3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургическая_анатомия_шеи_и_основные_принципы_оперативных_вмешательств

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬ-

НОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ ЯРОСЛАВСКИЙ ГОСУ-

ДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КАФЕДРА ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ И ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ

АНАТОМИИ

Ю.В.НОВИКОВ, В.В.ГАГАРИН, А.Ф.КОЧЕРГИН

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ОПЕРА-

ТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ШЕЕ Учебное пособие для студентов

(под редакцией профессора В.И.Филимонова)

Дисциплина – «Топографическая анатомия и оперативная хирургия» Специальность – «Лечебное дело», «Педиатрия»

Издание 2-е, дополненное и переработанное

ЯРОСЛАВЛЬ, 2020

Анатомо-физиологический очерк шеи

Область шеи от головы ограничена краем нижней челюсти, вершиной сосцевидного отростка и верхней выйной линией. От области груди и пле-

чевого пояса –вырезкой грудины, ключицей и линией, проводимой от акро-

миона до остистого отростка VII шейного позвонка.

Фронтальной плоскостью, проходящей через поперечные отростки позвонков, шею делят на два отдела: передний (собственно шея) и задний

(выйная область).

Передний отдел шеи условно делят на 3 основные области: передний

(срединный, медиальный) треугольник, ограниченный сверху краем нижней челюсти, с боков – передневнутренними краями кивательной мышцы, снизу

– вырезкой грудины; наружный треугольник (парный), ограниченный спе-

реди задненаружным краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сзади

– передним краем трапециевидной мышцы, снизу – ключицей; и грудино-

ключично-сосцевидная область (парная), равная территории одноимённой мышцы.

Передний шейный треугольник в свою очередь подразделяется на две области: надподъязычную и подподъязычную, разграниченные линией, про-

водимой через тело подъязычной кости.

Кроме того, на шее различают ряд более мелких областей – треуголь-

ников: подчелюстной, сонный, лопаточно-трахеальный, лопаточно-

ключичный, лопаточно-трапециевидный. Физиологическая смещаемость и подвижность органов и образований шеи обусловили своеобразие строения фасциального “скелета” шеи.

На шее различают 5 фасциальных листков.

Первая фасция (поверхностная фасция шеи) располагается в подкож-

ножировой клетчатке. Её листки образуют фасциальное влагалище для под-

кожной мышцы шеи, поверхностных вен и нервов.

2

Вторая фасция (поверхностный листок собственной фасции шеи) сра-

стается сзади со связками остистых отростков. Направляясь кпереди, дваж-

ды расщепляется, охватывая вначале трапециевидную, затем кивательную мышцы. По средней линии фасция вплетается в “белую” линию шеи. Вверху сзади она прикрепляется к верхней выйной линии, спереди – к нижней че-

люсти. Внизу спереди – прикрепляется к передней поверхности рукоятки грудины и ключицы, сзади переходит в собственную фасцию спины.

Третья фасция (глубокий листок собственной фасции, парус (фасция)

Рише) отчётливо выражена в передненижних отделах шеи (в основном, в

подподъязычной области).

Начинаясь от подъязычной кости, она распространяется в пределах мышц, опускающих гортань (щитоподъязычная, грудино-подъязычная, гру-

дино-щитовидная, лопаточно-подъязычная), образуя для них фасциальные влагалища. Внизу фасция прикрепляется к задней поверхности рукоятки грудины и ключицы, частично переходя во внутригрудную фасцию (Рудне-

ва).

Четвёртая фасция (внутренностная фасция шеи) представляет собой комплекс фасциальных листков, окружающий сосудисто-нервный пучок шеи, гортань, глотку, пищевод, трахею, щитовидную железу.

За счёт листков этой фасции образуются сосудисто-нервное влагали-

ще и фасциальные капсулы органов шеи.

Сосудисто-нервное влагалище, имеющее на поперечном разрезе тре-

угольную форму, срастается своей передненаружной стороной со второй и третьей фасциями шеи, сзади и снутри при помощи отрога от пятой фасции оно фиксировано к позвоночнику.

Сверху четвёртая фасция прикрепляется к наружному основанию че-

репа, внизу продолжается в средостение.

Пятая фасция (предпозвоночная пластинка собственной фасции шеи)

покрывает переднюю поверхность позвоночника, образуя влагалище для

3

длинных мышц головы и шеи, лестничных мышц и глубоко расположенных сосудисто-нервных образований (пограничный симпатический ствол, шей-

ное и плечевое нервные сплетения, позвоночные сосуды). Пятая фасция сра-

стается с телами и поперечными отростками позвонков, а также со второй фасцией в области латерального края лестничных мышц. Отрог пятой фас-

ции, срастающийся со второй фасцией, образует фронтальную перегородку,

как бы отделяющую передний отдел шеи от заднего.

Клетчаточные пространства шеи

На шее различают ряд замкнутых фасциальных мешков, а также со-

общающихся щелей и промежутков, выполненных жировой клетчаткой,

мускулатурой и органами.

В подчелюстной области расщепившийся листок второй фасции огра-

ничивает подъязычно-челюстной мешок, в который заключена подчелюст-

ная слюнная железа. Мешок содержит некоторое количество жировой клет-

чатки и группу лимфатических узлов.

Листками второй фасции ограничено влагалище грудино-ключично-

сосцевидной мышцы, представляющее практически замкнутый фасциаль-

ный мешок.

В области ярёмной ямки, над яремной вырезкой грудины, между ли-

стками второй и третьей фасции заключено щелевидное надгрудинное межфасциальное клетчаточное пространство. Вверх оно распространяет-

ся до средины расстояния между вырезкой грудины и перешейком щито-

видной железы. С боков оно ограничено передневнутренними краями гру-

дино-ключично-сосцевидной мышцы, где вторая фасция срастается с треть-

ей.

Кроме жировой клетчатки, лимфатических узлов, в нём располагается ярёмная венозная дуга, уходящая затем в латеральном направлении в сле-

4

пой позадигрудино-ключично-сосцевидный мешок Грубера позади ниж-

них отделов кивательной мышцы.

Впереди трахеи между листками третьей и четвёртой фасции имеется скопление жировой клетчатки, называемое претрахеальным пространст-

вом. Книзу оно широко сообщается с клетчаткой переднего средостения.

Толщина жировой клетчатки кпереди от трахеи наибольшая в нижнем отде-

ле шеи. В нём располагается несколько лимфатических узлов, а также в ряде случаев непарная артерия и вена щитовидной железы.

Клетчаточное пространство между внутренней и наружной капсулой щитовидной железы (производные четвёртой фасции) составляет часть об-

щего предорганного пространства шеи.

Позади пищевода, между листками четвёртой и пятой фасции распо-

ложено позадиорганное клетчаточное пространство, которое с боков ог-

раничено отрогами пятой фасции, срастающимися с влагалищем сосудисто-

нервного пучка шеи. Эта жировая клетчатка сообщается кверху с заглоточ-

ным пространством, книзу – с клетчаткой заднего средостения.

Вокруг сосудисто-нервного пучка шеи имеется так называемое сосу-

дистое влагалище - пространство, ограниченное листками четвёртой фас-

ции. Оно содержит жировую клетчатку, окружающее шейное и плечевое нервные сплетения, подключичную артерию и вену, а также надключичную группу глубоких лимфатических узлов шеи.

Клетчаточные пространства латерального треугольника шеи кнаружи сообщаются с жировой клетчаткой подмышечной впадины, кнутри – с сосу-

дисто-нервным пространством и с клетчаткой переднего средостения.

Поверхностные сосудистые и нервные образования шеи

Наружная ярёмная вена в виде крупного ствола идёт от угла нижней челюсти, косо пересекает кивательную мышцу и выходит в надключичную

5

ямку. Она начинается от слияния задней ушной вены и задней лицевой вены. Она широко анастомозирует с другими поверхностными венами шеи и головы (затылочная, поперечная вена лица, передняя ярёмная), затем про-

бодая вторую и третью фасции впадает в подключичную или внутреннюю ярёмную вену, или в венозный угол Пирогова (место слияния внутренней яремной вены и подключичной, начало формирования плечеголовной вены).

Передняя ярёмная вена – обычно парная, начинается в области под-

бородка, идёт вниз вдоль кивательной мышцы до ярёмной ямки, где вступа-

ет в межфасциальное надгрудинное пространство и, соединяясь с веной противоположной стороны, образует ярёмную венозную дугу.

Срединная вена шеи – проходит иногда по передней срединной ли-

нии шеи, образованная слиянием стволов или ветвей передней ярёмной ве-

ны.

Ветви шейного сплетения выходят в виде пучка из-под заднего края кивательной мышцы приблизительно на середине её протяжения. К ветвям шейного сплетения относится: поперечный нерв шеи, большой ушной, ма-

лый затылочный и 3-4 надключичных.

Кроме того, в подчелюстной области проходит шейная ветвь лицевого нерва, иннервирующая подкожную мышцу шеи.

Слоями подподъязычной области является кожа, подкожная клетчат-

ка, первая и вторая фасции. В листках третьей фасции лежит пласт подподъ-

язычной мускулатуры, состоящий из грудино-подъязычных (находятся медиальнее и поверхностнее), грудино-щитовидных (глубже и несколько латеральнее), лопаточно-подъязычных (более латерально) и щитовидно-

подъязычных мышц (выше предыдущих) тотчас под слоем мускулатуры

расположены органы шеи.

6

Щитовидная железа

Щитовидная железа – располагается впереди гортани и верхней час-

ти шейного отдела трахеи. Железа имеет подковообразную форму с вогну-

тостью, обращённой кзади, и состоит из двух боковых долей (правой и ле-

вой) и непарного перешейка. В одной трети случаев от перешейка вверх на-

правляется так называемый пирамидальный отросток, который может дохо-

дить до тела подъязычной кости. В редких случаях перешеек может отсут-

ствовать.

Щитовидная железа развивается из глоточного эпителия жаберного отдела кишки, кзади от зачатка языка. Зачаток, дающий начало щитовидной железе, представляет эпителиальное выпячивание на месте будущего слепо-

го отверстия языка. Дно этого выпячивания носит характер плотного эпите-

лиального тела, которое разрастается в каудальном направлении и образует

щитовидно-язычный проток. Каудальная часть щитовидно-язычного прото-

ка утолщается и даёт начало двум боковым долям железы. Сам проток под-

вергается обратному развитию, полностью зарастает в конце 4-й недели внутриутробной жизни.

При задержке обратного развития щитовидно-язычного протока у взрослого могут наблюдаться срединные кисты и свищи шеи.

Щитовидная железа покрыта двумя соединительно-тканными капсу-

лами: внутренней и наружной. Внутренняя капсула плотно срастается с па-

ренхимой железы, отдаёт отроги в толщу органа и делит его на отдельные дольки. Наружная капсула фиксирует щитовидную железу к соседним орга-

нам посредствам средней и боковых связок. Средняя связка идёт от пере-

шейка железы к перстневидному хрящу. Правая и левая боковые от боковых долей железы к боковым поверхностям трахеи.

В щелевидном пространстве между внутренней и наружной капсулой залегает спереди непарное венозное сплетение и сзади паращитовидные железы. Перешеек щитовидной железы лежит на трахее, покрывая её пер-

7

вое-третье (иногда второе-четвёртое) хрящевые кольца.

Кровоснабжение железы осуществляется ветвями двух верхних и двух нижних щитовидных артерий. В некоторых случаях имеется и не-

парная щитовидная артерия – ветвь плечеголовной артерии или аорты,

лежащая в клетчатке предтрахеального пространства.

Венозная кровь из щитовидной железы собирается в обширное не-

парное венозное сплетение, из которого отток крови совершается по верх-

ним и нижним щитовидным венам в систему внутренней ярёмной и пле-

чеголовных вен.

Иннервация железы осуществляется ветвями из шейных узлов симпа-

тического ствола, а также ветвями верхнего гортанного и возвратного нер-

вов.

Околощитовидные железы

Околощитовидные железы – располагаются на задней поверхности боковых долей щитовидной железы, обычно по две с каждой стороны, вбли-

зи крупных ветвей щитовидных артерий, в рыхлой жировой клетчатке, меж-

ду собственной и наружной капсулой щитовидной железы. Верхние около-

щитовидные железы лежат на уровне перстневидного хряща.

Нижние железы, обычно больших размеров, располагаются на 1 см выше нижнего края боковых долей щитовидной железы.

Развиваются они из эпителия третьего и четвёртого глоточных карма-

нов. Строение паращитовидных желёз дольчатое (длина - 4 мм, ширина – 4

мм, толщина – 2 мм). Ткань железы состоит из стромы и тяжей эпителиаль-

ных клеток (главных и хромофильных).

Понижение функции желёз приводит к тяжёлым расстройствам, вы-

ражающимся в появлении судорог (тетания), обеднения организма солями кальция. Гипофункция желёз приводит к замедлению процессов костеобра-

зования, спонтанным переломам, к плохому срастанию костей при перело-

8

мах. Удаление паращитовидных желёз без последующей гормонотерапии приводит организм к смерти.

Гортань

Гортань – помещается на уровне IV-VI шейных позвонков ниже подъязычной кости.

Скелет гортани состоит из 9 хрящей: трёх непарных (щитовидный,

перстневидный и надгортанник) и трёх парных (черпаловидные, рожковид-

ные и клиновидные). Основанием скелета является перстневидный хрящ.

Над её частью перстневидного хряща располагается самый крупный хрящ гортани – щитовидный. Щитовидный хрящ связан с подъязычной ко-

стью подъязычно-щитовидной мембраной. От перстневидного хряща к щи-

товидному идёт перстневидно-щитовидная связка (конусовидная связка),

поверх которой лежит перстневидно-щитовидная мышца.

Полость гортани состоит из двух частей: верхней, суживающейся по направлению к голосовой щели, и нижней, которая, напротив, книзу от го-

лосовой щели расширяется (в ларингологии – подсвязочное пространство).

Самой узкой частью полости гортани является голосовая щель.

Верхний гортанный нерв иннервирует перстневидно-щитовидную мышцу и слизистую оболочку верхнего отдела гортани.

Нижний гортанный нерв, является продолжением возвратного гор-

танного нерва (ветвь блуждающего нерва), иннервирует все мышцы (кроме перстневидно-щитовидных) и слизистую оболочку нижнего отдела гортани.

Ниже уровне VI-VII шейного позвонка гортань переходит в трахею.

На шейную часть трахеи приходится 6-8 хрящевых колец. Спереди вверх трахея прикрыта перешейком щитовидной железы, с боков - её долями. По-

зади трахеи лежит пищевод, несколько выступая влево.

В желобке между трахеей и пищеводом слева лежит левый возврат-

ный гортанный нерв: справа правый возвратный гортанный нерв проходит

9

глубже позади трахеи на боковой стенке пищевода.

С боков к трахее в нижнем отделе прилежит сосудисто-нервный пучок шеи (общая сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв).

При закидывании головы назад трахея значительно приближается к покро-

вам шеи, а пищевод уходит назад.

На уровне перстневидного хряща глотка переходит в пищевод. Рас-

стояние от верхних резцов до сужения пищевода у мужчин колеблется в пределах 15-16 см, у женщин 12-15 см (учитывается при интубации желуд-

ка).

Надподъязычная область

В надподъязычной области – различают подбородочный треуголь-

ник, ограниченный с боков передними брюшками двубрюшной мышцы,

сверху - нижней челюстью, снизу – телом подъязычной кости, и поднижне-

челюстной треугольник, парный, ограниченный краем нижней челюсти,

задними и передними брюшками двубрюшной мышцы.

Слоями подподбородочного треугольника являются: кожа, жировая клетчатка, в которой располагаются внутренние отделы подкожной мышцы,

заключённые в листках первой фасции. Под второй фасцией – лимфатиче-

ские узлы. Глубже расположены в несколько слоёв мышцы: поверхностно – челюстно-подъязычно-язычные. Мышцы обеих сторон срастаются по сред-

ней линии в виде шва.

В области поднижнечелюстного треугольника по удалении кожи, жи-

ровой клетчатки, подкожной мышцы, первой и второй фасций открывается подчелюстная слюнная железа.

Подчелюстная слюнная железа окружена плотной фасциальной кап-

сулой, образованной расширившимися листками второй фасции, и полно-

стью занимает область поднижнечелюстного треугольника. Между железой и её капсулой имеется слой рыхлой жировой клетчатки, который сообща-

ется с клетчаткой дна полости рта по ходу протока железы.

10