3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургическая_анатомия_шеи_и_основные_принципы_оперативных_вмешательств

щенное плечо больного, составляющее как бы продолжение шеи. Жалобы больных сводятся к парастезии в области кистей рук, плеча, к неврологиче-

ским болям в этих же областях.

Слабость и утомляемость руки соответствующей стороны бывают свя-

заны с атрофией её мышц. Эти явления объясняются сдавлением плечевого сплетения и подключичной артерии. Больше других страдает локтевой нерв и реже лучевой и срединный. В очень редких случаях наблюдаются симпто-

мы со стороны шейного симпатического нерва – синдром Клод Бернара-

Горнера (птоз, миоз и энофтальм).

При ощупывании области надключичной ямки определяется плотное тело с неясными контурами. Под ним ощущается пульсация подключичной артерии, часто сдавленной, что вызывает ряд сосудистых расстройств в виде побледнения и похолодания кисти, ослабления пульса на плечевой и луче-

вой артериях. В очень тяжёлых случаях может возникнуть аневризма или тромб подключичной артерии, которая иногда приводит к гангрене пальцев.

Рентгенограммы позволяют установить односторонность или двусторон-

ность поражения и служат критерием при дифференцировке между шейным ребром, костным экзостазом или костной опухолью верхних рёбер и ключи-

цы. Разрез проводят в надключичной ямке по способу Н.В. Воскресенского,

параллельно ключице на 3 см выше её. Необходимо резецировать попереч-

ный отросток VII шейного позвонка, а затем и ребро вычленяют из грудино-

ключичного сочленения. После перевязки поперечной артерии шеи, сосуды отводят в медиальную, а плечевые сплетения в латеральную сторону. Ребро освобождают от лестничных мышц и удаляют.

Кривошея

Кривошея – деформация шеи. Она различна по клинике, этиологии и патогенезу, но объединяющиеся основным симптомом – неправильным по-

ложением головы.

Мышечная врождённая кривошея обусловлена недостаточной дли-

21

ной кивательной мышцы вследствие её врождённого недоразвития и после-

дующих изменений, происходящих во время беременности, родового акта и после него. Среди этих причин следует указать на гематомы, травму нерв-

ных стволов, замедляющих, а иногда и прекращающих рост мышцы в длину с частичной или полной утратой её функции. Укорочение кивательной мышцы вызывает наклон головы в сторону поражения мышцы с поворотом в противоположную сторону. Эта патология в свою очередь сопровождается изменениями позвоночника, ключицы и черепа.

Э т и л о г и я:

1.Травматическая теория (Штромейер, 1838).

2.Теория внутриутробного происхождения (Петерсон), который находил, что причина возникновения мышечной кривошеи связана с про-

должительным наклонным положением плода в полости матки: голова дли-

тельно придавливается к области плеча. Особенно при малом количестве

околоплодных вод.

3.Инфекционная теория (Микулич) – внутриутробно из кишечника

вкивательную мышцу могут проникать микробы, вызывая хронический ин-

терстициальный миозит, что приводит к развитию деформации.

Изменения в кивательной мышце могут происходить и в результате артериальной ишемии или венозного застоя при затруднении артериального притока вследствие вынужденного согнутого положения головы плода в матке (Волькер).

Изменение в кивательной мышце, по мнению И.В. Студзинского, про-

исходит в результате давления обвившейся вокруг шеи плода пуповины.

Многие современные авторы (В.М. Афанасьева, Бек) рассматривает врож-

дённую кривошею как порок развития кивательной мышцы, который может передаваться по наследству.

У детей с врождённой мышечной кривошеей имеется фиброз и недо-

22

развитие кивательной мышцы. С ростом изменения мышц увеличиваются:

мышечные волокна подвергаются дивергенции и замещаются рубцовой тка-

нью.

При обследовании отмечается, что голова наклонена в сторону изме-

нённой мышцы и несколько вперёд, повёрнута в противоположную сторону.

Наблюдается более высокое стояние надплечья со стороны поражённой мышцы, асимметрия лица и черепа. Среди сильно натянутых ножек кива-

тельной мышцы одна натянута сильнее других. При осмотре больного сзади также отмечается асимметрия шеи, головы, наклон и поворот её, сколиоз не только шейного, но и других отделов позвоночника. Помимо кивательной мышцы, у некоторых больных имеются изменения и переднего края трапе-

циевидной мышцы, что вполне понятно, если исходить из общего развития этих мышц.

Край трапециевидной мышцы становится тонким и вырисовывается под кожей в виде натянутого тяжа. Нередко поражаются и лестничные мышцы. Электровозбудимость поражённой мышцы понижена, отсутствует или резко увеличена двигательная хронаксия. Изменение положения головы при кривошее приводит к соответствующему ограничению полей зрения.

Деформации со стороны лица, черепа, ключиц, позвоночника, наблюдаемые у больных с врождённой мышечной кривошеей, являются компенсаторными изменениями и находятся в прямой зависимости от степени поражения ки-

вательной мышцы.

Другие виды врождённой кривошеи:

1. Кривошея при клиновидных шейных позвонках. Она встречается при добавочных или недоразвитых клиновидных шейных позвонках. Со стороны мышц шеи изменений не наблюдается, что может служить диффе-

ренциальным диагнозом с врождённой мышечной кривошеей.

2. Крыловидная шея – редкая деформация шеи, при которой имеются

23

две кожные складки, натянутые в виде треугольных парусов от боковых по-

верхностей головы к надплечьям. Чаще эти складки кожные, но иногда в них включаются сосуды и нервы.

Приобретённая кривошея:

1. Спастическая кривошея – заболевание характеризуется клониче-

скими и тоническими судорогами шейных мышц, увеличивающимися при волнении и физической работе. Нередко в этиологии энцефалит.

2. Дерматогенная форма кривошеи – при заживлении кожи вторичным натяжением, когда возникают притягивание головы рубцами к плечевому поясу. Особенно часто это наблюдается после ожогов шеи. Кривошею могут вызвать заболевания или повреждения шейного отдела позвоночника: ос-

теомиелит, аклиномикоз, злокачественные новообразования шейного отдела позвоночного столба, приведение к патологическим компрессионным пере-

ломам обуславливают деформацию шеи. Тоже может наблюдаться при травматических переломах и вывихах шейных позвонков.

3. Рефлекторная форма кривошеи возникает при воспалительных про-

цессах, протекающих по соседству с шеей, - при воспалении среднего уха,

сосцевидного отростка, воспалении грудно-ключичного сустава, перихонд-

ритах рёбер и других воспалительных процессах, располагающихся вблизи прикрепления шейных мышц, обычно вовлекаемых в процесс и дающих бо-

лезненность при движении. С целью уменьшения болезненности больной рефлекторно наклоняет голову.

Повреждения шеи.

Делятся на закрытые и открытые.

Закрытые повреждения шеи возникают, главным образом, от наси-

лия, тупого удара твёрдым предметом, толчка, сдавления, падения на голову с высоты.

24

Как следствие удара по гортани может внезапно припадок удушья за счёт раздражения рецепторных нервов надгортанника, хотя ни перелома хрящей гортани, на других повреждений трахеи не было.

Известны случаи, когда незначительный ушиб передней поверхности щитовидного хряща рефлекторно вызывал остановку сердца и смерть. Ино-

гда ушибы гортани осложняются возникновением внутричерепных гематом в толще голосовых связок. Среди тупых повреждений шеи следует обратить внимание на травмы подъязычной кости, хрящей гортани и трахеи. Повреж-

дения подъязычной кости, в частности переломы, встречаются редко. Воз-

никают эти травмы от толчка, непосредственно удара, или как последствие удушения.

Открытые повреждения. К ним относятся ранения, наносимые ост-

рым или колющим орудием, например, штыковые, ножевые, огнестрельные ранения.

Ранения шеи.

Особую группу составляют ранения, производимые с целью само-

убийства. Раны чаще наносятся бритвой и обычно одинаковы по направле-

нию – они проходят слева и сверху вправо и вниз, у левшей – справа и свер-

ху. Раны эти различны по глубине, чаще проникают между гортанью и подъязычной костью, обычно не затрагивая магистральных сосудов шеи.

Огнестрельные ранения от 0,1% до 3% всех ранений мягких тканей

(пищевод, трахея, гортань, позвоночник). Комбинированные ранения позво-

ночника, глотки и пищевода дают большую летальность.

Повреждения нервов при травмах шеи. Повреждение шейной части позвоночника нередко сопровождается травмой спинного мозга и его ко-

решков.

Тупые подкожные повреждения плечевого сплетения на шее явля-

ются результатом тракционной травмы, когда отмечается растяжение спле-

25

тения (удары тупыми предметами, падение брёвен, сильный рывок за верх-

нюю конечность).

Блуждающий нерв сравнительно часто подвергается ранению при удалении злокачественных опухолей на шее, особенно при удалении лимфа-

тических узлов, поражённых метастатическими опухолями. Нерв также мо-

жет попадать в лигатуру при перевязке сонной артерии, и чаще ярёмной ве-

ны при операции Крайле.

Возвратный нерв нередко страдает при перевязке нижней щитовид-

ной артерии или при удалении зоба. В данном случае будет парализован ряд мышц гортани, в том числе и расширителей голосовой щели, и соответст-

вующая голосовая связка станет неподвижной (так называемое трупное по-

ложение). Голос становится хриплым.

Течение: при односторонней перевязке блуждающего нерва и резек-

ции его обычно не наблюдается опасных явлений со стороны лёгких и серд-

ца. При захватывании блуждающего нерва в лигатуру наступают тяжёлые явления его раздражения: остановка дыхания, сердца. Эти явления обуслав-

ливаются как рефлекторным возбуждением задерживающих центров сердца и дыхания в продолговатом мозгу, так и возбуждением центробежных сер-

дечных веточек.

Если лигатура с нерва не будет удалена, может наступить смерть.

При двустороннем повреждении блуждающих нервов смерть наступа-

ет в течение 1-2 дней от паралича расширителей голосовой щели и сердеч-

но-лёгочной недостаточности. Наступающая пневмония связана с расшире-

нием лёгких и увеличением частоты дыхательных движений, пульс резко учащён.

Лечение: если наблюдаются симптомы, характерные для раздражения блуждающего нерва, следует удалить лигатуру. Если это невозможно, то следует пересечь нерв выше и ниже наложенной лигатуры.

26

Подъязычный нерв подвергается ранениям при травме подчелюст-

ной области, в основном, при самоубийствах. Поражение нерва наступает в результате резаных, колотых и огнестрельных ран мирного и военного вре-

мени. Как следствие ранения этого нерва наступает частичный паралич язы-

ка: при высовывании последней отклоняется в сторону. При двусторонних ранениях наблюдается полный паралич языка.

Диафрагмальный нерв. Односторонние ранения его часто остаются незамеченными, т.к. иннервация диафрагмы часто замещается ветвями меж-

рёберных нервов за счёт коллатеральной иннервации.

В эксперименте у животных двусторонняя перерезка диафрагмальных нервов на шее (френикотомия) вызывает смерть от паралича дыхания.

Раздражение диафрагмального нерва характеризуется непрерывным кашлем со всхлипыванием вследствие неритмических сокращений диафраг-

мы.

Симпатический ствол. Его ранения наблюдаются чаще при огне-

стрельных травмах позади угла нижней челюсти или внизу на несколько сантиметров ниже ключицы.

Наиболее посторонним признаком ранение симпатического ствола нерва является сужение зрачка и глазной щели, а также ряд трофических и сосудодвигательных расстройств: покраснение соответствующей половины лица, коньюктивит, слезотечение и т.д. При раздражении симпатического нерва на шее зрачок расширяется, ускоряется сердцебиение, т.е. наступают те же явления, что и при параличе блуждающего нерва.

Добавочный нерв – его паралич может возникнуть перед вхождением в кивательную мышцу. При параличе добавочного нерва возникает парали-

тическая кривошея, а при раздражении нерва – спастическая кривошея.

Повреждение грудного протока на шее сравнительно редки и быва-

ют при колотых и огнестрельных ранениях. Гораздо чаще повреждения грудного протока наблюдаются при вылущивании туберкулёзных лимфати-

27

ческих узлов, при экстирпации раковых метастазов, при операциях по пово-

ду опухолей и аневризм в левой половине шеи и левой надключичной об-

ласти. При ранении отмечается истечение белковой, похожей на молоко жидкости – лимфорее.

Иногда на следующий день после операции обнаруживается сильно промокшая светлой жидкостью повязка, что заставляет заподозрить ранение грудного протока. Большие потери лимфы ведут к кахексии и последующей смерти от истощения.

Воспалительные заболевания шеи.

Воспалительные процессы на шее встречаются сравнительно часто и дают разнообразную клиническую картину, в зависимости от характера ин-

фекции и путём распространения в тех или иных слоях шеи.

Гноеродная инфекция может проникать со стороны кожи, из слизи-

стых оболочек полости рта, гортани, трахеи, носа и глотки. Очаги инфекции могут локализоваться в кариозных зубах, миндалинах, околоушных и под-

челюстных железах, сосцевидном отростке и др.

Поверхностные воспалительные заболевания на шее часто возникают после ссадин, кровоизлияний, поверхностных травм. Кожа шеи часто под-

вергается механическому раздражению одеждой, например воротником, и

загрязнению, особенно в затылочной области, где чаще, чем в других местах на шее возникают фурункулы и карбункулы. Течение фурункулов часто становится тяжёлым при выдавливании некротизирующего стержня, при срезании бритвой пустулы; иногда в этих случаях возникают септические явления. Тяжело также могут протекать карбункулы заднего отдела шеи.

Больной находится в тяжёлом состоянии в результате токсемии. При небла-

гоприятном течении увеличивается отёк, некротический процесс и расплав-

ление тканей, появляются симптомы тяжёлой токсемии, а местно – лимфа-

дениты и тромбоз блуждающих вен.

28

Флегмоны бокового треугольника шеи:

Первая локализация – в среднем отделе – в результате прорыва гноя из влагалища кивательной мышцы.

Вторая локализация – в надключичном пространстве флегмоны фор-

мируются чаще из лимфоузлов.

Третья локализация – самая верхняя часть треугольника, где распола-

гается в межмышечном пространстве заднебокового отдела шеи. Лечение, в

основном, оперативное. Рекомендуются в средней части наружного тре-

угольника шеи косые разрезы, идущие параллельно надключичным нервам.

Разрезы по наружному краю кивательной мышцы не следует делать, т.к.

ими пересекаются ветви шейного сплетения, что даёт ни чем не снимаемые боли невралгического характера. Флегмоны в области лопаточно-

ключичного треугольник вскрывают разрезом, параллельным ключице. При дренировании глубоких флегмон шеи, если приходится идти в глубину межмышечных промежутков, нужно помнить о расположении позвоночной артерии и внутренней сонной.

Флегмона поднижнечелюстной области:

Чаще абсцессы и флегмоны поднижнечелюстной области бывают одонтогенного происхождение или развиваются при остеомиелите нижней челюсти. Следует иметь в виду, что центр поднижнечелюстной области,

подчелюстной слюнной железой имеет канал, соединяющий понижнечелю-

стную область с ротовой. Этим каналом является щель, расположенная вдоль нижнечелюстного протока. В этом пространстве лежит узкая часть подчелюстной железы, соприкасающаяся с подъязычной железой, которая расположена в подслизистом слое ротовой полости. Отсюда понятие воз-

можность распространения инфекции из ротовой полости в область под-

нижнечелюстного треугольника, а также распространение гнойных затёков и в обратном направлении, вплоть до клетчатки дна полости рта.

Возможен также переход гнойного процесса из поднижнечелюстной

29

области в околоушную или в сосудистое ложе вдоль лицевой вены и лице-

вой артерии.

Гнойный процесс может возникать и в задней части поднижнечелюст-

ного треугольника, где располагаются лимфоузлы, расположенные перед передним краем кивательной мышцы. Под кивательную мышцу возможен непосредственной переход гноя (затёк) из центра поднижнечелюстной об-

ласти.

Наконец, процесс иногда локализуется в подбородочной области – субментальная флегмона, где она может распространяться сравнительно по-

верхностно или залегать между мышцами дна ротовой полости.

Кожа при подчелюстных флегмонах редко вовлекается в процесс, че-

му препятствует плотный листок 2 фасции шеи. Процесс, как правило, лока-

лизуется в пределах клетчатки поднижнечелюстного треугольника. Эта флегмона иногда, распространяясь между мышцами дна рта, вызывает бо-

лезненность глотания, затрудняя дыхание вплоть до удушья. Развивается грозная картина, известная под названием ангина Людовика. При подборо-

дочной локализации флегмоны разрез проводят вертикально, идущий между обоими передними брюшками двубрюшной мышцы. Далее тупо послойно вскрывается по средней линии диафрагмы рта. Обычно это тяжёлые абсцес-

сы дна полости рта, сопровождающиеся резким гнилостным запахом.

Флегмона сосудистого пространства шеи:

Источником поражения часто является ангина, гриппозная инфекция и корь у детей. Первично при этой форме поражаются лимфатические узлы,

расположенные вдоль внутренней ярёмной вены с последующим поражени-

ем клетчатки и фасций, окружающих сосудисто-нервный пучок шеи. Гной из сосудистой щели может прорваться в подключичную область, распро-

страняясь по фасции Рише. Используя подключичные сосуды и стволы пле-

чевого сплетения, гной может проникнуть и в подмышечную ямку. По ходу

30