3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургическая инфекция

а б

Рис. 111. Способы дренирования гнойной полости:

а – пассивное дренирование; б – активное промывное дренирование

вание к зашиванию операционной раны с активным дренированием ее полости перфорированной трубкой или двухпросветным дренажем с использованием вакуум-аспирации по Н. Н. Каншину (см. рис. 47).

Флегмона (phlegmone) - острое гнойное разлитое воспаление клетчатки (подкожной - см. рис. 108, 5, межмышечной, подфасциальной, забрюшинной). Заболевание вызывается гнойной и гнилостной микрофлорой и чаще является осложнением местных гнойных процессов.

Клиническая картина при флегмоне характеризуется появлением припухлости, отечности, покраснения и болезненности тканей в зоне очага инфекции и возникновением признаков различной степени общей интоксикации организма (высокая температура тела, головная боль, иногда озноб, общее недомогание и т. д.).

В зависимости от клинического течения различают ог-

раниченную и прогрессирующую флегмоны. Первая не имеет тенденции к широкому распространению, вызывается чаще стафилококками, вторая распространяется на большом протяжении.

К особой группе относится гнилостная флегмона, вызываемая обычно комбинацией аэробной (стафилококк) и анаэробной (кишечная палочка, синегнойная палочка, протей и др.) флор. Для патологического процесса при гнилостной

297

инфекции характерно преобладание процесса некроза над процессом воспаления. При этом происходит активное расщепление органических, азотсодержащих (главным образом белковых) соединений, сопровождающееся выделением зловонных продуктов.

Обычно гнилостная флегмона развивается при обширных загрязненных ранах с большим количеством мертвых тканей, имеющих глубокие карманы. Ткани раны, осложненной развитием гнилостной флегмоны, имеют характерный серый вид с большим количеством некротизированных участков, геморрагическим, грязным зловонным отделяемым. Кожа вокруг раны гиперемирована и отечна.

Скопление токсинов приводит к развитию тяжелой общей реакции организма: появляются выраженные ознобы, резко повышается температура тела больного, обнаруживаются менингеальные симптомы, нарушается функция центральной нервной системы, органов пищеварения и выделения.

Разновидностью обширного гнойного воспалительного процесса мягких тканей является так называемая деревянистая флегмона (болезнь Реклю), которая по своему течению относится к хроническим флегмонам. Ее вызывают маловирулентные гноеродные микробы, и она характеризуется значительным развитием плотной соединительной ткани, а гноя бывает немного. С течением времени в центре воспалительного очага происходит размягчение тканей с образованием небольшого количества гноя, после чего процесс подвергается обратному развитию.

Лечение флегмоны оперативное. Лишь в начальных стадиях заболевания, при ограниченных флегмонах можно использовать тепло в виде сухих согревающих компрессов или УВЧ-терапию для локализации процесса. Однако при прогрессировании процесса необходимо производить раннее рассечение тканей в зоне воспаления. Разрезы должны быть достаточно широкими, захватывать всю пораженную область. После разреза рана тщательно санируется и дренируется.

298

При явлениях интоксикации обязательно применение антибактериальной и дезинтоксикационной терапии.

Рожа (erysipelas) - острое прогрессирующее воспаление кожи, вызываемое стрептококками (см. рис. 108, 4). Воспалительный процесс при роже захватывает все слои кожи с ее тончайшими лимфатическими путями.

Входными воротами для инфекции являются маленькие трещинки или раны кожи, через которые возбудитель ее проникает в лимфатические щели кожи, скапливается там, размножается и вызывает поражение кожи на значительном протяжении. Чаще всего патологический процесс локализуется в коже лица и головы, реже - нижних конечностей.

Клиническая картина. Начало заболевания характеризуется появлением высокой температуры (40°-41°С), потрясающего озноба, резким учащением пульса и общим плохим состоянием больного. После инкубационного периода, продолжающегося 1-3 сут., в зоне внедрения возбудителя появляется обширное плоское, четко ограниченное яркокрасное пятно, постепенно принимающее темно-красный оттенок. Если в зоне расположения очага инфекции подкожная клетчатка рыхлая (область мошонки, область век), может развиться выраженный отек клетчатки. По краю болезненного отека видна зигзагообразной формы четкая граница между пораженной и здоровой кожей, что производит впечатление «языков пламени».

По характеру воспалительной реакции различают:

1)эритематозную рожу, для которой характерна только резко выраженная краснота кожи;

2)пустулезную или пузырчато-гнойничковую рожу, когда на коже в зоне гиперемии появляются пузырьки, наполненные серозной или гнойной жидкостью;

3)флегмонозно-гангренозную рожу, если имеется флегмона или некроз подлежащих тканей.

По характеру распространения воспалительного процесса рожа бывает ползучей, если она последовательно распространяется по поверхности кожи, или мигрирующей - при

299

возникновении участков поражения кожи, находящихся на расстоянии один от другого.

Лечение рожистого воспаления чаще консервативное. Оно основано на применении антибиотиков (пенициллин и стрептомицин), местном использовании ультрафиолетового облучения, создании покоя для пораженного органа.

Местно накладываются асептические повязки со стрептоцидовой мазью или стрептомициновой эмульсией. Влажные повязки и ванны противопоказаны!

Лечение больных с рожистым воспалением лучше проводить в условиях инфекционной больницы. В случае возникновения рожистой инфекции в хирургическом отделении необходимо изолировать больного, в отделении соблюдать строгий санитарно-гигиенический режим для персонала. Повязки, снятые с больного, нужно сжигать.

При флегмонозной и гангренозной формах рожи показано рассечение тканей в сочетании с химиоили пенициллинотерапией.

Рожистое воспаление не оставляет после себя иммунитета. Достаточно небольшой травмы в той области, где ранее локализовался процесс, для того чтобы развился рецидив заболевания (в лимфоузлах кожи сохраняются стрептококки). Частые рецидивы рожистого воспаления вызывают облитерацию лимфатических сосудов, создавая условия для их хронического поражения, что приводит к застою лимфы и развитию лимфодемы - слоновости.

Эризипелоид (erysipeloides) - инфекционное заболевание кожи пальцев и кисти, вызываемое палочкой свиной рожи (В. erysipelatis suis). Оно, как правило, развивается у рабочих мясной и рыбной промышленности, рыболовов, охотников.

Клиническая картина эризипелоида характеризуется появлением на месте очага, обычно на тыльной поверхности пальцев или кисти, темно-красной болезненной припухлости кожи, сопровождающейся сильным зудом. В отличие от рожи эризипелоид протекает без повышения темпера-

300

туры и общих симптомов и заканчивается почти всегда благополучно в течение 10-12 дней. Бывают рецидивы, иногда встречаются хронические формы.

Лечение местное, консервативное: покой, иммобилизация кисти, повязки с вазелиновой мазью. Применяется антибактериальная терапия - пенициллин по 1-2,5 млн. ЕД в сутки.

ОСТРОЕ ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ЛИМФАТИЧЕСКИХ СОСУДОВ И УЗЛОВ

Лимфатическая система человека состоит из лимфатических капилляров, лимфатических сосудов и лимфатических узлов. Они бывают поверхностными (расположены в коже и подкожной клетчатке) и глубокими (размещены в фасциях, мышцах, внутренних органах, тканевых пространствах) и связаны друг с другом множеством анастомозов. Помимо этого они сообщаются и с регионарными лимфатическими узлами. Каждый участок тканей имеет свои регионарные лимфатические узлы.

При гнойных заболеваниях лимфатическая система играет важную роль. Лимфатические щели служат входными воротами для инфекции, лимфатические сосуды распространяют ее, а лимфатические узлы являются защитным барьером. Все это обусловливает возможность развития воспалительного процесса в органах лимфатической системы.

Лимфангиит (lymphangiitis) - острое воспаление лимфатических сосудов - является частым осложнением инфицированных повреждений кожи и развивающихся местных гнойных очагов. Инфекционное начало (чаще стафилококк и стрептококк или их токсины) из лимфатических щелей проникает в просвет лимфатического сосуда, вызывая в нем развитие воспалительного процесса.

Воспалительный процесс может захватить поверхностные лимфатические сосуды - острый поверхностный лимфангиит и глубокиелимфатическиесосудыострыйглубокийлимфангиит.

301

Клиническая картина острого поверхностного лимфангиита характеризуется появлением красных полос в коже над воспаленными лимфатическими сосудами. Эти полосы постепенно сливаются в одну широкую полоску гиперемии, идущую от очага воспаления к зоне расположения регионарных лимфоузлов (подмышечная или паховая область, если процесс локализуется на конечности). Больной испытывает кожный зуд, чувство жжения по ходу гиперемии, а иногда и боли. Отмечается повышение температуры тела до 39°С, появляются ознобы.

При остром глубоком лимфангиите развивается отек тканей вокруг лимфатических сосудов, возникают сильные боли и рано обнаруживается увеличение регионарных лимфоузлов. Больные отмечают общее недомогание, ознобы, повышенную температуру тела (39°С и выше). Глубокие лимфатические сосуды поражаются, или одновременно с поверхностными, или после развития поверхностного лимфангиита.

Иногда лимфангиит осложняется развитием абсцесса или флегмоны. Возможен переход воспалительного процесса с лимфатических путей на венозные сосуды.

Лечение лимфангиита должно начинаться с воздействия на первичный воспалительный очаг, которое определяется фазой развития воспалительного процесса. Воспалительный процесс в лимфатических сосудах требует консервативного лечения: покой, согревающие компрессы, приподнятое положение конечности, применение антибиотиков. При развитии абсцесса или флегмоны лечение проводится по общим правилам - использование хирургического метода.

Лимфаденит (lymphadenitis) - острое воспаление лимфатических узлов - является следствием острого воспалительного процесса. Воспаление лимфатических узлов бывает серозным, гнойным и продуктивным, что клинически выражается в отеке, припухлости или некротически-гнойном расплавлении лимфоузла. Лимфатические узлы становятся увеличенными в размере и болезненными при пальпации. Об-

302

ласти пальпации лимфатических узлов представлены на рис. 112.

Прогрессирующий воспалительный процесс в лимфатическом узле переходит в окружающие узлы ткани, в результате развивается периаденит и узлы спаиваются с жировой клетчаткой и кожей. При развитии острого гнойного воспаления может произойти некроз ткани лимфоузла с последующим развитием абсцесса. Кожа в зоне расположения воспаленных лимфоузлов становится гиперемированной, отечной.

Общие симптомы интоксикации выражены нерезко, так как быстро наступает блокада лимфатических путей и токсины не выходят за их пределы. При лимфаденитах стрептококкового происхождения чаще развивается некроз лимфоузлов, что сопровождается явлениями общей интоксикации.

Лечение лимфаденита зависит от формы воспаления. При легком серозном воспалении рекомендуются покой, тепло, местная или общая антибиотикотерапия. При гнойных лимфаденитах показано оперативное лечение - вскрытие полости образовавшегося абсцесса, удаление некротизированных тканей, дренирование гнойной полости. После этого проводится общая антибиотикотерапия.

Обязательным условием для лечения лимфаденита является устранение первичного очага инфекции. В противном случае никакого эффекта от лечения не наступит.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ТРОМБОФЛЕБИТА

Тромбофлебит (trombophlebitis) - острое воспаление стенки вены (phlebitis) с образованием тромба в ее просвете. Причиной возникновения флебита является внедрение микробного фактора в стенку вены.

Развитию флебита способствуют расширение просвета вены (варикозное расшире ние вен), нарушение венозного кровотока (венозный застой), повреждение стенки вены или окололежащих тканей с развитием инфекции в них. Возбуди-

303

а б

г

в

д е

Рис. 112. Пальпация лимфатических узлов:

а- подчелюстных; б - подбородочных; в - подмышечных;

г- плечевых; д - паховых; е - бедренных

304

телем флебита чаще оказываются гноеродныемикробы. Чаще всего флебит развивается в результате перехода

воспалительного процесса из очага воспаления на стенку расположенного в зоне очага венозного сосуда. Флебит может развиться и при прямом попадании инфекции в стенку сосуда при венепункции, когда нарушаются правила асептики. Реже инфекция в стенку вены внедряется гематогенным путем.

Развивающийся в стенке вены воспалительный процесс приводит к появлению трофических расстройств в ней. Одновременно замедляется скорость кровотока на участке вены, стенка которой поражена воспалительным процессом. Оба эти фактора способствуют процессу тромбообразования, особенно когда к этому предрасполагают изменения свертывающей системы крови.

Клиническая картина. Различают флебиты и тромбофлебиты поверхностно и глубоко расположенных венозных сосудов.

При простом поверхностном флебите появляются небольшая припухлость и болезненность по ходу воспаленной вены. На коже по ходу вены можно обнаружить заметное покраснение в виде полосы. Конечность становится несколько отечной. Повышается температура тела. При образовании в вене тромба он прощупывается в виде плотного болезненного образования.

При глубоких флебитах (тромбофлебитах) отек соответствующей конечности заметно больше, кожа ее приобретает цианотичный оттенок, больные отмечают сильные боли в конечности.

Развитие гнойного тромбофлебита сопровождается резким усилением как местных, так и общих симптомов. Температура тела повышается до 38-40°С, часто бывает озноб, боли в конечности становятся очень сильными. Резко нарастает отек конечности.

Чаще всего тромбофлебиты развиваются в венах нижних конечностей, что связано с особенностями венозного кровотока в них, особенно когда имеется варикозное расши-

305

рение вен. Заболевание может сопровождаться развитием осложнений, к которым относятся:

1)быстрое распространение тромбоза по ходу вены в направлении кровотока по ней;

2)отрыв инфицированного тромба и его миграция в отдаленные органы (эмболия) - эмболия легочной артерии, развитие абсцессов в легких;

3)увеличение мелких тромбов, резкое инфицирование их с переходом воспалительного процесса на окружающие ткани с развитием абсцесса или распространенного инфицирования больших областей.

Особенно опасна менингеальная инфекция, а также инфекция головного мозга, исходным пунктом которых являются фурункулы лица, осложняющиеся тромбофлебитом вен лица. Опасен также восходящий тромбофлебит голени и бедра, переходящий на нижнюю полую вену.

Лечение флебита и тромбофлебита, как правило, консервативное. Только при наличии развивающихся осложнений показано оперативное лечение.

Консервативное лечение включает в себя противовоспалительную и антикоагулянтную терапию, проводимую в условиях стационара при полном покое пораженного органа.

При остром тромбофлебите поверхностных вен противовоспалительная терапия складывается из опрыскивания кожи по ходу воспаленной вены хлорэтилом и накладывания компресса с мазью Вишневского на область воспаленных вен. При этом конечность следует поместить на специальную шину (при поражении вен нижних конечностей - на шину Беллера). Для предупреждения перехода простой формы тромбофлебита в гнойную и локализации воспалительного процесса, профилактики развития гнойных осложнений в тканях вокруг воспаленной вены показано применение антибиотиков. Предпочтительнее назначать больным левомицетин (хлорамфеникол) по 2-2,5 г в сутки в течение 6-10 дней.

Противовоспалительную терапию следует обязательно сочетать с назначением антикоагулянтов. Антикоагулянтную

306