3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургическая_анатомия_шеи_и_основные_принципы_оперативных_вмешательств

Поднижнечелюстная железа имеет два отростка отрога: задний, ухо-

дящий под край нижней челюсти, и передний, сопровождающий выходной проток железы.

К заднему полюсу подчелюстной железы примыкает лицевая арте-

рия и лицевая вена. Выводной проток железы начинается от внутренней по-

верхности, тянется вперёд и кверху, проникает в щель между подъязычно-

язычной и челюстно-подъязычными мышцами, и открывается под языком на подъязычном сосочке.

Треугольник Пирогова ограничен с переднемедиальной стороны краем челюстно-подъязычной мышцы, с заднелатеральной – подъязычным нервом и язычной веной, снизу – промежуточным сухожилием двубрюшной мышцы. Дном треугольника является подъязычно-язычная мышца, под ко-

торой располагается ствол язычной артерии.

Треугольник Пирогова имеет небольшие размеры (3х4 мм), выявляет-

ся только при откинутой кзади и сильно повёрнутой в противоположную сторону голове.

Сосудисто-нервные пучки шеи.

Взаимные отношения элементов сонного (каротидного) сосудисто-

нервного пучка в средних и нижних отделах области такова, что внутрен-

няя ярёмная вена располагается кнаружи и несколько поверхностнее от

общей сонной артерии, блуждающий нерв – кзади и между сосудистыми

элементами.

Общая сонная артерия берёт начало в грудной полости справа от плечеголовного ствола, слева - от дуги аорты. Артерия выходит на шею че-

рез верхнюю грудную апертуру и ложится на переднюю поверхность попе-

речных отростков позвонков. На уровне верхнего края щитовидного хряща

(или тела подъязычной кости) общая сонная артерия делится на внутрен-

нюю и наружную сонные артерии. В верхнем отделе сонного треугольника

11

наружную и внутреннюю сонные артерии спереди пересекает в поперечном направлении дуга подъязычного нерва, уходящего затем под брюшко дву-

брюшной и шило-подъязычных мышц. По передней поверхности и вдоль сонных артерий проходит нисходящая ветвь подъязычного нерва, которая,

соединяясь с ветвями II-III шейных нервов, образует петлю подъязычного нерва (глубокая шейная петля).

Наружная сонная артерия – располагается кнутри и поверхностнее внутренней. От наружной сонной артерии отходит ряд ветвей: кпереди – верхняя щитовидная, язычная, лицевая; кзади – грудино-ключично-

сосцевидная, затылочная и задняя ушная артерия. Конечными ветвями её является верхнечелюстная и наружная височная артерии, находящиеся уже в пределах головы.

Внутренняя сонная артерия – лежит кнаружи и несколько кзади от наружной. На своём пути к основанию черепа она проходит по боковой стенке глотки, кнутри от околоушной железы, отделяясь от неё шилоподъя-

зычной и шилоглоточными мышцами. На шее эта артерия обычно ветвей не даёт и вступает затем в полость черепа через сонный канал пирамиды ви-

сочной кости.

В области бифуркации сонной артерии находится ганглиозный узелок,

который вместе с выбухающей начальной частью внутренней сонной арте-

рии образует каротидную рефлексогенную зону, имеющую большое значе-

ние в регуляции мозгового кровообращения.

Внутренняя ярёмная вена – на всём протяжении от ярёмного отвер-

стия черепа до слияния с подключичной веной располагается в пределах грудино-ключично-сосцевидной области. Она является основным коллекто-

ром венозной крови из полости черепа, глубоких отделов лица и шеи.

В пределах шеи в неё впадают: общая лицевая, глоточные, язычная,

верхняя щитовидная и ряд более мелких вен. Внутренняя ярёмная вена ши-

роко анастомозирует с поверхностной венозной сетью шеи.

12

По выходе из полости черепа и вблизи слияния с подключичной веной внутренняя ярёмная вена образует два расширения: верхнюю и нижнюю яремные луковицы – bulbus jugulatis superior et inferior.

Блуждающий нерв – выходит из полости черепа через передний от-

дел ярёмного отверстия и образует верхний, а на 1-1,5 см ниже нижний узлы блуждающего нерва. Ствол нерва далее идёт вниз позади внутренней ярём-

ной вены, а затем в жёлобе между указанной веной и общей сонной артери-

ей до верхней апертуры, где он проникает в грудную полость, огибая спере-

ди правую подключичную артерию (правый) и дугу аорты (левый).

От блуждающего нерва на шее отходят ряд ветвей, принимающих участие в иннервации глотки, гортани (глоточные нервы, верхний гортан-

ный нерв, нерв, понижающий кровяное давление – n.depressor cordis).

Возвратные гортанные нервы – являются ветвями блуждающего нерва, отходящие справа на уровне правой подключичной артерии, слева – на уровне нижнего края дуги аорты. Нервы огибают сосудистые образова-

ния сзади и восходят на шею.

На шее они лежат между трахеей и пищеводом, примыкая к задним поверхностям правой и лево долей щитовидной железы. В области нижних полюсов железы возвратные гортанные нервы пересекают нижние щито-

видные артерии, проходя чаще кзади от последних.

Концевые ветви возвратного нерва носят названия нижних гортанных нервов, повреждение которых вызывает стойкие нарушения голосового ап-

парата. От возвратного нерва на шее отходят нижние сердечные ветви и вет-

ви трахеи.

Шейный отдел пограничного симпатического ствола располагает-

ся позади общей и внутренней сонных артерий, впереди поперечных отро-

стков позвонков. Чаще он состоит из четырёх узлов: верхнего, среднего,

промежуточного и нижнего. На своём пути симпатический ствол перекре-

13

щивает нижнюю щитовидную артерию и подключичную артерию, образуя вокруг них путём раздвоения две петли: щелевидную и подключичную

(петля Вьессена).

Верхний шейный симпатический узел наиболее крупный, распола-

гается на уровне поперечных отростков II-III шейных позвонков. От узла отходят веточки, принимающие участие в образовании наружного сонного,

верхнего щитовидного, язычного, затылочного, сердечного и глоточного нервных сплетений.

Средней шейный симпатический узел располагается на уровне V-VI

шейного позвонка и начального отрезка нижней щитовидной артерии. Ве-

точки от узла отходят к щитовидной железе, а также принимают участие в образовании нижнего щитовидного, общего сонного и сердечных сплетений

(средний сердечный нерв).

Промежуточный шейный симпатический узел располагается на пе-

редней поверхности позвоночной артерии на уровне VII шейного позвонка.

Спереди он прикрыт позвоночной веной и образует две ветви, охватываю-

щие позвоночную артерии спереди и сзади.

Нижний узел обычно сливается с первым грудным, образуя звёздча-

тый узел, который представляет собой пластинку с большим количеством отходящих от неё в различном направлении стволиков различной длины и толщины. Располагается на уровне поперечного отростка VII шейного по-

звонка и головки 1 ребра, в глубине лестнично-позвоночного треугольника.

Ствол позвоночной артерии находится кнаружи и несколько кпереди от звёздчатого узла. Снизу и спереди к узлу прилежат подключичная артерия и купол плевры. На левой стороне шеи, вдоль внутреннего края звёздчатого узла и несколько кпереди от него, проходит шейный отдел грудного лимфа-

тического протока. От звёздчатого узла отходят многочисленные ветви: со-

единительные ветви с VI-VIII спинномозговыми, с диафрагмальными и блуждающими нервами, ветви подключичному, нижнему щитовидному, по-

14

звоночному, внутреннему грудному и сердечному сплетениям (нижние сер-

дечные нервы).

Шейное нервное сплетение образовано передними ветвями первых четырёх шейных спинномозговых нервов. Расположено оно позади среднего отдела кивательной мышцы, у её заднего края под пятой фасцией.

От шейного сплетения берут начало поверхностные нервы шеи (попе-

речный нерв шеи, задний ушной, малый затылочный, надключичные нер-

вы), а также ряд двигательных мышечных ветвей к подъязычному нерву,

добавочному и симпатическому.

Диафрагмальный нерв

Самой крупной смешанной ветвью шейного сплетения является диа-

фрагмальный нерв. В образовании его принимают участие III, IV, V шейные спинномозговые нервы. На шее нерв лежит на передней поверхности перед-

ней лестничной мышцы одним, реже 2-3 стволами.

Направление нерва – косо-вертикальное сверху, снаружи вниз и внутрь. Спускаясь вниз, нерв переходит в переднее средостение, проходя впереди подключичной артерии и позади подключичной вены кнаружи от блуждающего нерва. Диафрагмальные нервы иннервируют мускулатуру грудобрюшной преграды (диафрагмы). Кроме двигательных волокон, в со-

ставе нервов имеются также чувствительные и симпатические волокна, уча-

ствующие в иннервации плевры, перикарда сердца и лёгких.

Плечевое сплетение

Плечевое сплетение образуется передними ветвями четырёх нижних шейных спинномозговых нервов и первого грудного.

Надключичная часть плечевого сплетения располагается вначале щели между передней и средней лестничной мышцей, далее латерально и книзу она примыкает к подключичной артерии спереди и к средней лест-

ничной мышце сзади.

15

От подключичной части плечевого сплетения берут начало короткие ветви к мышцам плечевого пояса (длинный грудной нерв, подключичный,

надлопаточный, подлопаточный и спинно-грудной нервы). За счёт нервов плечевого сплетения осуществляется иннервация мышц плечевого пояса и верхних конечностей.

Подключичная артерия

Подключичная артерия справа возникает из плечеголовного ствола,

слева – отходит третьей ветвью дуги аорты. Начало правой артерии соответ-

ствует первому грудино-рёберному сочленению. Левая артерия выходит из грудной полости приблизительно на три см латеральнее грудино-

ключичного сочленения.

При выходе из грудной полости подключичная артерия проходит над куполом плевры, образуя на лёгком желобок. На шее идёт в виде пологой дуги, слегка выступая над ключицей, и приблизительно на середине послед-

ней уходит в подмышечную ямку.

Различают три отдела подключичной артерии:

1. Внутренний – предлестничный промежуток - составляет участок артерии от места начала до внутреннего края передней лестничной мышцы.

Располагается он в лестнично-позвоночном треугольнике, позади нижней части кивательной мышцы, сзади прилежит к позвоночнику, а снизу к купо-

лу плевры. С левой стороны шеи артерию пересекает поперечно дуга груд-

ного лимфатического протока. В этом отделе подключичной артерии отхо-

дят 3 сосуда: позвоночная артерия, идущая кверху до отверстия попереч-

ного отростка VI шейного позвонка. На уровне внутреннего края передней лестничной мышцы – щитошейный ствол, который делится на 4 ветви

(нижняя щитовидная, восходящие и поверхностная шейная артерия, попе-

речная артерия лопатки) и от вогнутой поверхности вниз – внутренняя грудная артерия.

16

2. Второй отдел – межлестничный промежуток – соответствует про-

межутку между передней и средней лестничными мышцами. Здесь артерия спереди прикрыта передней лестничной мышцей, снизу она прилежит к 1

ребру, сверху – к пучкам плечевого сплетения. От артерии в этом отделе обычно отходит рёберно-шейный ствол, делящийся на глубокую шейную и верхнюю межрёберную артерии.

3. Третий отдел – лестнично-ключичный промежуток – имеет протя-

жение от наружного края передней лестничной мышцы до пересечения ар-

терии с ключицей. Артерия в этом отделе лежит на 1 ребре. Кверху, кнару-

жи и частично кзади от артерии проходят стволы плечевого сплетения. В

этом отделе от подключичной артерии отходит поперечная артерия шеи.

Подключичная вена располагается на всём протяжении несколько кпереди и ниже подключичной артерии, проецируя почти целиком позади ключицы. Она лежит кпереди передней лестничной мышцы, в предлестнич-

ном промежутке и позади грудино-ключичных сочленений сливается с внутренней ярёмной веной, образуя плечеголовную вену. В подключичную вену вливается поперечная вена лопатки и шеи, а также ряд мелких вен.

Лимфатическая система шеи представлена сетью лимфатических со-

судов и узлов, группирующихся, в основном, по ходу сосудисто-нервных стволов. Различают поверхностные и глубокие лимфатические узлы шеи. К

поверхностным относятся подчелюстные, подподбородочные, передние шейные и латеральные лимфатические узлы.

Подчелюстные узлы в количестве 4-6 находятся в фасциальном ложе подчелюстной слюнной железы. Они собирают лимфу из мягких тканей ли-

ца, губ, слизистой преддверия рта и носа, верхних и нижних зубов и дёсен,

рта, из языка (средняя часть) и дна ротовой полости.

Подбородочные узлы в количестве 2-3 лежат между передними

17

брюшками двубрюшной мышцы. В них вливается лимфа из кончика языка,

подбородка и нижнего участка нижней губы.

Передние шейные узлы располагаются в пределах подподъязычной области. Они собирают лимфу от органов шеи.

Латеральные лимфоузлы располагаются по ходу наружной ярёмной

вены.

Глубокие лимфоузлы группируются по ходу внутренней ярёмной ве-

ны, добавочного нерва и поперечной артерии шеи. Они связаны внизу с лимфатическими узлами надключичной области.

Глубокие шейные узлы являются основным коллектором лимфы из всех органов шеи. В них вливаются отводящие сосуды от всех поверхност-

ных лимфатических узлов. Верхняя группа глубоких шейных узлов прини-

мает в себя непосредственно лимфатические сосуды нёбных миндалин, кор-

ни языка, носоглотки, твёрдого и мягкого нёба и заднего отдела полости но-

са. Группа глубоких узлов, лежащих в пределах сонного треугольника, не-

редко поражается одной из первых при раке органов ротовой полости и час-

то является источником аденофлегмон при воспалительных заболеваниях зева, носоглотки.

Из глубоких лимфатических узлов лимфа собирается в ярёмный лим-

фатический ствол, который слева вливается в грудной лимфатический про-

ток, справа – непосредственно во внутреннюю ярёмную вену.

Правый лимфатический проток образуется из слияния с подключич-

ным стволом и вливается в правый венозный угол. Он бывает в 18% случаев

(Д.А. Жданов) и имеет длину от 3 до 7 мм.

Грудной лимфатический проток появляется на шее слева, проходя из заднего средостения между пищеводом (кнутри) и начальным отделом подключичной артерии.На уровне 7-ого шейного позвонка в области лест-

нично-позвоночного треугольника он поворачивается и образует дугу во-

гнутостью книзу. Обогнув спереди подключичную артерию, нередко (2-5)

18

разделившись на несколько русел, грудной проток вливается в левую внут-

реннюю ярёмную вену, реже в левый венозный угол Пирогова.

Шейная часть грудного протока спереди закрыта сосудисто-нервным пучком шеи, позади протока располагается подключичная артерия.

Врождённые заболевания шеи.

Кисты и свищи шеи различают: срединные и боковые, причём сре-

динные свищи встречаются значительно чаще.

Установлено, что срединные кисты происходят из остатков эмбрио-

нального язычнощитовидного протока, а боковые – из глоточно-зобного протока (язычно-щитовидный и глоточно-зобный каналы).

Срединные кисты шеи располагаются по средней линии тела, между подъязычной костью и верхним краем щитовидного хряща, иногда достигая размеров куриного яйца. Стенки их эластичны и киста при глотательных движениях следует за движениями подъязычной кости, с которой обычно бывает связана соединительно-тканным тяжем. Кисты могут быть однока-

мерными и многокамерными.

Боковые кисты шеи локализуются между гортанью и передним кра-

ем кивательной мышцы, обычно вблизи от ярёмной вырезки. Полость кисты выстлана цилиндрическим или мерцательным эпителием.

Срединные свищи чаще являются результатом перфорации нагноив-

шейся срединной кисты. На месте свища прощупывается шнуроподобный безболезненный тяж, идущий по направлению к подъязычной кости. Часто свищевой ход прободает толщу этой кости и слепо оканчивается в капсуле подчелюстной железы.

Боковые свищи шеи, в отличие от срединных, обычно существуют с момента рождения. Они могут быть одиночными или двойными, иметь пря-

мой или извилистый ход.

19

Дермоидные кисты шеи связаны с дефектами развития шейного си-

нуса. Стенка этих кист носит характер вполне развитой кожи с потовыми и сальными железами. Для этих кист характерно кашицеобразное содержимое с примесью волос. Эти кисты обнаруживаются уже в юношеском возрасте в виде округлых опухолей, чаще расположенных в подбородочной области.

Иногда дермоидные кисты располагаются ниже между подъязычной костью и грудиной, спаиваясь с сосудисто-нервным пучком шеи.

Шейные рёбра относятся к врождённым заболеваниям. В эмбрио-

нальном периоде существуют зачатки шейных рёбер, которые в последую-

щем исчезают и на шейных позвонках остаются гомологичные ребру рёбер-

ные отростки. Задержка этого процесса может вести к сохранению и разви-

тию шейного ребра или рёбер.

Чаще шейные рёбра возникают на VII шейном позвонке. Шейные рёб-

ра встречаются довольно часто (0,7% от всех людей), но 90% обладателей не знают о них, так как, как правило, эта аномалия не вызывает никаких рас-

стройств.

По своей величине шейное ребро превосходит нормальный попереч-

ный отросток, иногда ещё бывает столь длинным, что, вдаваясь в месте тка-

ни шеи, сочленяется с первым ребром или с рукояткой грудины, хрящевым суставом. Нередко на концах шейных рёбер образуется расширение – экзо-

стозы или даже костные опухоли.

Примерно у 10% людей, имеющих шейные ребра, боли появляются в возрасте от 18 до 30 лет. Чаще заболевания наблюдаются у женщин (73,7%).

Шейные рёбра могут быть как односторонними, так и двусторонними. Сим-

птомы заболевания обычно выявляются только после ударов в шею, резких движений, поднятия тяжестей или других травм плечевого пояса. Иногда появлению болей предшествует профессиональное переутомление мышеч-

ных групп, иннервируемых нижними шейными корешками.

В клинической картине обращает на себя внимание очень низко опу-

20