3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургическое_лечение_послеоперационного_перитонита,_вызванного

«Напрасная» релапаротомия, выполненная при появлении тревожной клинической

картины, менее опасна, чем длительное промедление с операцией в ожидании абсолютной уверенности в правильности грозного диагноза. Опыт показывает, что при возникновении

подозрения на послеоперационный перитонит напрасными такие релапа-ротоми оказываются достаточно редко.

Для получения успеха от применявшихся нами при лечении послеоперационного перитонита не всегда стандартных методик необходимо иметь в хирургическом отделении

некоторый запас двухканальных дренажных трубок и устройства для длительной аспирации по ним. Разработка моделей таких силиконовых дренажей и зондов, получив-

ших достаточно широкое распространение, проводилась нами в институте. им Склифосовского совместно с рядом сотрудников.

Двухканальные дренажи

Эти трубки предназначены для аспирационно-промывного лечения как перитонита, так и нагноительных процессов самой различной локализации. К сожалению, нередко хирурги

нового поколения, устанавливая при операциях имеющиеся в их распоряжении такие дренажи, не в полной мере используют их функциональные возможности.

На протяжении уже почти30 лет отечественная промышленность в подмосковном городе Мытищи выпускает разработанные нами совместно с инженером Л..ЗХазеном и нашим сотрудником Ю.М.Максимовым двухканальные силиконовые трубки ТММК, на которые было получено авторское свидетельство на изобретение.

Канал малого диаметра расположен в сегментарном утолщении стенки трубки, вследствие чего более широкий канал имеет в поперечном сечении форму усеченного круга. Из-за эластичности силикона жесткий трубчатый штуцер, введенный в этот канал, обеспечивает хорошую герметичность при соединении данного канала с трубкой , по которой осуществляется аспирация.

По нашей инициативе серийно выпускаются такжесиликоновые трубки, разделенные

внутренней перегородкой на два равновеликих канала.

Кратко осветим способы подготовки к использованию двухканальных дренажных трубок. Подготовка обычно осуществляется непосредственно перед дренированием.

На конце дренажных трубок ТММК(имеющих узкий и широкий каналы) на протяжении около 8 мм тонкими остроконечными ножницами или кончиком скальпеля иссекают перегородку между обоими каналами(Рис. 3). Подготовленный таким образом конец трубки помещается в дренируемую полость. Созданное сообщение между каналами

позволяет при аспирации по широкому каналу с одновременным вливанием жидкости по узкому каналу промывать широкий канал(Рис. 4). Это предупреждает его закупорку фибрином и экссудатом.

При использовании одноканальных дренажных трубок, устанавливаемых для спонтанного

оттока по ним (или для постоянной аспирации по принципу Редона) легко происходит их

Рис. 3. Иссечение перегородки между двумя каналами на конце дренажной трубки

ТММК

закупорка, превращающая трубчатый дренаж в«монолитное» инородное тело, содержащее

инфицированные фибринные сгустки.

В широком канале трубки ТММК на участке, который должен быть помещен в дренируемую полость, просекают боковые отверстия, размеры которых должны быть меньше (!) ширины канала. Это предупреждает внедрение через отверстия в период аспирации (даже при малой степени разрежения) окружающих тканей, нарушающих проходимость канала.

Формировать боковые отверстия удобно кончиками костных кусачек Люера.

При отсутствии стандартных двухканальных

Рис. 4. Дренажная трубка ТММК, подготовленная к использованию

Рис 5. Кустарно изготовленное «подобие» трубки ТММК

трубок ТММК их «подобие» можно изготовить кустарно (рис. 5).

У двухканальных трубок, имеющих два равновеликих канала, на конце дренажа на протяжении12-15 мм иссекают перегородку, разделяющую оба канала.

Относительно небольшие боковые отверстия высекают на одном из каналов на участке,

погружаемом в полость (рис. 6).

Уподготовленной таким образом и установленной в герметичную полость

«неприсасывающейся» трубки подключение аспирации к каналу, не имеющему

боковых перфораций (но сообщающегося со вторым каналом на конце дренажа ) будет

вызывать засасывание атмосферного воздуха через торец второго канала(или специально

формируемое отверстие в наружной части канала). Создаваемое в этом канале разрежение

аспирирует через боковые отверстия находящееся рядом с ними жидкое содержимое,

которое затем вместе с присасываемым воздухом поступает на дистальном конце трубки во второй канал (и уже из него в банку-сборник отсасывающего устройства). Так происходит

аспирация «в струе воздуха» по принципу, предложенному еще в 40-х годах прошлого столетия американским хирургом Чаффином.

Рис. 6. Двухпросветная «неприсасывающаяся» дренажная трубка

При отсутствии стандартных двухканальных «неприса-сываюшихся» трубок можно воспользоваться менее удобной«классической» трубкой Чаффина, схема кустарного изготовления которой представлена на рис. 7.

Аспирацию «в струе воздуха» следует сочетать с одновременным капельным

вливанием жидкости, что весьма надежно предупреждает закупорку дренажа. К такому сочетанию желательно чаще прибегать при использовании любых двухканальны дренажных трубок. При постоянной аспирации по двухканальной трубке ТММК этот эффект достигается подключением к системе капельного вливания жидкостей подсоса воздуха по инъекционной игле, соединенной с отрезком тонкой трубки, свободный конец которой должен находиться несколько выше сосуда с вливаемой жидкостью (рис. 8).

Первоначально аспирацию по дренажным трубкам мы осуществляли с помощью аквариумных виброкомпрессоров, переоборудованных в микровиброотсасыватели(о

способе такого переоборудования аквариумного виброкомпрессора ВК-1 было сообщено нами в 1975 г. в журнале «Вестник хирургии»). В дальнейшем для аспирации с регулируемым

Рис. 9. Отсасыватель послеоперационный ОП-О1

уровнем разрежения стали пользоваться созданными инженером Л.Л.Лавриновичем(при частичном нашем участии) послеоперационными отсасывателями ОП-01 (рис. 9),

создающими разрежение в пределах от 10 до 50 см водяного столба. В самое последнее время то же предприятие приступило к выпуску боле компактных модернизированных отсасывателей ОП-2.

При отсутствии отсасывающих устройств с успехом может быть применено

многократное на протяжении суток отсасывание шприцем Жане, сочетающееся с

перфорированному дренажу, так и к трубке ТММК.

Хорошо зарекомендовали себя при лечении послеоперационного перитонита латексные катетеры Пеццера, с помощью которых мы, в частности, формируем разрабо-

танную нами подвесную компрессионную энтеростому, имеющую принципиальные отличия от подвесной энтеростомии С.С.Юдина.

Подвесная компрессионная энтеростомия

Хирургам хорошо известно, если при гнойном перитоните между плотно

прилежащими друг к другу воспаленными кишечными петлями отсутствует прослойка экссудата, петли достаточно быстро прочно слипаются и срастаются друг с другом. Это свойство воспаленной брюшины мы учли при разработке способа формированияпод весной компрессионной энтеростомы.

У неширокого (!) (№24) катетера Пеццера иссекаем центральную часть «донышка» его раструба, имеющего круглые отверстия. После этого тремя длинными нитями прошиваем оба «лепестка» раструба катетера, осуществляя проколы рядом с трубчатой частью катетера (как это показано на рис. 10). Концы каждой длинной нити объединяем прочным узлом (чтобы в дальнейшем было ясно, что именно эти нити являются «парой»).

Свернув раструб катетера в виде«улитки» и фиксировав его в таком положении кровоостанавливающим зажимом Бильрота, вводим катетер в кишку через небольшой разрез ее стенки (или перфорационное отверстие, которое при его малых размерах может даже несколько надорваться).

На края разреза(или перфорационного отверстия) тонкой нитью накладываем кисетный шов, затягиваем и завязываем его на катетере. Избыток этих нитей отсекаем.

лепесток обтуратора мигрирует по кишечнику и выводится из организма естественным путем (резко сузившийся к этому времени трубчатый кишечный свищ быстро полностью закрывается). В самом крайнем случае, после ликвидации перитонита медленно заживающий свищ легко ликвидировать хирургическим путем из небольшого местного разреза.

Лепестковые обтураторы мы изготавливаем из стенки медицинской резиновой грелки,

вырезая острыми ножницами округлую пластину необходимых размеров. Центральную часть такого лепесткового обтуратора прошиваем прочной нитью , которой привязываем к обтуратору тонкий резиновый жгутик(например, отрезанный от хирургической перчатки закругленный латексный рант).

Свернутый в виде «сигары» лепестковый обтуратор захватываем кровоостанавливающим зажимом Бильрота и в таком виде вводим в свищевое отверстие. В просвете кишки обтуратор расправляется.

Снаружи помещаем достаточно широкую «шайбу», изготовленную из двух слоев таких же резиновых пластин, с отверстием в центре диаметром около5-8 мм. Это «окно» обеспечивает свободный отток наружу возможного серозно-гнойного отделяемого из свищевого канала в брюшной стенке.

Резиновый жгутик проводим через небольшой отрезок силиконовой дренажной трубки,

упирающейся при натяжении жгутика в края «окна» в центре шайбы. Жгутик слегка натягиваем и фиксируем созданное натяжение одетой на наружную часть жгутика канцелярской скрепкой

(рис. 12). Такая фиксация позволяет по желанию увеличивать или уменьшать степень натяжения латексного жгутика, создавая мягкое прижатие лепесткового обтуратора к кишечной стенке в области свища.

Рис. 12. Подпружиненный латексным жгутиком лепестковый обтуратор

Хирургическое вмешательство

Наша клиника при лечении послеоперационного перитонита придерживается двух

следующих правил.

1.Хирургический доступ и при послеоперационном перитоните , как правило, должен быть срединным.

2.Применение при лечении перитонита марлевых тампонов (кроме использования их с гемостатической целью) при наличии силиконовых дренажей и современных«по-

слеоперационных» отсасывателей с регулируемой степенью разрежения (в крайнем случае,

аквариумных виброкомпрессоров, переоборудованных в виброотсасыватели), следует признать почти анахронизмом.

При всех операциях по поводу перитонита сразу же после вскрытия брюшной полости и затем многократно по ходу вмешательства тщательноаспирируют жидкое содержимое из брюшной полости(не травмируя кишечные петли грубым осушением марлевыми салфетками!) и промывают индифферентными стерильными растворами.

Применение относительно дорогостоящих антисептических растворов целесообразно в виде последних порций в конце каждого промывания и перед закрытием лапаротомной раны.

При промываниях удаляют все легко отделяемые от кишечных петель, от брыжеек и от париетальной брюшины напластования фибрина, содержащие большое количество патогенной микрофлоры. Что касается прочно фиксированных наслоений фибрина, то при

релапаротомиях мы неоднократно убеждались, что они способны самостоятельно лизироваться на протяжении первых двух-трех дней после операции.

По методам и техническим приемам хирургического лечения послеоперационного перитонита невозможно дать исчерпывающие однозначные рекомендации«на все

случаи жизни». Наибольшие трудности, требующие нестандартного выхода из сложного положения, обычно возникают при выборе способа ликвидации источника перитонита,

которым чаще всего оказывается дефект стенки полых органов брюшной полост

(несостоятельность швов, незамеченное при предшествовавшей операции повреждение,

перфорация острой язвы). Рассмотрим возможные способы устранения источника послеоперационного перитонита, вызванного несостоятельностью швов на различных уровнях пишевариельного тракта (начиная с пищеводно-тонко-кишечного анастомоза).

Несостоятельность швов пищеводно-кишечного анастомоза

При опухолевых поражениях желудка из-за преобладания в настоящее время инфильтративно растущих низко-дифференцированных карцином наиболее часто бывает показано выполнение не парциальной резекции желудка, тотальной гастрэктомии в сочетании с обширной лимфодиссекцией. За исключением Москвы и крупных адми-