3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_заболеваний_и_повреждений_кисти_Усольцева_Е_В_,_Машкара

хронического деформирующего остеоартрита сочленений пальцев и кисти.

Наибольшее число составляют больные со старческим остеоартритом.

По мере изучения проблемы старения организма выявилось, что инволютивные изменения в суставах в основном зависят от старения хряща; с гибелью хряща поражается

исубхондральная костная ткань и другие соединительнотканные элементы сустава. Старение — это не только возрастной, но и сугубо индивидуальный процесс, зависящий от состояния всех систем организма

иобмена веществ: оптимальный

ничение функции пальцев и деформация. У 90% больных процесс локализуется в дистальных межфаланговых суставах. Процесс в суставах начинается исподволь, постепенно прогрессирует, поражая суставной хрящ Боли возникают при осложнении процесса старения воспалением слизистых сумок, образованием остеофитов и экзостозов и давлением их на нервные окончания. Постепенно развивается картина хронического деформирующего остеоартроза с характерными рентгенологическими признаками. В начальной стадии — субхондральный склероз суставных поверхностей эпифизов фаланг при общем остеопорозе остальных отделов. Сужение суставной щели без костного анкилоза. Изменяется структура костной ткани: развиваются кистовидные просветления и асептический некроз. В резко выраженных случаях появляются разрастания новообразованной ткани — узлы Гебердена в дистальных, узлы Бушара— в проксимальных межфаланговых суставах (рис. 49).

Больные со старческим остеоартритом в большинстве случаев обращаются уже в фазе развившегося процесса и не представляют затруднений для диагностики.

Старческий деформирующий артроз возникает эндогенно в процессе старения организма, особенно проявляющегося в старении хряща. Старческие артрозы симметричны, распространяются на различные суставы, сопровождаются расслаблением, атрофией мышц, не дают выпота и резкой деформации

Рис. 50. Схема развития деформирующего артроза

а — н о р м а л ь н ы й с у с т а в , б, в, г — д е ф о р м и р у ю щ и й а р т р о з I — I I — I I I с т а д и и

(за исключением дистальных межфаланговых сочленений) и не причиняют острых страданий.

Деформирующий хронический остеоартроз возникает от экзогенных причин: травма, перегрузка, нарушение статики; развивается сравнительно быстро, вызывает резкие деформации; поражая синовиальную оболочку, дает выраженные болевой синдром и выпот.

Как старческий остеохондроз, так и хронический деформирующий остеоартроз имеют неблагоприятный прогноз; процесс обратно не развивается, но больные ищут помощи и нуждаются в лечении. При стойких болях, ограничении функции, мешающих самообслуживанию, иногда и по косметическим соображениям, в комплекс лечебных мероприятий нужно включать и хирургические вмешательства при старческих деформирующих артрозах. Мы производили при этом заболевании следующие операции: вылущивание слизистых сумок и сесамовидных костей, удаление экзостозов, «рисовых тел», лигаментотомии при стенозирующих лигаментитах и др.

В течении хронического деформирующего остеоартроза можно выделить три стадии (по классификации Н. С. Косинской, 1961), отражающие нарастание дегенерации суставных хрящей, компенсаторных явлений и нарушения функции сустава (рис. 50 и51).

Первая стадия — незначительное ограничение некоторых движений, небольшие костные краевые разрастания вокруг суставной впадины. Вторая — боли, ограничение движений, хруст при движениях, атрофия мышц; рентгенологически — снижение высоты суставной щели, костные краевые разрастания, окружающие суставную впадину. Третья стадия — ограничение движений, деформация сочленений, атрофия конечности Рентгенологически— нарастающее разрушение суставных хрящей, подвывихи, обширные костнокраевые разрастания.

Часто наблюдается дегенеративное поражение запястнопястного сочленения, так называемый ризартроз большого

строфического поражения

пальца Он проявляется болями, усиливающимися при движениях, и нарушением противопоставления I пальца При осмотре обнаруживаются утолщение наружного края кисти, часто со ступенеобразной деформацией у основания I пястной кости (рис 52), наличие подвывиха в запястно пястном суставе большого пальца, атрофия мышц thenar При рентгенографии в III стадии заболевания, кроме подвывиха, обнаруживаются сужение суставной щели, узурирование костей, остеофиты на os trapezium и основании I пястной кости

В начальных стадиях заболевания комплексное консервативное лечение дает успех При далеко зашедшем процессе, сопровождающемся сильными болями и нарушением функции большого пальца, показано оперативное лечение Производятся паллиативные вмешательства или артродез, замещение сустава эндопротезом, удаление кости трапеции

Дегенеративно-дистрофические поражения суставов кисти с кистовидной перестройкой сочленяющихся поверхностей наблюдаются чаще в луче запястном суставе и запястье Причиной кистовидной перестройки костей, образующих луче-запяст- ный сустав и запястье, является суммированная микротравма, связанная с профессией, реже — единичная грубая травма При этой форме дегенеративно-дистрофического поражения суставов

наблюдаются две стадии первая — изолированные кистевидные образования

I пястной кости (схема с рентгенограммы)

ния сводятся к жалобам на «усталость», «тяжесть», «уменьшение ловкости» рук, иногда острые, мимолетные, покалывающие боли Все признаки расплывчаты, не локализованы, но постепенно эти ощущения приобретают постоянный характер Больные вынуждены встряхивать кисть, растирать руки В зависимости от специальности, т е от степени профессиональной неполноценности, пациенты (примерно в 20%) обращаются к врачу в этой фазе. Большинство приходят только во второй стадии — при прорыве кистовидных образовании в сустав Клинически это проявляется острой болью в суставе, симптомами воспаления припухлостью периартикулярных тканей, покраснением, болезненностью, ограничением функции, иногда выпотом в суставе, общим недомоганием

Решающая роль в распознавании дегенеративно дистрофического поражения сочленений кисти принадлежит рентгенологическому обследованию

При благоприятных условиях болезненный процесс может надолго задержаться на первой фазе, но при продолжающейся перегрузке сустава у больных, ослабленных общими недугами, развивается вторая стадия, заканчивающаяся тяжелым деформирующим остеоартрозом запястья с функциональной неполноценностью кисти

Лечение больных дегенеративно-дистрофическим поражением суставов с кистовидной перестройкой сочленяющихся

костей весьма трудно; излечения в нашей практике не наблюдалось. Успокоения боли и стабилизации процесса удалось достичь у половины пациентов. У остальных отмечено нестойкое улучшение или эффекта вовсе не было.

При лечении деформирующего артроза с кистовидной перестройкой сочленяющихся костей необходимы иммобилизация пораженного сочленения и оперативные вмешательства по поводу осложнений. Иммобилизация снимает боль, способствует стабилизации процесса.

Деформирующий артроз с асептическим некрозом в сочленениях кисти среди пациентов, направленных в центр хирургии кисти, наблюдался в фалангах у 17 больных, в костях запястья— у 22 (из них с поражением ладьевидной — 2, полулун- ной—20).

Оба больных с асептическим некрозом ладьевидной кости — рабочие физического труда — указывали, что заболеванию предшествовала травма. У одного больного от начала заболевания до установления диагноза при рентгенологическом обследовании прошло почти три года, а у второго — менее года.

Больные обращаются к врачу, когда ограничение подвижности кисти становится помехой в работе.

Как по литературным данным, так и по нашему материалу

без связи с каким-либо явным этиологическим моментом, протекало медленно, с постепенным нарастанием боли, припухлости, деформации и ограничением функции кисти. У четырех пациентов процесс развился и протекал значительно быстрее, как бы остро, с теми же симптомами. Все больные до обращения к специалистам продолжительно лечились с диагнозом: «растяжение», «тендовагинит», «артрит», «стенозирующий лигаментит», «туберкулезный артрит» и др. Шесть человек оперировано. От начала заболевания до установления диагноза в среднем проходит более полугода.

При асептическом некрозе полулунной кости в начале заболевания рентгенологически обнаруживается усиление интенсивности изображения этой кости, затем появляется ее компрессия, сопровождающаяся дальнейшим усилением интенсивности изображения, а потом и фрагментация. Реже некротизированная кость распадается на отдельные фрагменты до появления компрессии (рис. 54).

Л е ч е н и е а с е п т и ч е с к о г о н е к р о з а п о л у л у н н о й и л а д ь е в и д н о й костей . В основе консервативного и оперативного метода лечения асептического некроза полулунной и ладьевидной костей запястья лежит необходимость разгрузки руки от напряжения и травм.

Консервативная терапия асептического некроза полулунной кости начинается с временного освобождения от работы, иммо-

билизации кисти от головок пястных костей до верхней трети предплечья тыльной гипсовой лонгетой, закрепляемой гипсовым бинтом. В зависимости от интенсивности боли, клинической и рентгенологической картины стадии заболевания иммобилизация продолжается от трех недель до полугода. Иммобилизация сочетается с занятиями лечебной гимнастикой, массажем шеи, надплечья, руки, а также физиотерапевтическими и медикаментозными методами лечения в зависимости от сопутствующих заболеваний. После снятия гипсовой повязки необходимо продолжать иммобилизацию запястья, переходя на облегченные повязки. Даже после стабилизации процесса в кости рекомендуется бинтование или бандаж на запястье. По окончании лечения необходима диспансеризация больных в течение многих лет, чтобы иметь возможность своевременно рекомендовать им отдых, а при развитии деформирующего артроза — смену профессии, операцию. Соблюдение указанных мероприятий способствует стабилизации процесса с минимальным ограничением функции кисти и позволяет больным сохранять трудоспособность на многие годы.

Разнообразие предлагаемых для лечения этого заболевания оперативных вмешательств свидетельствует об отсутствии надежных методов. Они варьируют от простого удаления пораженной кости до сложных остеопластических операций — замещения дефекта аутотрансплантатом или путем аллопластики. Однако наибольшее число хирургов рекомендуют артродез луче-запястного сустава, дающий больший процент хороших исходов. При наличии деформирующего артроза с постоянными болями в руке операция артродеза луче-запястного сустава является методом выбора. Дегенеративно-дистрофические поражения фаланг с асептическим некрозом наблюдались у 17 больных пожилого возраста как осложнение деформирующего артроза дистальных межфаланговых сочленений. Результаты лечения дистрофических артрозо-артритов анализированы у 528 больных, лечившихся в центре хирургии кисти (Е. В. Усольцева, 1965, 1973). По возрасту и профессии преобладали рабочие и пенсионеры от 40 до 70 лет. Половина больных обратились по поводу старческого деформирующего остеоартроза (49,4%) а вторую половину составили пациенты с хроническим деформирующим остеоартрозом (первая фаза заболевания — 11,5%); дегенеративно-дистрофические поражения с кистовидной перестройкой —16,7%; дегенеративно-дистрофические поражения с асептическим некрозом — 7,6%; сочетанные пораже- ния—14,8%.

Раньше других ищут врачебной помощи пациенты при болезненных процессах, локализующихся в сочленениях запястья и в запястно-пястном сочленении I пальца. Позднее обращаются больные с поражением дистальных межфаланговых суставов, составившие более половины наших наблюдений.

Патогенетических средств, излечивающих деформирующие артрозы, нет, поэтому лечебные мероприятия направлены на 1) снятие и успокоение боли, 2) стабилизацию болезни, 3) сохранение функции кисти Эти задачи решаются комплексными мероприятиями

Мы использовали все доступные средства и методы, отдавая предпочтение различного вида новокаиновой блокаде, иммобилизации конечности и медикаментозной терапии (табл. 11)

Т А Б Л И Ц А 11

Методы лечения больных при дистрофических (неинфекционных)

Ведущим методом мы обозначили применявшийся более продолжительное время или оказавший существенное влияние на течение и исход заболевания

Болеуспокаивающий и тормозящий развитие процесса эффект наблюдался при параартикулярных и паравертебральных, иногда и шеино грудных блокадах раствором новокаина (0,25—0,5—1,0%) или тримекаина Иногда добавляли анальгин, лидазу, производные пирозолона, сочетали с временной мягкой иммобилизацией сустава бандажной повязкой

Блокады с гидрокортизоном мы производим редко и только в периартикулярные ткани Если после 2—3 инъекций результата не отмечается, то введение прекращается Наш опыт пока-

дают обострениями процесса, как и пациенты, лечившиеся без гормональных средств, но достичь улучшения у них уже значительно труднее Тепловые процедуры как самостоятельный метод лечения при артрозах не только не эффективны, но иногда даже усиливают боль

Хирургические вмешательства состояли из \даления болезненных разрастаний периартикутярных тканей у 20 больных и удаления костно-хрящевых образований у 12, у 8 больных операции имели сочетанный характер После операций всегда наблюдалось уменьшение боли, улучшение функции, частичное устранение деформации, что вполне удовлетворяло пациентов

У 335 больных (из 528), т е в 63,5%, после лечения получен положительный эффект, хотя не достигнуто выздоровление

Дегенеративно-дистрофические поражения сочленений кисти и пальцев, по мере нарастающей дифференциации трудовых процессов и по мере удлинения жизни людей, наблюдаются все чаще Лечение их трудно и недостаточно эффективно Необходимо дальнейшее углубленное изучение мер профилактики и методов лечения

ЗАБОЛЕВАНИЯ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫХ ПРИБОРОВ СУХОЖИЛИЙ КИСТИ

Значительное число пациентов обращаются к хирургам поликлиник по поводу заболевании соединительнотканных образований кисти Характер их представлен в табл 12

Известно, что целостность организма, кроме неиро гуморальных связей, обеспечивается и соединительной тканью, которая в виде связок, оболочек, фасций и других структур мягкого скелета соединяет все органы в единую массу тела В кисти особенно богато представлены многообразные элемен-

ты — производные соединительной ткани. Генетическое единство многочисленных и разнообразных «волокнистых снарядов» кисти впервые было отмечено еще Н. И. Пироговым (1843), детально описавшим эти соединительнотканные структуры и впервые систематизировавшим их на основании различия выполняемой ими функции,

Н. И. Пирогов различал «снаряды, вспомогательные действию сухожилий руки» в виде связок, каналов, колец, ремней, влагалищ для сухожилий мышц; «снаряды блоков и перекладин», представленных волокнистыми кольцами, цилиндрами, перекладинами, через которые перегибаются сухожилия мышц: наконец,— «вспомогательные снаряды, назначенные для умащения», т. е. систему синовиальных сумок и влагалищ, обеспечивающих свободное скольжение сухожилий при сокращении мышц. Авторы, изучавшие соединительнотканные образования кисти в последующие годы, почти не добавляя нового, детализируют описание отдельных приборов.

Клинические наблюдения показывают, что патологический процесс в соединительнотканной системе пальцев и кисти редко ограничивается каким-либо одним анатомическим образованием, а постепенно распространяется на весь вспомогательный аппарат. Соединительная ткань вовлекается в процесс при ряде заболеваний, особенно в пожилом и старческом возрасте, когда уменьшается приспособляемость организма к изменениям внешней среды и нагрузкам. Поэтому большой интерес представляет фон, т. е. общее состояние здоровья пациента, на котором развиваются склеропатические заболевания соединительнотканных вспомогательных приборов кисти (в % ) :

Таким образом, заболевания вспомогательных приборов пальцев и кисти возникают обычно на фоне общих недугов и их последствий у пожилых людей (средний возраст больных— 47 лет); их трудовой стаж в среднем превышает 20 лет. Вследствие этого, обследуя больного с поражениями соединительнотканных приборов кисти, хирург должен расширить границы опроса и осмотра, широко использовать консультацию специалистов и лабораторные анализы для того, чтобы лечить не бо-

лезнь, а больного. Это необходимо, чтобы составить правильный план лечения, предусмотреть прогноз, чтобы уберечь пациента от процедур, отягощающих его общее состояние, отклонить оперативные вмешательства, не способствующие выздоровлению. В качестве примера приведем одну из допущенных нами ошибок.

Художник С, 62 лет, оперирован нами в стационаре по поводу контрактуры Дюпюитрена правой кисти III степени. По заключению терапевта и данным клинических анализов противопоказаний к операции не было. Операцию— апоневрэктомию — под проводниковой анестезией больной перенес хорошо, а ночью у него развились явления острой дизурии. При детальном обследовании специалистами диагностирован рак предстательной железы с метастазами. При своевременном распознавании раковой болезни было бы целесообразно воздержаться от апоневрэктомии.

Болезнь Дюпюитрена. Болезнь или контрактура Дюпюитрена (1832), вызванная ретракцией ладонного апоневроза, известная хирургам давно, наблюдается часто, преимущественно у мужчин в возрасте 40—60 лет. Она продолжает всесторонне изучаться, но этиология и патогенез заболевания остаются «тайной» и по сей день (Gosset — цит. по Р. Л. Гинзбургу, 1969).

Вразличных вариантах продолжают разрабатываться: травматическая, неврогенная, эндокринная, наследственная и другие теории происхождения контрактуры Дюпюитрена.

Водном отношении авторы пришли к общему мнению: контрактура Дюпюитрена — не изолированное поражение ладонного апоневроза, а заболевание системы соединительной ткани, патологические процессы которой пристально изучаются в последние годы.

Ладонный апоневроз или ладонная фасция — это плотная треугольная пластинка, основанием обращенная к головкам II— V пястных костей, а верхушкой переходящая в узкое сухожилие длинной ладонной мышцы (рис. 55). При отсутствии этой мышцы вершина апоневроза сливается с retinaculum flexorum (удерживатель сгибателей). Место их соединения обычно покрыто тонким слоем жировой ткани.

Строение ладонного апоневроза неоднородно; в нем заметны две системы волокон. Волокна продольного направления концентрируются над сухожилиями сгибателей II—V пальцев, образуя предсухожильные ленты. У основания соответствующего пальца дистальная часть каждой предсухожильной ленты переходит на ладонную и боковые поверхности пальца, срастаясь с кожей и стенкой костно-фиброзного канала пальца.

Система поперечных пучков (fasciculi transversi) составляет глубокий слой апоневроза, более заметный в дистальной части ладонной впадины. Они имеют вид тесьмы и поддерживают свод пясти. Между предсухожильными лентами апоневроза образуются «окна». Ладонный апоневроз тесно связан со скелетом кисти системой волокон, начинающихся от его задней