3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургическое_лечение_послеоперационного_перитонита,_вызванного

Проф. Н.Н.Каншин

Хирургическое лечение послеоперационного перитонита,

вызванного несостоятельностью кишечных швов

(Лекция для молодых хирургов)

кишечных швов — М.: ПРОФИЛЬ, 2004 - 64 с.

Лекция посвящена актуальной проблеме брюшной хирургии - послеоперационному перитониту.

Предлагая способы решения хирургических проблем этой нестандартной клинической патологии, автор опирается как на свой большой опыт в данной области, так и на достижения всего коллектива НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского.

Доступность изложения, четкость формулировок, иллюстративный материал, представленный в книге,

помогут хирургам расширить арсенал средств эффективной помощи пациентам, попавшим в тяжелую и опасную ситуацию. В центре внимания автора находятся конкретные вопросы хирургической тактики и необходимые средства, которые могут спасти больного.

Издание адресовано молодым хирургам, начинающим оперировать на органах брюшной полости.

Введение

Послеоперационный перитонит по определению Н.А.Ефименко(1995) является осложнением, развивающимся «после плановых оперативных вмешательств на передней брюшной стенке и органах брюшной полости, а также после экстренных абдоминальных операций, которым не предшествовал перитонит». Послеоперационный перитонит не следует смешивать с продолжающимся перитонитом.

В хирургических отделениях крупных клинических больниц, являющихся базами хирургических кафедр, послеоперационный перитонит наблюдается относительно редко,

что не дает возможности хирургам приобрести достаточный практический опыт диагностике и лечении этой«многоликой» патологии. В «рядовых» стационарах, где работают хирурги различного, в том числе и недостаточно высокого , уровня квалификации послеоперационный перитонит наблюдается чаще, но и в этих учреждениях он все-таки является раритетной патологией.

Помимо наблюдений в своей клинике нам достаточно часто приходило консультировать больных с послеоперационным перитонитом в различных лечебных учреждениях Москвы и других городов. Нередко это были пациенты, уже оперированные по поводу послеоперационного перитонита и затем перенесшие в связи с новым осложнениями неоднократные релапаротомии с безуспешными попытками ушить дефект

кишечной стенки или выполнить ререзекцию несостоятельного анастомоза в условиях тяжелого нагноения. У этих пациентов теперь уже приходилось заниматься лечением

«продолжающегося перитонита» и несформированных кишечных свищей.

несостоятельность кишечных швов, причем частота этого осложнения наиболее высока при операциях на толстой кишке, как на «загрязненном» органе. Однако в литературе эта частота указывается в очень широком диапазоне: от 3% до 50% и выше. Причиной этого является как неоднородность клинического материала, так и неодинаковая квалификация оперировавших хирургов.

Разницу в результатах операций на полых органах брюшной , полост выполняемых рядовыми и более опытными хирургами, в известной степени может сгладить использование современных скобочных сшивающих аппаратов, тем более в труднодоступных для наложения ручных нитяных швов анатомических областях.

Кроме того, современное механическое аппаратное анастомозирование протекает

значительно более асептично, чем наложение ручных швов, выполняемое на «открытой» кишке, и почти не приводит к инфицированию операционного поля.

Вместе с тем, пользуясь в конце 60-х годов наложением механических скобочных

швов при гастрэктомии и передней резекции прямой кишки (отечественными сшивающими аппаратами ПКС-25 и КЦ-28), мы в последующем при эндоскопических исследованиях(с

помощью жесткого эзофагоскопа Брюнингса и металлического ректоскопа) обнаруживали в зоне анастомоза тканевые разрастания, подозрительные на местный рецидив опухоли. По данным биопсии разрастания оказывались небольшими воспалительными гранулемами,

содержавшими в своей толще металлическую скобку. Так же ведут себя и длительно оттор-

гающиеся в просвет органа нитяные швы при заживлении анастомоза без развития

состоятельного анастомоза.

Однако послеоперационный перитонит может развиваться и при физической

герметичности кишечных швов (как ручных нитяных, так и механических скобочных). Так,

при изучении послеоперационного перитонита на клиническом материале ряда лечебных

органов, но в целом ряде наблюдений причиной перитонита оказалось проникновение в брюшную полость кишечной микрофлоры приф зической герметичности швов.

С.А.Шалимов с соавт. (1989) при анализе причин развития перитонита на секционном материале в 12 наблюдениях установили перитонит при наличии физически герметичных швов.

«Биологическая негерметичность» кишечных швов, была подробно изучена в свое время А.А.Запорожцем (1968). Микроорганизмы проникают в брюшную полость из

просвета кишки по ходу шовного материала, вызывая (при наличии физической герметичности швов!) локальный отграничивающий спаечный процесс, препятствующий развитию перитонита. Перитонит развивается при нарушении этой защитной реакции организма.

Вместе с тем «биологическая негерметичность» анастомозов, в отличие от нитяного

и скобочного швов, отсутствует при компрессионном методе анастомозирования, ко-

торый известен в медицине с 1826 года и в свое время получил клиническое воплощение в

«пуговке» Мерфи.

В конце XIX и в началеXX столетий «пуговка» Мерфи достаточно широко использовалась хирургами многих стран, включая и Россию. Однако в связи с тем, что устанавливать ее вручную было весьма сложно, будучи металлической, тяжелая

«пуговка» создавала опасность образования пролежней кишечной стенки, увлечение это постепенно прошло.

Проведенные в нашей клинике в70-х годах прошлого столетия эксперименты на

животных (с использованием ряда специально созданных оригинальных сдавливающих устройств) показали, что компрессионные анастомозы напоминают скорее врожденное межкишечное соустье, чем созданный хирургическим путем анастомоз. Со стороны слизистой такой анастомоз можно различить лишь по несовпадению рисунка складок слизистой оболочки.

Экспериментальные компрессионные анастомозы не имели тенденции к рубцовому

сужению и не были окружены в брюшной полости спаечным процессом, что сви-

детельствовало об их биологической герметичности.

Морфологические исследования толсто кишечных анастом, проведенныезов

патоморфологом академиком Н.К.Пермяковым, подтвердили, что заживление соустья

объединен с принципом конструкции механической части отечественного скобочного сшивающего аппарата ПКС-25. Аппарат АКА-2 получил достаточную распространенность в СССР и в ряде зарубежных стран. В ответ на просьбу японской фирмы Ишео-Иваи был

произошедших в отечественной промышленности в 90-х годах.

К настоящему моменту сшивающие аппараты АКА-2 и АКА-4 в значительной степени морально устарели. В связи с этим совместно с инженером В.А.Липатовым нами сконструированы более совершенные сшивающие компрессионные аппараты следующего поколения, обозначенные как аппараты АСК. Их в настоящее время небольшими сериями выпускает в Москве отечественная фирма«Инжемед». О приобретении сшивающих аппаратов АСК можно получить справку по телефонам: (095) 318-98-28, 334-89-04, 420-91-18, 137-55-79 или моб. 8-910-435-72-59.

Прямой аппарат АСК-22 (рис. 1) с соединительными кольцами диаметром22 мм используется нами для наложения компрессионных анастомозов на пищеводе (при гаст-

г» _

Рис. 1. Сшивающий хирургический аппарат АСК-22

рэктомии) и тонкой кишке (в том числе при формировании энтероколоанастомозов). К

аппарату прилагается металлический стержень, временно соединяемый с короткой частью центрального штока для удобства удерживания последнего в период затягивания кисетного шва на пищеводе.

Аппарат АСК-29 (с соединительными кольцами диаметром29 мм), имеющий изогнутый корпус (рис. 2) предназначается для формирования компрессионных ана-

стомозов на толстой кишке, включая прямую кишку.

Принципиальные изменения при создании аппаратов АСК внесены в конструкцию сдавливающих элементов. Так, вместо жестких подпружиненных металлическими пружинами сдавливающих элементов, использовавшихся в аппаратах АКА, в аппаратах АСК применены амортизирующие резиновые кольца, имеющие форму покрышки ав-

томобильного колеса. Такое кольцо фиксируется прокалываюшими иглами на легко отделяемой от аппарата короткой части центрального штока.

Рис. 2. Сшивающий хирургический аппарат АСК-29.

На переднем конце находящейся в аппарате АСК-29 длиной части штока помещен

заостренный «наконечник», удлиняющий шток и облегчающий его проведение через кишечную стенку (например, при восстановительном вмешательстве после операции Гартмана или при наложении анастомоза «бок в конец»).

«Наконечник» в ходе наложения анастомоза можно легко отделить от штока . Столь

же легко производится стыковка с длинным штоком короткой части штока, на которой помещено игольчатое кольцо с резиновым «амортизатором».

(создающего утолщенные складки) сборивания кишечных стенок кисетным швом при его затягивании. Вследствие этого (в отличие от жестких колец аппаратов АКА ) при «прошива-

нии» аппаратом АСК отсутствует опасность перекоса по отношению друг к другу сдавливающих элементов с возможным нарушением герметичности анастомоза.

Центральнее прокалывающих игл у резинового кольца имеется полость, в которую

при операции достаточно легко удается погрузить избыток стянутых кисетным швом тканей. Такое погружение избытка тканей устраняет опасность их выхождения за пределы зоны прокалывания и компрессии и дает также возможность накладывать анастомоз

скобочных сшивающих аппаратов. Существенное отличие заключается в , томчто сближение соединяемых кишечных отрезков До нужной«отметки» осуществляется не вращением специальной «гайки», а простым вытягиванием рукой из аппарата центрального штока до момента автоматической фиксации его в исходном для прошивания тканей положении.

Вслед за этим посредством нажатия подвижной рукоятки аппарата последовательно в одну, затем в другую сторону происходит вначалепрокалывание иглами (при первом нажатии), а затем (при втором нажатии) — прорезывание тканей цилиндрическим ножом.

После осуществленного таким путем формирования компрессионного анастомоза аппарат беспрепятственно извлекается из просвета кишечника.

Как и при использовании аппаратов , АКАотсутствует необходимость в

наложении серо-серозных ручных швов.

В многочисленных клинических наблюдениях было установлено, что, в отличие от жестких сдавливающих элементов аппаратов АКА, сдавливающий резиновый аморти-

затор аппарата АСК, создавая мягкую, не раздавливающую соединяемые ткани,

компрессию, приводят к несколько более позднему(через 9-12 дней) отторжению сдавливающих колец в просвет кишки , т.е. в период уже абсолютно надежного срастания

анастомоза.

Нашими сотрудниками проведено сравнительное изучение результ

формирования анастомозов на толстой кишке тремя различными методами. На двух клинических базах (городская больница №3 в городе Зеленограде и Клинический

госпиталь ГУВД г. Москвы) за 13-летний

Осложнения при формировании толстокишечных анастомозов

период (1990 — 2003 годы) при операциях на толстой кишке162 раза для наложения анастомозов были использованы ручные нитяные швы, 51 раз аппараты АКА-2 или АКА-4, 104 раза аппараты АСК. В этой статистике не рассматриваются многочисленные операции с наложением анастомозов бок в бок аппаратами НЖКА-60, снабженными силиконовыми «фиксаторами компрессии».

В таблице отражены осложнения, возникшие при трех наиболее доступных отечественным хирургам типах формирования анастомозов.

Конструкция аппаратов АКА из-за отсутствия разборного штока не позволяет осуществлять формирование анастомоза столь жеасептично, как аппаратом АСК, приближая этот этап работы на «открытой кишке» к условиям наложения ручного анастомоза. Это, видимо, и явилось причиной значительного числа нагноений лапаротомной раны(11,8%) при использовании аппаратов АКА.

аппаратом АСК, особенно по сравнению с ручными нитяными швами.

Современные циркулярные скобочные одноразовые сшивающие аппараты использованы

нами лишь в небольшом числе наблюдений(были отмечены как единичные случаи несостоя-

тельности, так и выраженное кровотечение из линии шва).

Использованный при операции металлический аппарат АСК после механической

очистки (с промыванием его деталей) и последующей сухожаровой стерилизации может быть повторно применен с новыми (недорогими по цене) сдавливающими кольцами почти неограниченное число раз. Это дает существенный экономический эффект по сравнению

с использованием одноразовых скобочных сшивающих . аппаратовВслучае

необходимости затупившийся при многочисленных операциях цилиндрический нож может быть легко заменен новым.

Роль кишечной интубации как метода лечения тонкокишечной

непроходимости в уменьшении частоты послеоперационного перитонита

Одной из нередких причин возникновения послеоперационного перитонита, как мы

на протяжении многих лет убеждаемся при консультациях в различных стационарах,

является экстренное хирургическое вмешательство по поводу острой спаечной тонкокишечной непроходимости. При выделении из обширных прочных плоскостных

вызывающей развитие послеоперационного перитонита(смотри раздел, посвященный несостоятельности швов тонкой кишки).

Вместе с тем в институте им. Н.В.Склифосовского при большой серии операций по

поводу спаечной тонкокишечной непроходимости послеоперационный перитонит не

возник ни разу. Это напрямую можно связать с применением в институте кишечной интубации, выполняемой у всех больных с кишечной непроходимостью сразу же после

подтверждения диагноза с использованием рентгеновского и ультразвуко

исследований.

Методика выполнения и лечебная роль кишечной интубации при данной патологии

достаточно подробно освещены А.С.Ермоловым, А.Г.Лебедевым и Н.С.Утешевым в

диаметром 8,2 мм.

В аспирационный канал зонда после заполнения его вазелиновым маслом вводят «до

упора» гибкую металлическую струну(мандрен). На конце зонда имеется небольшая

Биопсионными цапками захватывают конец зонда и под визуальным контролем проводят его в двенадцатиперстную кишку и начальный отдел тощей кишки. Раскрывают цапку,

освобождая зонд от фиксации, и извлекают гастродуоденоскоп. Металлический мандрен,

придающий зонду ригидность, препятствует скольжению относительно мягкого зонда

вслед за удаляемым эндоскопом. Последующее извлечение из канала зонда

струны-мандрена облегчается наличием в просвете зонда вазелинового масла.

Расположение зонда в пищеварительном тракте контролируют введением по зонду

под рентгенологическим контролем водорастворимого контрастного вещества.

В дальнейшем наряду с общей инфузионной терапией проводятпос оянную аспирацию по аспирационному каналу зонда(с помощью отсасывателя ОП-01) при

одновременном вливании по второму каналу солевого раствора.

Кишечная интубация позволяет в большинстве случаев добиваться разрешения

непроходимости и выписывать больных без хирургического вмешательства.

На городской научно-практической конференции(2001 г.), было сообщено о 890

больных, поступивших в институт с тонкокишечной непроходимостью, из них, в

результате применения кишечной интубации операция оказалась необходимой лишь у 273.

При этом ни разу не развился послеоперационный перитонит(как и при аналогичных наблюдениях в последующие 2 года). У 124 из 273 оперированных больных имелась

посредством резекции участка тонкой кишки при отсутствии резко выраженного ее переполнения содержимым).

При обширном спаечном процессекишечная интубация оказалась эффективным методом консервативного лечения кишечной непроходимости, избавившим многих боль-

ных от, казалось бы, необходимого хирургического вмешательства. Но именно при этой форме непроходимости в учреждениях, не применяющих кишечную интубацию и выполняющих экстренную операцию у всех больныхс кишечной непроходимостью в соответствии с общепринятыми показаниями, особенно часто возникает послеопера-

ционный перитонит.

Таким образом, лечебную кишечную интубацию можно отнести к одному из путей,

ведущих к «профилактике» (существенному снижению числа) послеоперационного

перитонита.

Диагностика послеоперационного перитонита

Диагностика послеоперационного перитонитане вызывает затруднений в тех

нарастать лейкоцитоз.

От ранней спаечной кишечной непроходимости послеоперационный перитонит отличает наличие наобзорных рентгенограммах газа в толстой кишке и нередкое по-

явление в зоне катастрофы«дежурной» петли тонкой кишки, заполненной небольшим количеством газа. Большую помощь в диагностике способна оказатькомпьютерная

томография.

Ультразвуковая диагностика, являясь весьма ценным методом исследования,

нередко (например, при отсутствии в брюшной полости скоплений жидкости ) оказывается,

в лучшем случае, неубедительной. Выполнять это исследование должен опытный специалист, повторяя его в динамике при недостаточно убедительных данных.

Большую помощь в диагностике послеоперационного перитонита способна оказать

лапароскопия.