3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургическая инфекция
.pdfна рентгенограммах является линейный периостит.
Из других методов диагностики острого остеомиелита надо отметить ультразвуковую эхолокацию костей. Метод достаточно эффективен и должен заслуживать внимания клиницистов.
Установить наличие воспалительного процесса в кости позволяет кожная термометрия. Для измерения температуры кожи над очагом воспаления используется отечественный аппарат ТЭМ-1. Температура над очагом воспаления на 2-40 выше, чем на симметричных здоровых участках.
Для диагностики острого остеомиелита можно применить цветную контактную термографию холестерическими жидкими кристаллами. Метод основан на регистрации тепловой энергии, выделяемой организмом в виде инфракрасного излучения. Под действием этого излучения жидкие кристаллы изменяют свой цвет. Если пленка, пропитанная жидкими кристаллами, находится над зоной воспалительного процесса, то она приобретает сине-фиолетовый цвет. При отсутствии очага воспаления пленка имеет красно-зеленый оттенок.
В последние годы в клинической практике для выявления воспалительного процесса, расположенного в глубине тканей, применяется тепловидение. С помощью специальных приборов - тепловизоров улавливаются инфракрасные лучи, излучаемые телом человека. Оптическими системами эти лучи преобразуются в электрические сигналы и проявляются на экране электронно-лучевой трубки в виде изображения или фиксируются на специальной бумаге. При остеомиелите на экране тепловизора выявляется резкое усиление интенсивности и продолжительности инфракрасного излучения из зоны воспаления.
К диагностическим методам, использующимся в клинической практике для выявления острого воспалительного процесса в кости, относится метод внутрикостной термометрии. Его выполняют с помощью отечественного аппарата ТПЭМ-1, термоэлектроды которого вводятся в кость через специальную иглу. Этой иглой пунктируют кость в месте предполагаемого расположения очага инфекции. После пункции кости оказывается возможным не только измерить ее температуру, но и определить внутрикостное давление, которое при остеомиелите повышается. Для диагностики гематогенного остеомиелита у детей применяют метод радиоизотопного сканирования, используя для этого радиоактивный стронций и пирофосфат, меченный технецием.
Однако широкого применения в клинической практике эти методы диагностики остеомиелита не получили.
Лечение. Исход при остром гематогенном остеомиелите зависит от своевременности и адекватности проводимого лечения. При этом основное значение имеет оперативное
337
вмешательство. Однако в целом программа лечения больных острым гематогенным остеомиелитом основывается на принципах, разработанных в 1939 г. Т.П.Краснобаевым и его последователями. Эти принципы слагаются из воздействия на макроорганизм, микроорганизм и на местный очаг.
Воздействие на организм больного. Генерализованная форма гематогенного остеомиелита сопровождается обезвоживанием организма и нарушением периферического кровообращения. Массивное поступление в него токсинов бактерий, активных веществ и метаболитов, освобождающихся при распаде бактерий и клеток самого организма, обусловливает развитие токсического шока.
Реанимационное пособие и интенсивная терапия должны проводиться по следующим основным принципам:
1)коррекция нарушений гомеостаза (водно-электро- литный баланс, гиповолемия, нарушение микроциркуляции и кислотно-щелочное состояние);
2)борьба с интоксикацией;
3)симптоматическая терапия острых нарушений функций жизненно важных органов;
4)поддержание энергетического баланса;
5)повышение иммунорезистентности организма. Объем и характер лечебных мероприятий зависят от
тяжести состояния больного, длительности заболевания, наличия осложнений. Необходимо отметить, что поскольку острый гематогенный остеомиелит чаще встречается в детском возрасте, особое внимание должно быть уделено адекватной инфузионной терапии при обязательном учете массы тела ребенка, его физиологических потребностей и патологических потерь.
Для борьбы с интоксикацией в тяжелых случаях могут быть применены обменная гемотрансфузия и гемосорбция. К мероприятиям симптоматической терапии относятся: коррекция гипертермии, сенсибилизации организма и гипоксии. При развитии гипертермии назначают комплексное лечение, включающее оксигенотерапию, физические методы охлаж-
338
дения и медикаментозную терапию. Борьба с гипоксией осуществляется использованием гипербарической оксигенации.
Поддержание энергетического баланса организма включает коррекцию гипопротеинемии назначением полноценного питания. При недостаточности перорального питания потребность организма больного в калориях обеспечивается за счет дополнительного парентерального питания.
Для стимуляции метаболических процессов и повышения иммунорезистентности организма используется переливание крови, введение метацила, пентоксила, оротата калия, продигиозана, левамизола, тималина, нуклеината натрия. Активный иммунитет к гематогенному остеомиелиту вырабатывается самим организмом как реакция на внедрение микробов. Искусственно иммунитет индуцируют назначением иммуногенных препаратов - анатоксина или вакцин (стафилококковая вакцина). Пассивный иммунитет обеспечивается введением плазмы или гамма-глобулина доноров, иммунизированных к остеомиелиту.
Воздействие на микроорганизм осуществляется адек-
ватной антибактериальной антибиотикотерапией, которая должна проводиться с первого часа поступления больного. Антибактериальная терапия при своевременном ее применении может купировать воспалительный процесс, а в поздние сроки является вспомогательным компонентом лечения.
Стремление создать высокую концентрацию лекарственного препарата в очаге воспаления и тем самым снизить его побочное действие на организм способствовало предложению регионального внутриартериального введения антибиотиков при остеомиелите. Показанием к длительной внутриартериальной перфузии являются тяжело протекающие гнойные процессы нижних конечностей или опасность их развития. К ней прибегают в тех случаях, когда общепринятое лечение не дает эффекта в течение 3-4 дней.
Местное лечение очага поражения включает в себя мероприятия, направленные на ликвидацию скопления гноя,
339
санацию гнойной полости, создание условий для развития регенеративных процессов в нем.
При проведении местного лечения острого остеомиелита необходимо придерживаться следующих принципов:
1)радикальное удаление гноя и продуктов распада тканей из очага воспаления;
2)обеспечение декомпрессии костно-мозгового канала;
3)ликвидация патологического воздействия очага поражения на организм;
4)создание наиболее благоприятных условий для ускорения репаративных процессов в костной ткани;
5)снижение локальной температуры в очаге.
Основная роль в местном лечении принадлежит хирургическим вмешательствам. Среди последних в клинической практике в настоящее время широко применяются: остеоперфорация с использованием фрезы или специального сверла; периостотомия для вскрытия поднадкостничного абсцесса; инцизия тканей для вскрытия абсцесса мягких тканей.
Широкое распространение при остром остеомиелите получило пункционное лечение с внутрикостным введением антибиотиков. Для этого в костно-мозговой канал после предварительного отсасывания из него гнойного экссудата через пункционные отверстия вводят специальное ожерелье из гентамициновых зерен. Такая методика лечения острого гнойного процесса в кости способствует эвакуации гноя и активному лечению местного очага гентамицином.
В последнее десятилетие при лечении гнойного остеомиелита стали применять новые физические факторы воздействия на раневой процесс. Среди них важная роль отводится обработке гнойных ран лучом лазера и низкочастотным ультразвуком.
Эффективность местного лечения гнойного процесса повышается, если использовать аспирационно-промывной метод лечения гнойных полостей (рис. 129). Этому способствуют: 1) полная изоляция гнойного очага от внешней среды, предупреждающая дополнительное инфицирование его
340
другой микрофлорой; 2) постоянная принудительная эвакуация экссудата, обеспечивающая постоянное промывание отсасывающего дренажа; 3) возможность при необходимости проводить промывание самой гнойной полости и введение в
нее раствора антибиотиков и протеолитических ферментов;
4)создание в гнойной полости дозируемого разряжения, вызывающего отток тканевой жидкости из очага поражения;
5)отсутствие зияющей раны, что способствует ее заживлению первичным натяжением; 6) устранение условий для повреждения тканей во время перевязок.
а
б
Рис. 129. Дренирование послеоперационной полости кости
при хроническом остеомиелите:
а – вакуумное; б - проточное
Местное лечение очага инфекции необходимо дополнить применением физиотерапевтических методов лечения. К последним относятся электрофорез, ультрафиолетовое облучение, терапия УВЧ.
Выбор мероприятий при лечении местного патологиче-
341
ского процесса должен соответствовать фазе воспаления в нем. В последние годы лечение больных с острым остеомиелитом стали проводить с использованием управляемой абактериальной среды.
Хронический остеомиелит
Хронический остеомиелит - это особая фаза гнойнонекротического заболевания костной системы, которой обязательно предшествует острая стадия. Эта фаза обычно возникает в тех случаях, когда не удалось подавить патогенную микрофлору, и наступили некротически-деструктивные изменения в пораженных костях.
Среди причин, способствующих переходу острой формы остеомиелита в хроническую форму, следует отметить: позднюю диагностику острого воспалительного процесса в кости, запоздалое и неадекватное хирургическое лечение и нерациональную антибактериальную терапию.
Переход острого остеомиелита в хроническую форму чаще происходит через 3-4 мес. от начала заболевания.
Клиническая картина. В хроническую стадию может переходить как гематогенный, так и травматический острый остеомиелит.
В клиническом течении хронического остеомиелита различают три фазы: окончательного перехода острого процесса в хронический, ремиссии и рецидива воспаления.
При переходе острого остеомиелита в хронический
самочувствие больного улучшается, боли в области очага поражения кости теряют острый распирающий характер и становятся ноющими. Уменьшаются или исчезают признаки общей интоксикации, нормализуются функции органов дыхания и кровообращения, улучшаются аппетит, сон. При исследовании крови отмечается нормализация формулы и биохимических показателей.
Наиболее характерным признаком хронического остеомиелита является окончательное формирование гнойных
342
свищей на месте операционных разрезов, произведенных во время хирургического вмешательства, или на месте самостоятельно вскрывшихся абсцессов. Как правило, свищевой канал подходит к деструктивно измененному участку кости. Образующиеся при хроническом остеомиелите свищи имеют трубчатую форму, они заполняются грануляциями и не эпителизируются.
Мягкие ткани в области остеомиелитического поражения сохраняют отечность, которая постепенно уменьшается по мере перехода в стадию ремиссии. При остеомиелите конечности функция ее полностью не восстанавливается.
Переход острой фазы воспаления кости в хроническую характеризуется развитием процесса секвестрации, который в течение нескольких недель, иногда месяцев завершается полным отделением некротизированных участков от сохранившей жизнеспособность костной ткани. В то же время наличие секвестров в остеомиелитических очагах необязательно. При переходе острого гематогенного остеомиелита в хроническую стадию в пораженной кости нередко образуются различной величины полости без секвестров. В этих полостях находятся гной и грануляционная ткань и они могут сообщаться между собой узкими ходами.
Вфазе ремиссии полностью исчезают боли, улучшается общее состояние больного, нормализуются показатели крови. Из свищей выделяется небольшое количество гноя или они закрываются. В этой фазе полностью завершается процесс секвестрации, образования секвестральной коробки
ипериостальных наслоений. Длительность фазы ремиссии колеблется от нескольких недель до многих лет, что зависит от величины и числа секвестров, от количества остеомиелитических полостей, вирулентности микрофлоры, состояния защитных сил макроорганизма, возраста больного.
Вфазе рецидива воспалительного процесса хронический остеомиелит по клиническим признакам напоминает начало острого остеомиелита, однако симптомы воспалительной реакции и степень интоксикации при этом менее
343
выражены.
Рецидив болезни характеризуется усилением болей в области остеомиелитического очага, где появляются отек тканей, гиперемия кожи, местная гипертермия. Нарушается функция конечности. Одновременно возникают признаки гнойной интоксикации.
При рецидиве воспалительного процесса могут формироваться абсцессы и флегмоны мягких тканей в зоне расположения очага инфекции.
Диагностика хронического остеомиелита больших трудностей не вызывает, поскольку клинические признаки болезни хорошо выражены. Помогают уточнению диагноза указание на перенесенное острое воспаление кости в анамнезе, рецидивирующее течение заболевания и наличие гнойных свищей. Труднее диагностировать хроническую форму остеомиелита, протекающую при отсутствии свищей.
Основную роль в диагностике хронического остеомие-
лита играет рентгенографическое исследование кости, кото-
рое позволяет обнаружить характерные для остеомиелита изменения в костной ткани: утолщение надкостницы («ассимилированный периостит»); выраженный остеосклероз, окаймляющий остеомиелитические полости и соответствующий секвестральной коробке (рис. 130); наличие в секвестральной коробке тени секвестра. Выполненная фистулография позволяет исследовать расположение, направление и форму свищевых ходов и их связь с очагом поражения кости. Определенную диагностическую ценность имеет радиологический метод исследования - сцинтиграфия. Однако этот метод исследования наиболее эффективен для дифференциальной диагностики хронического остеомиелита от опухолей костной ткани.
Лечение хронического остеомиелита преимущественно хирургическое. Показаниями к радикальному хирургическому вмешательству являются: наличие секвестра, остеомиелитической гнойной полости, свищей, язв; часто повторяющиеся рецидивы заболевания; обнаружение патологических из-
344
Рис. 130. Рентгенограммы при хроническом остеомиелите
бедренной кости
менений в паренхиматозных органах, вызванных хронической гнойной интоксикацией.
В предоперационном периоде необходимо: 1) уменьшить воспалительный процесс в зоне локализации патологического очага; 2) санировать кожные покровы в зоне предполагаемого вмешательства; 3) активизировать защитные силы организма больного; 4) улучшить функцию жизненно важных органов и систем.
Оперативное лечение предусматривает иссечение всех свищей, трепанацию кости с раскрытием остеомиелитической полости на всем протяжении, секвестрэктомию, удаление из полости инфицированных грануляций и гноя, многократное промывание полости раствором антисептиков, пластику полости и зашивание раны наглухо.
При выполнении радикальной операции наиболее дискутабельным считается вопрос об оптимальном способе пластики костной полости. Для пластики полости кости предла-
345
гаются разнообразные методы. Из них чаще всего выполняют мышечную пластику, хондропластику и костную пластику. Мышечные лоскуты выкраивают из мышц, прилегающих к очагу деструкции кости, с проксимальной или дистальной питающей ножкой (рис. 131). Для хондро- и остеопластики используют консервированную различными способами аллогенную ткань.
В последнее время для пломбировки костной полости стали применять препарат колопан (гидрооксиаппатит), который постепенно замещается костной тканью.
Хирургическое вмешательство должно обязательно сопровождаться использованием антибактериальной терапии.
Первично-хронический остеомиелит
К этой форме гематогенных заболеваний костной ткани, которые протекают атипично - подостро или вообще обнаруживаются только в хронической стадии болезни, относятся:
Абсцесс Броди – заболевание начинается в раннем детском возрасте, внешние проявления болезни очень скудные. При наличии гнойной полости в кости можно выявить болезненность при перкуссии кости над полостью. На рентгенограммах виден очаг деструкции кости округлой или эллиптической формы. При вскрытии полости абсцесса выделяется гной, секвестров нет.
Склерозирующий остеомиелит Гарре - проявляется бо-
лями в пораженной конечности, возникающими обычно в ночное время, нарушением функции конечности, умеренным повышением температуры тела и лейкоцитозом. Особенностью этой формы остеомиелита является резко выраженный склероз пораженной, чаще длинной трубчатой кости. Основной вид лечения больного - консервативный (введение антибиотиков, электрофорез трипсина, УВЧ-терапия).
Альбуминозный остеомиелит Оллье - протекает с незна-
чительными локальными изменениями в конечности в виде
346