Более часты вывихи полулунной кости, затем — ладьевидной и реже — гороховидной. Как большая редкость описан случай тыльного вывиха трапециевидной кости.

Вывих полулунной кости обычно происходит в ладонную сторону. Степень смещения и трудности вправления находятся в зависимости от поворота полулунной кости (рис. 88) и разрыва связок.

Распознавание вывиха полулунной кости довольно трудно. По нашим данным, до рентгенологического обследования почти в половине случаев был поставлен неправильный диагноз: растяжение связок, перелом луча, перелом ладьевидной кости и др. При внимательном осмотре и ощупывании запястья можно заметить выступ на ладонной стороне в центре запястья и западение на тыльной, боли при ощупывании этой области и при выпрямлении пальцев. Пальцы полусогнуты и почти непод-

ного связочного аппарата

вижны; часто имеет место парез срединного нерва вследствие ушиба Луче-запястный сустав припухший с ладони, движения ограничены и болезненны.

Решающее значение для распознавания и выбора правильных приемов вправления имеет рентгеновский снимок в двух проекциях, из которых особенно важен снимок в строго боковом положении. При этом обнаруживается расположение кости впереди запястья с суставной поверхностью, обращенной к кости трапеции. Существенным признаком является изменение обычной четырехугольной формы полулунной кости (тыльная рентгенограмма) на треугольную.

Согласно единодушному мнению хирургов, вывих полулунной кости должен быть немедленно вправлен. В противном случае развивается дегенеративно-дистрофический процесс с некрозом кости.

Методика вправления пунктуально разработана Белером Рентгеновские снимки подвешиваются так, чтобы они были хорошо видны оператору во все

садится на стул и медленно, сильно и плавно тянет за пальцы в течение десяти минут По истечении этого времени смещенная полулунная кость обычно перестает прощупываться и утолщенное запястье вновь принимает нормальную форму. По прекращении вытяжения пострадавший может свободно согнуть кисть. Произведенные передне-задний и боковой рентгеновские снимки показывают правильное положение костей

Белер подчеркивает значение медленного, продолжительного вытяжения и удобной позы для ассистента.

Анализируя причины неудавшегося вправления, мы почти в каждом из них могли отметить излишнюю поспешность действий хирурга. Если вывих полулунной кости не удается вправить, то не следует откладывать с операцией открытого вправления. При этом рекомендуется предварительное скелетное вытяжение, использование компрессионно-дистракционного аппарата, что обеспечивает атравматичность и успех вправления. Такого мнения придерживаются большинство современных хирургов.

Рис 89. Застарелый окололунный вывих запястья

а — смещение кисти к тылу, полусогнутое положение пальцев, вдавление в области луче запястного сочле нения, б — схема с рентгенограммы, видна наслаивающаяся на кости предплечья тень полулунной кости (Участвующие в вывихе кости заштрихованы)

После вправления накладывается тыльная гипсовая лонгета, как при переломе лучевой кости, на 3—4 недели. Затем вновь делается контрольная рентгенография. Дальнейшее лечение проводится, как при переломе луча. Средняя продолжительность лечения — 4—6 недель.

Из осложнений вывиха полулунной кости наиболее часты случаи сдавления срединного нерва, проявляющиеся как синдром запястного канала. При застарелых вывихах полулунной кости большинство авторов рекомендуют удаление кости и артродез запястья.

Нередко полулунная кость сохраняет нормальное положение по отношению к лучу, в то время как остальные кости запястья смещаются косо и к тылу. Это так называемый окололунный вывих костей запястья. Характерный признак данного вывиха — ступенчатая деформация, провал на тыле в области луче-за- пястного сочленения (рис. 89). В свежих случаях вправление легко осуществляется при вытяжении и надавливании на соответствующую область запястья.

Показанием к оперативному вправлению вывиха является неудавшееся бескровное сопоставление.

Очень редко наблюдается чрезладьевидный вывих полулунной кости, при котором проксимальная половина ладьевидной кости сохраняет нормальное соотношение с полулунной, а остальные кости запястья смещаются по отношению к ним косо кзади.

Вправление осуществляется по той же методике, но представляет еще большие трудности удержание правильных соотношений.

Вывих ладьевидной кости. Вывихи и подвывихи ладьевидной кости без перелома наблюдаются редко. Вывихи ладьевидной кости происходят в тыльно-лучевую сторону. Распознавание без рентгенологического обследования затруднено, так

как отмечающиеся симптомы (припухлость, сглаженность контуров запястья, ограничение подвижности) наблюдаются при всех видах повреждений. Только в первые часы после повреждения можно прощупать болезненный выступ в области анатомической табакерки и заметить отведение кисти и большого пальца в лучевую сторону.

Вывихи ладьевидной кости рекомендуется вправлять под наркозом или внутрикостным обезболиванием. Пользуясь тягой за пальцы и противотягой за локоть, хирург, поставив ногу на табурет, коленом создает упор в запястье. Помощник, тянущий за пальцы, придает кисти крайнее локтевое приведение и ладонное сгибание. Достигнув достаточного растяжения, хирург надавливает на выступающую кость и подталкивает ее к ладони. Получив ощущение удавшегося вправления, хирург постепенно переводит кисть в положение небольшого локтевого приведения и ладонного сгибания и фиксирует руку гипсовой лонгетой от головок пястных костей до локтя.

Сейчас с помощью дистракционных аппаратов вправление осуществляется легче и атравматичнее.

Повязка при вывихе, не осложненном переломом, накладывается на три—четыре недели. Лечебная гимнастика назначается, как только хирург убедится в правильности соотношений костей, проверит состояние кровоснабжения и иннервации кисти, а также — удобство гипсовой повязки. После снятия гипсовой повязки уроки лечебной гимнастики продолжаются, назначается физиотерапия в зависимости от течения. Трудоспособность восстанавливается через 5—6 недель. Если вывих ладьевидной кости вправить не удается, то нужно попытаться это сделать оперативным путем. При застарелых вывихах рекомендуются костно-пластические вмешательства

Вывихи гороховидной кости. В нашей практике дважды встретились вывихи гороховидной кости: у юноши-спортсмена вывих произошел во время борьбы и у молодой женщины — при падении на руку. В первом случае гороховидная кость была смещена в лучевую сторону; повернувшись на 90°, косточка встала ребром и сочленяющаяся поверхность ее оказалась обращенной к большому пальцу. Вывих очень легко вправился.

Во втором случае гороховидная кость была смещена проксимально и в локтевую сторону. Вывих распознан через две недели при рентгенологическом обследовании. Несмотря на прошедший срок, хирургу удалось вправить вывих.

Изолированные закрытые вывихи других костей запястья и вывихи в межзапястном сочленении мы не наблюдали и в литературе они почти не отражены.

Вывихи в запястно-пястных сочленениях Запястно-пястные сочленения образованы дистальными суставными поверхностями костей дистального ряда запястья (трапеция, трапецие-

видная, головчатая и крючковидная кости) и проксимальными концами пястных костей. Неправильной формы сочленяющиеся поверхности (исключая I запястно-пястный сустав) образуют плоские, малоподвижные суставы, укрепленные мощными запя- стно-пястными связками.

Закрытые вывихи в запястно-пястных суставах (за исклю-

травмы, когда заметна характерная ступенчатая деформация. Однако ошибочные диагнозы более часты, чем правильные. Вправление вывиха в запястно-пястном сочленении легко сразу после травмы, а при несвоевременном обращении пациентов приходится вправлять вывих оперативным путем. В нашем случае, спустя 14 ч после травмы, под наркозом вывих легко вправлен с помощью тяги, противотяги и проталкивания кисти в сторону ладони. После вправления вывиха расстройства со стороны нерва прошли.

При рецидивирующих вывихах рекомендуется оперативное вправление с фиксацией сочленяющихся поверхностей спицей Киршнера.

Вывихи большого пальца. Более короткая и широкая, чем остальные, I пястная кость образует с запястьем очень подвижный запястно-пястный сустав. Вывихи в запястно-пястном суставе большого пальца, не осложненные переломом, встречаются редко. Смещение обычно происходит в тыльно-латеральном направлении и реже — в ладонно-медиальном. Следует различать неполные и полные вывихи. При неполных вывихах сочленяющиеся поверхности I пястной кости и кости трапеции частично соприкасаются и капсула может остаться целой. При полны* вывихах пястная кость как бы «наседает» на трапецию, капсула повреждается и сочленяющиеся поверхности не соприкасаются. Вывих в запястно-пястном сочленении распознается по деформации, боли и затруднению функции большого пальца. Рентгенологическое обследование необходимо для исключения перелома I пястной кости.

Вывихи в I запястно-пястном суставе вправляются легко, но трудно удерживаются правильные соотношения. Поэтому необходимо фиксировать большой палец и запястье в течение трех недель (не менее), иногда в сочетании с вытяжением за палец. При недостаточном сопоставлении или неэффективной фиксации остается подвывих I пястной кости, обусловливающий «симптом клавиши»; в дальнейшем развивается деформирующий артроз.

При застарелых вывихах, осложненных болями и функциональными расстройствами, рекомендуется артродез сочленения.

Вывихи большого пальца в пястно-фаланговом сочленении.

Головка I пястной кости имеет боковые выступы и сходство с блоком. В суставной капсуле пястно-фалангового сочленения большого пальца с ладонной стороны заключены две сесамовидные косточки: медиальная и латеральная.

В углублении между ними проходит сухожилие длинного сгибателя I пальца, окруженное синовиальным влагалищем.

Вывихи I пальца, по данным большинства авторов, занимают второе место среди вывихов кисти. Среди них различаются вывихи: вперед — к ладони, назад — к тылу и вбок. Вывихи к ладони и вбок встречаются редко; чаще наблюдаются вывихи к тылу.

Л. Фарабеф (1876), тщательно изучив эти повреждения, сформулировал основное положение: «при вывихе I пальца назад положение фаланги — ничто, а сесамовидных костей — все». Он рекомендовал различать: неполные, полные и сложные вывихи (рис. 90, 91, 92).

При неполном простом вывихе сесамовидные кости смещаются до уровня дистального конца пястной кости. При полном простом вывихе они оказываются уже на тыльной поверхности головки пястной кости, впереди вывихнувшейся проксимальной фаланги пальца. При сложном вывихе сесамовидные кости останавливаются на тыльной поверхности головки пястной кости,

бателя большого пальца и коллатеральной связкой (рис. 92, б).

По нашим данным, простые неполные вывихи наблюдались в 29%; простые полные — в 33,4%; сложные — в 18,6% и в 19% историй болезней эти данные отсутствуют.

Вывихи распознаются на основании анамнеза, характерной деформации и положения пальца, боли и пружинящей неподвижности в пястно-фаланговом сочленении. Рентгенологическое обследование подтверждает и уточняет диагноз.

Вправление простого неполного вывиха производится после обезболивания следующим приемом. Обхватив двумя пальцами проксимальную фалангу, хирург приподнимает и отталкивает ее основание к ладони, затем сгибает палец в обоих суставах.

При простом полном вывихе (см. рис. 91) всегда происходит повреждение связок. При полном вывихе положение пальца особенно характерно.

Вправление производится под местной анестезией 2% раствором новокаина в сустав и периартикулярные ткани или регионарной анестезией, или же — под наркозом. При вправлении обязательно соблюдений последовательности приемов, предложенных Фарабефом: 1) привести большой палец к ладони; 2) захватив фалангу пальцами, фиксировать пястную кость, Усилить переразгибание пальца и поднять фалангу; 3) зацепив сесамовидные кости, проталкивать их вперед; 4) получив ощу-

Рис 90 Неполный вывих большого пальца в пястно-фаланго- вом суставе

а —схема положения сочленяющихся поверхностей и сесамовидных костей, б — деформация пальца

Рис. 91 Полный вывих большого пальца в пястно-фалан- говом суставе

а — счеча положения сочленяющихся поверхностей и сесамовидных костей, б—деформация пальца

Рис 92 Полный сложный вывих большого пальца в пястнофалантовом суставе

а — схема положения сочленяющихся поверхностей и сесамовидных костей, б — ущемление головкн пястной кости, в — деформация пальца

шение «свободы», иногда — щелкающий звук, согнуть палец. После вправления необходима контрольная рентгенография, накладывается фиксирующая повязка в функциональном положении на 2—3 недели. Движения начинаются, как только стихнет боль, и постепенно усложняются до полного восстановления функции. Одновременно применяются физические факторы, способствующие рассасыванию кровоизлияния.

Сложному вывиху большого пальца в пястно-фаланговом суставе предшествует простои полный вывих. Только при продолжающемся насилии с поворотом пальца по оси происходит дальнейший разрыв капсулы, связок и сесамовидные кости

Распознавание сложного вывиха большого пальца в пястнофаланговом суставе более трудно, чем простого полного вывиха.

Нужно помнить о следующих признаках: 1) головка пястной кости лежит поверхностно и легко прощупывается с ладони; 2) большой палец выпрямлен, расположен почти параллельно пястной кости; 3) проксимальная фаланга сдвинута к указательному пальцу и фиксирована; 4) большой палец укорочен. При рентгенологическом исследовании головка пястной кости наслаивается на тень эпифиза проксимальной фаланги (см. рис. 92).

Вправление сложного вывиха большого пальца производится под местным обезболиванием; в более поздние сроки, при развившемся отеке — под наркозом. Принцип вправления сложного вывиха тот же. Особенно важен первый акт — приподнимание проксимальной фаланги от головки пястной кости на 6—7 мм с одновременным разгибанием и продвижением пальца в проксимальном направлении. Когда этот прием удался, вправление завершается медленным, скребущим продвижением почти перпендикулярно стоящей фаланги по головке пястной кости и последующим сгибанием пальца. Сложные вывихи сопровождаются значительным повреждением сумочно-связочного аппарата, сухожильно-мышечных и сосудисто-нервных приборов большого пальца, поэтому после вправления и контрольной рентгенограммы накладывается иммобилизация на 2—3 недели. В течение первой недели занятия лечебной гимнастикой производятся в повязке, в дальнейшем в движения постепенно включается и большой палец. Назначаются болеутоляющие и способствующие рассасыванию кровоизлияния физические факторы.

Рассматривая наш материал о вывихах большого пальца в пястно-фаланговом суставе, отметим, что правильный диагноз был поставлен у 77% пострадавших; ошибочный — в 23%.