3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургическое_лечение_послеоперационного_перитонита,_вызванного

помощью электрокоагулятора в режиме резания. Результатом его должна стать возможность свести кожные края раны швами без какого-либо ощутимого натяжения.

Примечательно, что у некоторых из наших больных молодого возраста с наложением при тяжелом гнойном перитоните швов изолировано только на кожу после выздоровления в дальнейшем даже не формировалась выраженная послеоперационная грыжа, а отмечался лишь диастаз прямых мышц живота, достигающий иногда ширины 5-6

см.

В тех же случаях, когда формируется послеоперационная грыжа, ее значительно проще устранить, чем послеоперационную грыжу с«разрушенными» (вследствие про-

резывания широких натяжных швов в условиях нагноения) прямыми мышцами.

Еще раз подчеркиваем, что при бесперебойно функционирующем продольном аспирационно-промывном дренаже срединная рана, герметично ушитая только за счет кожи, хорошо заживает, причем внешне чаще всего по типу первичного натяжения. При нарушении в послеоперационном периоде в том или ином участке герметичности швов накладываем под местной анестезией дополнительные швы.

Мы сообщили о данном способе, в частности, в 1986 г. в докладе (совместном с рядом наших сотрудников) на XXXI Всесоюзном съезде хирургов, проходившем в .г

Ташкенте «с международным участием». Одновременно были опубликованы достаточно подробные тезисы доклада. В 1990 г Lorimier с соавторами сообщили об успешном использовании ими такого же метода у56 больных (ссылки на наши работы у данных авторов отсутствуют).

Лапаростомия

В отечественных работах, посвященных перитониту, в настоящее время часто

использоваться термины «лапаростомия», «лапаростома».

Метод «открытого живота» (лапаростома) с массивным тампонированием марлей

был предложен в конце XIX века Микуличем, но в дальнейшем не получил широкого рас-

пространения вплоть до второй половины XX столетия.

Вместе с тем, как отметили, в частности, Levi с соавторами (1981), методы

открытого ведения живота (которыми они широко пользовались в 1969-1976 годах) сущест-

венно облегчают состояние больного в первые дни после операции, но не столь существенно сказываются на количестве выздоравливающих.

Многие авторы в настоящее время объединяют под термином«лапаростомия»

неодинаковые методики, включая в это понятие также и способы с временным зашиванием лапаротомной раны, что, строго говоря, не является «стомой». Суммируя данные большой серии работ, посвященных лечению перитонита, В.К.Гостищев с соавторами (1992) пишут

о «лапаростомии»: «Сущность метода заключается в том, что после лапаротомии брюшная полость не зашивается либо ушивается, но временными швами».

Отечественные хирурги нередко прибегают временнойк «истинной»

лапаростомии в целях периодического осуществления санации брюшной полости . Однако,

при излишне затянувшемся использовании в лечебных целях «истинной лапаростомы» (без

временного ее зашивания), ни мазевые тампоны, ни синтетическая сетка, ни

полиуретановая губка, ни разнообразные пленочные конструкции не избавляют больных от реальной опасности развития кишечных свищей.

Клиническое значение повышенного внутрибрюшного давления

Вжурнале «Хирургия» (2003г., №12) опубликован составленный М.М.Абакумовым

иА.Н.Скляром обзор литературы по «синдрому высокого внутрибрюшного давления в хирургической практике», основанный на анализе115 зарубежных работ, большинство из которых, за очень редким исключением, относится к 90-м годам прошлого столетия и к первым I годам текущего века. Подчеркнуто, что хотя негативные последствия высокого

внутрибрюшного давления хорошо известны отечественным , хирургамоднако

специальные исследования, посвященные этой проблеме, в России отсутствуют.

Мы также при зашивании лапаротомной раны только за счет кожи не занимались

изучением цифровых значений внутрибрюшного давления и подходили к этой проблеме чисто эмпирически, «на ощупь».

Пусковым механизмом, ведущим к развитию «синдрома высокого внутрибрюшного давления» — ВВД (обозначаемого в зарубежной литературе какAbdominal compartment

syndrome), служит значительное повышение давления в брюшной полости. В итоге

развертывается картина тяжелой полиорганной недостаточности.

Ряд авторов именуют синдром высокого внутрибрюшного давленияпервичным,

когда он вызван перитонитом, кишечной непроходимостью, травмой живота и таза, относя

неадекватном лечении синдром ВВД практически в100% наблюдений приводит к

смерти. В то же время«декомпрессивная» лапаротомия, являющаяся в настоящее время операцией выбора при развившемся синдроме ВВД, позволяет снизить летальность до

40-60%.

Вместе с тем применяемая нами при тяжелом распространенном перитоните

методика зашивания лапаротомной раны изолированно только за счет кож

предупреждает развитие синдрома ВВД.

В 2003 году (уже после составления М.М.Абакумовым и А.Н.Скляром обзора

литературы) в Москве была издана монография А.П.Чадаева и А.И.Хрипуна «Перитонит и

внутрибрюшное давление. Патогенетические аспекты. Диагностика и лечебная тактика», в которой эта проблема рассмотрена достаточно широко с приведением данных собственных исследований в эксперименте и в клинике.

Не пересказывая содержание монографии, настоятельно рекомендуем хирургам,

резиновым баллоном и присоединенным к наружному концу катетера переходником с

«Декомпрессивное» ушивание лапаротомной раны» А.П.Чадаев и А.И.Хрипун выполняли двумя способами. При первом варианте на мышечно-апоневротический слой накладывали отдельные новафиловые швы по Smead-Jones двумя витками, не затягивая их.

«Рану дренировали для последующей активной аспирации и закрывали непрерывным внутрикожным швом, используя монофиламентный синтетический материал. В случаях небольших размеров сальника провизорные швы поSmead-Jones изолировали от кишеч-

ника временными полиуретановыми пластинами».

В дальнейшем при благоприятном течении перитонита под преридуральной анестезией в условиях операционной снимали непрерывный кожный шов и затягивали провизорные швы по Smead-Jones. Кожу вновь ушивали (отдельными швами).

Второй вариант закрытия раны, рекомендуемый А.П.Чадаевым и А.И.Хрипуном,

отличается от первого отсутствием провизорных швов Smead-Jones.

Таким образом, второй вариант совпадает с давно предложенной нами и хорошо

апробированной методикой зашивания изолировано только кожи.

Несомненно, что на сегодняшний день практические хирурги при тяжелом распространенном гнойном перитоните вполне могут обходиться без точного определения внутрибрюшного давления, просто прибегая при данной патологии к «декомпрессивному»

закрытию лапаротомной раны, оценивая при этом степень создающегося натяжения кожных краев. Еще раз напоминаем, что предложенный нами способ такого зашивания в большинстве случаев оказывается достаточно эффективным.

Существенное значение также и для снижения внутрибрюшного давления имеет длительная интубация тонкой кишки . Нам импонирует вполне обоснованное (совпадающее с нашим указанным выше представлением) мнение А.П.Чадаева и А.И.Хрипуна, что с учетом значительной травматичности процедуры интубации тонкой , кишки«де-

компрессивное» ушивание операционной раны позволяет ограничить уровень заведения

интестинального зонда 40 сантиметрами от связки Трейца.

микроканале трубки ТММК аспирация шприцем Жане по широкому каналу вызывает поступление в шприц воздуха, аспирируемого по микроканалу. Это свидетельствует о сохраненной проходимости всей дренажной трубки и предупреждает закупорку дренажа.

Однако такое лечение чрезвычайно трудоемко, вследствие чего в большинстве хирургических стационаров хирургам более «удобным» представляется многократное вы-

полнение санационных релапаротомий.

Санационные ралапротомии

Что касается санационной релапаротомий, которая при нашем методе зашивания лапаротомной раны требуют лишь временного снятия кожных швов(причем не обяза-

тельно на всем протяжении разреза), то считаем, что ее не следует выполнять более двух,

антисептических растворов (или антибиотиков) в большинстве случаев необходимость в

«санационной» релапаротомий вообще отсутствует.

Многочисленные санационные релапаротомий кроме опасности возникновения кишечных свищей в отдаленном периоде напомнят о себе симптомами спаечной болезни.

Тонкокишечные свищи на эвентрированных кишечных петлях

Одним из относительно поздних грозных осложнений перитонита являетс

возникновение тонкокишечных свищей, чаще всего открывающихся в разошедшуюся нагноившуюся лапаротомную рану. Нередко это осложнение оказывается следствием

многочисленных повторных санационных релапаротомий «илилапаростомии» с

последующим зашиванием срединной раны натяжными швами, широко захватывающими

все слои брюшной стенки. Прорезывание таких швов превращает рану

«незапланированную» лапаростому. Спаявшиеся друг с другом и с краями зияющей раны

кишечные петли хирурги обычно прикрывают марлевыми тампонами , пропитанными теми или иными мазями или растворами. Вызываемые марлевыми тампонами пролежни и

травмирование тканей на перевязках почти фатально приводят к возникновени тонкокишечных свищей.

Предотвратить это осложнение могла бы своевременно выполненная свободная

пластика «расщепленным» кожным аутотрансплантатом. Тонкий кожный трансплантат,

хорошо прирастая к являющимся дном раны оголенным и сросшимися друг с другом и с краями раны кишечным петлям, надежно устраняет опасность возникновения кишечных

самостоятельному заживлению. При такой тактике успеха можно добиться от применения устройства типа обтуратора Атаманова(рис. 25) с прикрывающим свищ со стороны просвета кишки подпружиненным резиновым лепестковым «клапаном».

Что касается иных типов обтураторов , то, как справедливо указали Т.П.Макаренко и

Рис. 25. Обтуратор Атаманова

целью пропускания пищевых масс из приводящей петли в отводящую также приводят к образованию полного свища тонкой кишки».

Впериод подготовки больного к отключению хирургическим несформированного свища, располагающегося на эвентрированной кишечной петле, мы охотно прибегаем к временному использованию обтуратора.

Вчастности, может быть рекомендована успешно апробированная нами следующая методика. Водим через свищевое отверстие в просвет кишки широкий двухслойный резиновый лепесток (клапан), прошитый длинными нитями в четырех точках ,

как бы обозначающих размеры свищевого отверстия. Каждой из этих четырех пар длинных нитей в проекции тех же точек прошиваем помещенный снаружи толстый слой паралоновой губки вместе с расположенной на ней многослойной резиновой пластиной.

Под умеренным натяжением, прижимающим лепесток обтуратора к кишечной стенке, связываем эти четыре двойных нити попарно друг с другом.

Хотя такая методика обтурации приводит к постепенному увеличению размеров

баллонов катетеров воздухом и контрастной жидкостью, поочередно под визуальным контролем с последовательным выполнением серии рентгенограмм вводим по катетерам жидкую взвесь сернокислого бария.

Определив зону, где приводящий и отводящий отделы тонкой кишки расположены

достаточно близко друг от друга , намечаем на брюшной стенке область для хирургического доступа (чаще всего «нетипичного»).

В дальнейшем на операционном столе вновь прибегаем к введению через свищ катетеров Фолея, удлиняя их трубками, выводимыми за пределы операционного стола

(чтобы в случае затрудненной ориентации во время операции по трубкам кто-либо из персонала мог нагнетать воздух). Введение воздуха дает возможность отличить приво-

дящий и отводящий отделы выделяемых из сращений и взятых на«держалки» кишечных петель. Кроме того, находящиеся в тонкой кишке заполненные жидкостью (или воздухом)

баллоны катетеров Фолея позволяют легко удерживать в руке мобилизуемую кишечную петлю.

На рисунках 26, 27, 28 и 29 схематично изображены возможные варианты отключения несформированных свищей тонкой кишки.

Рис. 26. Двухстороннее отключение не-сформированного тонкокишечного свища из доступа вне гнойной раны при близком расположении друг от друга приводящей и отводящей петель

Рис. 27. Отключение длинного участка приводящей петли, прочно фиксированного в инфильтрированных сращениях

Рис. 28. Такое двухстороннее отключение свища с длинной отводящей петлей приводит к скоплению в ней большого количества кишечного «сока», способного инфицироваться.

Следовало произвести одностороннее отключение (как на рис. 29)

Рис. 29. Значительная длина отводящего от свища участка кишечной петли обеспечивает полноценное одностороннее отключение.

Эти операции являются спасительными для больных с полными тонкокишечными

свищами, в частности, также и представленная на Рис. 30 операция соединения анас-