3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургическая_анатомия_шеи_и_основные_принципы_оперативных_вмешательств

кровеносных сосудов возможно также распространение гнойного процесса в средостение. При флегмоне верхней части сосудистой щели определяется припухлость в области сонного треугольника. Иногда эта припухлость мо-

жет продолжаться в поднижнечелюстную область и в область околоушной железы и спускаться вниз до ключицы. Если поражаются лимфатические узлы средней и нижней группы, соответственно изменяется локализация бо-

лезненного инфильтрата. Вследствие распространения последнего в глубину шеи обнаруживается болезненная припухлость миндалин, иногда отмечают-

ся расстройства дыхания и глотания. Из-за воспалительного процесса, а

иногда болевой контрактуры, больной держит голову наклонённой в боль-

ную сторону. Основной разрез проводят по переднему краю кивательной мышцы. Длина разреза зависит от уровня и распространённости процесса.

При вовлечении в процесс поднижнечелюстного пространства к вер-

тикальному разрезу следует прибавить горизонтальный, параллельно ниж-

нему краю нижней челюсти.

При необходимости хорошо дренировать полость, уходящую под ки-

вательную мышцу, целесообразно добавить две контрапектуры по наруж-

ному краю кивательной мышцы с учётом места выхода добавочного нерва.

Также отдельными разрезами следует открыть все затёки. Введение жёстких дренажей во вскрытую гнойную полость здесь недопустимо, т.к. грозит пролежнем стенки сосуда.

Острые воспалительные процессы предорганного и позадиорган-

ного пространства шеи.

Заболевание наблюдается относительно редко. Предорганное про-

странство располагается между листками III и IV фасции. В этом простран-

стве залегает жировая клетчатка, окружающая органы шеи. Острые нагнои-

тельные процессы трахеи, гортани и щитовидной железы могут давать вто-

31

рично расплавление окружающей их клетчатки и прорыв в межфасциальное надгрудинное пространство, или в область сосудисто-нервного пучка шеи,

или в переднее средостение. В этом слое гнойные процессы могут распро-

страняться в щитовидную железу.

Острые воспалительные процессы в щелевидном надгрудинном

межфасциальном пространстве

Это пространство образовано листками II и III фасций. Вверх про-

странство прослеживается до средины расстояния между вырезкой грудины и перешейком щитовидной железы, с боков лежат кивательные мышцы, у

внутреннего края которых II фасция срастается с III. Пространство наполне-

но клетчаткой; в ней лежат 2-3 лимфатических узла и располагается ярёмная венозная дуга, уходящая в латеральном направлении в слепой мешок Грубе-

ра позади нижних отделов кивательной мышцы. Лимфатические узлы этого пространства инфицироваться от вышележащих лимфатических узлов и дать аденофлегмону надгрудинного пространства.

При лечении следует проводить ранний поперечный разрез с после-

дующей марлевой тампонадой заднего отдела предорганного пространства.

В самой глубокой части предорганного пространства залегают глотка и пи-

щевод. Отделяемое этих органов при их ранениях вызывает гнойное воспа-

ление клетчатки. Перфорация пищевода инородными телами – чаще всего рыбными или мясными костями – при неправильной лечебной тактике, при которой начинают с эзофагоскопии, ведёт не только к перфорации пищево-

да, но и к проталкиванию инородного тела в клетчатку позадиорганного пространства, а подчас и в предпозвоночное клетчаточное пространство.

Острые гнойные процессы в предпозвоночном клетчаточном про-

странстве

32

Раковые метастазы в шейных лимфатических узлах являются самыми частыми новообразованиями шеи. Они встречаются как при локализации нервных опухолей в ближайших органах, для которых лимфатические узлы являются регионарными (нижняя губа, язык, полость рта и носа, челюсти,

глотка, гортань, щитовидные железы), так и в более отдалённых (лёгкие,

пищевод, желудок, матка, яичник, яичко и др.). При раке языка, полости рта необходимо радикальное удаление шейных узлов по Крайлю.

Проводят Т-образный или У-образный кожный разрез. Кожу широко отсепаровывают в стороны. Отодвигание кожных лоскутов производят кнутри до срединной линии с обнажением подъязычной грудинной мышцы кверху до нижнего края челюсти, внизу до ключицы и кнаружи до трапе-

циевидной мышцы. Кивательную мышцу пересекают у её нижнего прикреп-

ления.

Пересекают наружную ярёмную вену, надключичные нервы и ветви поперечной шейной артерии и поверхностной шейной артерии, а во внут-

реннем углу раны – внутреннюю ярёмную вену. Обнажают общую сонную артерию и блуждающий нерв, а также покрытые предпозвоночной фасцией лестничные мышцы и плечевое сплетение с диафрагмальным нервом. Кива-

тельную мышцу и внутреннюю ярёмную вену с лимфатическими узлами со всей надключичной клетчаткой и фасциями мобилизуют кверху. Подъязыч-

но-лопаточную мышцу пересекают дважды: нижнее брюшко снаружи и верхнее кнаружи. Эта мышца большей своей частью входит в удаляемый препарат.

В области бифуркации сонной артерии перевязывают ветви наружной сонной артерии. Обнажают заднее брюшко двубрюшной мышцы. Все лим-

фатические узлы данной зоны мобилизуют особенно тщательно. При этом выделяют подъязычный нерв.

Снаружи и сзади при мобилизации клетчатки приходится пересекать стволы шейного сплетения и его ветви, а также ветвь добавочного нерва,

34

вступающего в трапециевидную мышцу. В верхнем углу раны кивательную мышцу пересекают у прикрепления её к сосцевидному отростку. Пересека-

ют вверху добавочный нерв (иссечение участка добавочного нерва имеет значение, т.к. вокруг верхнего его отдела имеется клетчатка с лимфатиче-

скими узлами). Обнажают околоушную железу спереди от кивательной мышцы. В глубине при отделении ярёмной вены особенное внимание долж-

но быть уделено лимфатическим узлам, расположенным сзади и снаружи от неё, у самого основания черепа. Внутреннюю ярёмную вену перевязывают как можно ближе к черепу и пересекают. В верхнем отделе раны освобож-

дают от фасций нижний полюс околоушной железы и удаляют подчелюст-

ные лимфатические узлы. Они мобилизуются вместе с подчелюстной слюн-

ной железой и клетчаткой подчелюстной и подбородочной области. Следует сохранить при операции нижнюю маргинальную ветвь лицевого нерва, од-

нако это бывают сделать трудно, если включается в нижний полюс около-

ушной железы. В последнем иногда находятся включенными лимфатиче-

ские узлы. По завершении операции рану дренируют в течение 1-2 суток.

Удовлетворительные отдалённые результаты после удаления метастатиче-

ских узлов шеи при раке нижней губы получены в 34%, полости рта и языка в 10%.

Новообразование каротидного тельца.

Среди патологических процессов в каротидном тельце наиболее часты вторичные атрофии и дегенерации клеточного аппарата при атеросклерозе,

гипертонии, раковых кахексиях и т.д. Каротидные опухоли их специфиче-

ских элементов телец называются хемодектомами. Форма каротидных опу-

холей обычно круглоовальная. Размеры их от лесного ореха до куриного яй-

ца. Чем больше разрез опухоли, тем выше она уходит в зачелюстное про-

странство. Как исключение опухоли распространяются вверх до основания черепа и вниз спускаются в средостение, отодвигая лёгкое. Внутреннюю

35

ярёмную вену и кивательную мышцу опухоль оттесняет кнаружи. Блуж-

дающий нерв распластан на капсуле опухоли, которая иногда сливается с его эпиневральной оболочкой.

Злокачественные хемодектома встречаются редко. Инфильтрация стенки общей сонной артерии при этом имеет значительную выраженность.

Опухоль как бы врастает в мышечную стенку сосуда. Сосуд в опухоли пред-

ставляет собой ригидную трубку. По мере роста злокачественной опухоли вовлекаются в конглюмерат блуждающий, языкоглоточный и подъязычный нервы, внутренняя ярёмная вена, затем кивательная мышца и глотка. Ткань злокачественной опухоли по внешнему виду отличается от розово-

коричневой ткани доброкачественных хемодектом более серой окраской. В

большинстве случаев доброкачественные опухоли не причиняют рас-

стройств. Часто опухоль болезненна при надавливании, имеются боли в шее с иррадиацией в ухо, голову и лицо. Головные боли обусловлены сдавлени-

ем сонной артерии. Иногда опухоли вызывают симптомы раздражения каро-

тидного синуса: потеря сознания, падение кровяного давления. Лечение оперативное, заключается в иссечении опухоли. Опасность – повреждение сонной артерии. При инфильтративном росте опухоли показано удаление вместе с участком сонной артерии с последующим пластическим замещени-

ем сосудов. При доброкачественной опухоли блуждающий, подъязычный и языкоглоточный нервы часто удаётся отделить, а при злокачественной опу-

холи приходится жертвовать этими нервами.

Следует помнить, что опасность шока при радикальных операциях по поводу каротидных опухолей значительны при всех видах.

Невриномы первичного ствола плечевого сплетения.

Патогномоничным признаком неврином плечевого сплетения является возникновение иррадирующих болей в плече и предплечье. Опухоль удаля-

ется под местным обезболиванием.

36

опухоли языка. Разрез проводят в поперечном направлении по середине расстояния между краем нижней челюсти и большим рожком подъязычной кости.

Рассекают толщу с клетчаткой, затем вторую фасцию и выявляют тре-

угольник Пирогова, который нередко приходится создавать искусственно,

оттягиванием сухожилия двубрюшной мышцы книзу, а подъязычного нерва кверху. Тупо расслаивают мышцу дна треугольника (помнить, что мышца очень тонкая, при недостаточной осторожности можно проникнуть глубже и вскрыть глотку). Язычную артерию изолируют и проводят иглу Дешана сверху вниз (при несоблюдении этих правил можно захватить в лигатуру и подъязычный нерв).

2. Перевязка общей сонной артерии – чаще проводится при ранении сосуда и его ветвей, артериальных или артериовенозных аневризмов. Раз-

рушение стенки сосуда может произойти вследствие гнойного расплавления её при флегмонах шеи.

Временная лигатура общей сонной артерии выполняется для умень-

шения кровотечения и при операциях на лице или глотке (резекция верхней челюсти). Обнажение артерии удобнее производить в сонном треугольнике.

Разрез длиной 6 см ведут по переднему краю кивательной мышцы с таким расчётом, чтобы начало его соответствовало верхнему краю щитовидного хряща. Кивательную мышцу выделяют из влагалища и отодвигают тупым крючком кнаружи.

В нижнем углу раны становится виден угол, образованный лопаточно-

подъязычной и кивательной мышцами. Биссектриса угла обычно соответст-

вует ходу общей сонной артерии, и по ней следует рассечь влагалище сосу-

да с таким расчетом, чтобы не повредить внутренней ярёмной вены, которая просвечивает в виде синеватой полосы. При изолировании артерии нужно проявлять осторожность, чтобы не травмировать инструментами блуждаю-

щий нерв. С целью вызвать перерыв в иннервационном приборе сонной ар-

38

терии и предотвратить спазм коллатералей, наступающей после перевязки общей сонной артерии, необходимо наложить на сосуд две лигатуры и пере-

сечь артерию между ними. Верхнюю лигатуру накладывают на расстоянии

1-1,5 см книзу от бифуркации, нижнюю – ещё на 1,5 см ниже. Кроме того,

П.А. Герцен рекомендовал для улучшения мозгового кровообращения после перевязки общей сонной артерии перевязывать и внутреннюю ярёмную вену

(способ В.А. Оппеля).

Коллатеральное кровообращение после перевязки общей сонной ар-

терии развивается за счёт анастомозов, существующих между:

a.системами правой и левой наружных сонных артерий;

b.системами правой и левой внутренней сонной артерией через вило-

гизиев круг;

c.системами подключичной и наружной сонной артерий на стороне операции;

d.ветвями подключичной и внутренней сонной артерий на основании мозга (виллизиев круг);

e.ветвями глазничной артерии из внутренней сонной артерии и на-

ружной сонной на стороне операции.

Перевязка наружной сонной артерии.

Производится при ранениях, аневризмах, обширных оперативных вмешательствах на лице – резекция верхней челюсти, удаление опухолей околоушной железы.

Разрез проводят по переднему краю кивательной мышцы, от угла нижней челюсти книзу 6-7 см. Разъединив тупым путём клетчатку, обнажа-

ют конечный отдел лицевой вены и подъязычный нерв. Наружную сонную артерию отыскивают в глубине раны, в углу между лицевой веной и подъя-

зычным нервом. Коллатеральное кровообращение после перевязки наруж-

ной сонной артерии развивается за счёт анастомозов:

39

1.ветвями правой и левой наружных сонных артерий;

2.системами подключичной и наружной сонной артерий на стороне перевязки;

3.ветвями глазничной и лицевой артерий.

Осложнение при перевязке наружной сонной артерии, приводящие к смерти, наблюдаются редко и происходит от тромбоза внутренней сонной артерии. Это возникает в тех случаях, когда наружную сонную артерию пе-

ревязывают близко к месту её отхождения от общей сонной. Во избежании подобного осложнения артерию следует перевязывать в промежутке между отходящими от неё верхней щитовидной и язычной артериями.

Вагосимпатическая шейная блокада по А.В. Вишневскому.

Показаниями являются травматические повреждения и ранение груд-

ной полости с открытым или закрытым пневмотораксом, комбинированные ранения грудной и брюшной полостей, когда необходимо прервать импуль-

сы, идущие с места повреждения.

Больного укладывают на стол, подложив под лопатки небольшой ва-

лик, голова его повёрнута к хирургу, стоящему на стороне, противополож-

ной блокаде. Проводят анестезию Кони на месте вкола иглы – у заднего края кивательной мышцы, выше перекрёстка её с наружной ярёмной веной (на уровне подъязычной кости).

Мышцу вместе с расположенными под ней сосудами отодвигают кнутри левым указательным пальцем. В образовавшееся пространство вка-

лывают длинную иглу по направлению вверх и кнутри до передней поверх-

ности позвоночника, затем иглу оттягивают от позвоночника на 0,5 см и в клетчатку, расположенную позади общего фасциального влагалища основ-

ного сосудисто-нервного пучка, вводят 40-50 мл 0,25% раствора новокаина.

Струя новокаина из иглы отодвигает кровеносные сосуды – при оттягивании поршня в шприце не должна появляться кровь. При правильном положении

40