3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургическая инфекция

Рис. 117. Схема операции вскрытия абсцесса

околоушной железы

вскрытии полости гнойника и ее дренировании. При выполнении инцизии необходимо помнить о близком расположении лицевого нерва и его ветвей.

Операция должна выполняться под общим обезболиванием. Обычно абсцесс околоушной железы вскрывают угловым разрезом (рис. 117), который проводят позади угла нижней челюсти и параллельно ей. Затем в нижней части железы делают небольшое отверстие, в которое вводят тупоносый зажим и его браншами раздвигают ткани, создавая ход для оттока гноя.

После стихания воспалительного процесса при катаральной и гнойной формах паротита функция железы, как правило, полностью восстанавливается.

ДИАГНОСТИКА И ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ГНОЙНОГО ВОСПАЛЕНИЯ СУСТАВОВ

Возбудители гнойного воспаления суставов (стафилококки, стрептококки, пневмококки) в полость сустава могут попасть: а) непосредственно при ранении сустава; б) в результате перехода инфекции на область сустава из очага вос-

317

паления окружающей сустав ткани; в) гематогенным путем. В результате развития воспалительного процесса в полости сустава образуется серозный, серозно-фибринозный или гнойный выпот. Воспалительный процесс может захватить лишь синовиальную оболочку сустава (синовит) или

весь сустав с окружающими его тканями (артрит).

При серозном воспалении сустава (серозный синовит,

острая водянка сустава) появляется гиперемия кожи пораженного сустава, ее отек и инфильтрация. Движения в суставе становятся ограниченными и болезненными. Скопление экссудата в полости сустава сопровождается выпячиванием суставной капсулы. В местах выпячивания капсулы определяется симптом флюктуации, а при скоплении жидкости в полости коленного сустава удается определить симптом баллотирования надколенника. При значительном скоплении жидкости в полости сустава конечность принимает слегка согнутое в суставе положение. Из общих симптомов отмечаются повышение температуры, иногда озноб, общее недомогание. Уточнению диагноза помогает пункция полости сустава (рис. 118), при которой из сустава эвакуируется серозная жидкость.

аб

Рис. 118. Схема пункции локтевого (а) и коленного (б)

суставов

318

Лечение серозного артрита консервативное. Больному назначается покой для сустава (иммобилизация конечности в физиологическом положении), местно - тепло, физиотерапевтическое лечение. При большом скоплении жидкости в полости сустава показаны пункции полости сустава, эвакуация ее содержимого и введение в сустав антибиотиков (пенициллин). После стихания явлений острого воспаления рекомендуется раннее активное движение всуставе.

При гнойном воспалении сустава в его полости обра-

зуется гнойный экссудат с примесью фибрина и бактерий. Различают две формы гнойного поражения сустава: а)

гнойный синовит, эмпиема, когда воспалительный процесс локализуется только в суставе и за пределы синовиальной оболочки не выходит; б) гнойный артрит, когда воспалительный процесс из полости сустава переходит на рядом лежащие ткани.

Клиническая картина при гнойном воспалении сустава характеризуется возникновением значительных местных и общих симптомов болезни.

Появляется резкая припухлость области сустава, выраженная гиперемия кожи с ее отеком в области сустава, резко нарушаются как активные, так и пассивные движения в суставе. Отмечается значительное повышение температуры тела, сопровождающееся ознобом, общим недомоганием, слабостью, головными болями.

Лечение гнойного артрита только хирургическое, и чем скорее оно проводится, тем больше возможностей избежать развития серьезных осложнений заболевания (гнойные затеки).

Хирургическое вмешательство заключается во вскрытии полости сустава и ее дренировании. Обязательно назначаются антибиотики, производится иммобилизация пораженной конечности. В тех случаях, когда имеется поражение соседних мягких тканей, производятся разрезы для дренирования полостей образовавшихся здесь гнойников. Иногда приходится ставить вопрос и об ампутации конечности.

319

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ГНОЙНОГО ВОСПАЛЕНИЯ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ

Панариций (panaritium) - собирательное понятие, включающее различные формы острого гнойного воспаления тканей пальца. В зависимости от вовлечения в воспалительный процесс той или иной ткани пальца различают: кожный, подкожный (легкие формы), сухожильный, костный и суставной (тяжелые формы) панариций. В особую группу гнойного воспаления пальца выделяют воспаление околоногтевого валика - паронихия, нередко осложняющееся развитием подногтевой формы панариция.

Одновременное поражение воспалительным процессом всех тканей пальца носит название пандактилита.

Воспалительный процесс на пальце чаще всего локализуется по ладонной поверхности, имеющей ряд анатомических особенностей строения, которыезаключаются вследующем:

1)на ладонной поверхности кожа всегда натянута соединительнотканными тяжами, идущими как параллельно, так и перпендикулярно к поверхности кожи, что обусловливает зияние раны кожи даже при самых небольших повреждениях («входные ворота для инфекции всегда открыты»);

2)соединительнотканный слой клетчатки тонкий и мало предохраняет от повреждения глубже расположенные, малоустойчивые к инфекции ткани - сухожильное влагалище, кость, сустав; к тому же особенность строения клетчатки пальца, разделенной соединительнотканными волокнами на мелкие доли (рис. 119), благоприятствует распространению инфекции в глубину пальца и быстрому омертвению пораженных участков пальца;

3)наличие синовиальных влагалищ сухожилий сгибателей пальцев и их анатомические особенности (рис. 120) способствуют распространению инфекции на кисть и предплечье.

320

Рис. 119. Схема особенностей анатомического

строения клетчатки пальцев кисти

Рис. 120. Схема расположения

сухожильных влагалищ сгибателей кисти

Наиболее частым возбудителем панариция является золотистый стафилококк, реже - гнилостный стрептококк.

При кожном панариции (panaritium cutaneum) гнойный воспалительный процесс локализуется в коже пальца между сосочковым слоем и эпидермисом (рис. 121, а). Он может

321

развиваться как на ладонной, так и на тыльной поверхности пальца.

Клиническая картина при кожном панариции характеризуется появлением на ограниченном участке фаланги пальца припухлости и покраснения кожи, на месте которых через 1-2 дня образуется гнойный пузырек. Боли в пальце обычно незначительны.

Лечение образовавшегося гнойного пузыря проводится путем иссечения ножницами отслоившегося эпидермиса. Необходимо стремиться к тому, чтобы при иссечении эпидермиса не оставалось даже самой узкой каемки его по краям, иначе воспалительный процесс будет прогрессировать. Оперативное вмешательство не требует никакой анестезии, поскольку чувствительные окончания кожных нервов в эпидермис не проникают.

Обнаженная поверхность обрабатывается раствором метиленового синего или бриллиантового зеленого. Выздоровление наступает через 1-2 дня.

аб

вг

Рис. 121. Виды панариция (схема):

а- кожный; б - подкожный; в - подкожно-кожный;

г- осложнения подкожного панариция

При подкожном панариции (panaritium subcutaneum)

гнойный воспалительный процесс локализуется в подкожной клетчатке (рис. 121, б, в). Это наиболее частая форма панариция. Поражение подкожной клетчатки может быть в любом месте пальца, в том числе и на тыльной стороне его, од-

322

нако чаще всего патологический процесс развивается на ногтевой фаланге пальца с ладонной стороны.

Клиническая картина при подкожном панариции характеризуется появлением небольшой припухлости тканей пальца в месте развития воспалительного процесса и небольшой гиперемии кожи. Боли сначала небольшие, однако постепенно они становятся настолько сильными, что больной лишается сна, хотя клинически местно может и не быть признака гнойного процесса. Объясняется это особенностью строения подкожной клетчатки (наличие ограниченных клетчаточных пространств). Развивающееся в них вследствие отека высокое давление приводит к расстройству кровообращения тканей и раннему образованию некроза их. При запоздалом оперативном вмешательстве воспалительный процесс распространяется глубже и могут возникнуть другие, более тяжелые формы панариция (рис. 121, г) - сухожильный и костный.

Центр воспалительного очага при подкожном панариции определяют по месту наибольшей болезненности. Для этого выполняют пальпацию тканей пальца с помощью пуговчатого зонда: место наибольшей болезненности соответствует очагу воспаления.

Лечение при подкожном панариции до появления нестерпимых болей («бессонной ночи»), твердой напряженной припухлости тканей пальца, высокой температуры может быть консервативным. Последнее состоит из тепловых процедур (компресс с мазью Вишневского), новокаин-пени- циллиновой блокады зоны воспаления. При отсутствии эффекта от лечения необходима операция, которую производят под местным обезболиванием по методу Оберста - Лукашевича (рис. 122). Применяют 1-2% растворы новокаина в ко личестве 5-10 мл и используют обескровливающий жгут.

Ткани при подкожном панариции ладонной поверхности рассекают продольными разрезами на границе ладонной и боковой поверхностей соответствующей фаланги пальца.

323

Удаляется гной, по возможности иссекаются некротизированные ткани, и рана дренируется резиновой полоской (рис. 123). На палец накладывается повязка с мазью Вишневского.

Причиной паронихии (panaritium parunguale, paronychia)

чаще всего бывают повреждения околоногтевого валика (трещины, заусенцы, повреждения ножницами при маникюре) с последующим занесением в рану инфекции. Гнойный процесс локализуется в околоногтевом валике. Вначале появляются припухлость, покраснение кожи. Вскоре над валиком образуется гнойничок, покрытый тонким слоем эпидермиса. Боли, как правило, несильные. Нередко околоногтевая форма панариция может осложниться образованием подног-

тевого панариция (panaritium subunguale), когда гной скап-

ливается в подногтевом пространстве и отслаивает ноготь.

324

Лечение паронихии в фазе инфильтрации консервативное (новокаин-пенициллиновая блокада, горячая ванночка, мазевый компресс). При образовании абсцесса вскрывается гнойник, для чего приподнимается кожный валик у основания ногтя (рис. 124). Если гной проникает под ноготь у его края, необходимо удалить и отслоившуюся часть ногтевой пластинки. Весь ноготь надо удалять тогда, когда он полностью или в большей своей части оказывается отслоенным. Операция проводится под местным обезболиванием.

Сухожильный панариций (гнойный тендовагинит) (panaritium tendineum) - гнойное воспаление сухожильного влагалища пальца. Чаще всего сухожильный панариций возникает в результате перехода воспалительного процесса на сухожильное влагалище из пораженных соседних тканей (как осложнение подкожного панариция).

Острый тендовагинит пальца развивается очень быстро, иногда в течение суток. Появляются сильные боли в пальце по ходу сухожилия. Палец отекает, увеличивается почти вдвое по сравнению со здоровым, принимает полусогнутое в суставе положение. При пальпации пуговчатым зондом отмечается выраженная болезненность по ходу всего сухожилия. У больного отмечается общая реакция: появляется озноб, повышается температура тела. При поражении сухожильных влагалищ 1-го и 5-го пальцев гнойный процесс может распространиться на лучевую и локтевую синовиальную сумку, а также на предплечье.

Лечение. При сухожильном панариции необходима ранняя операция, которую лучше выполнять под общим обезболиванием.

При неосложненных формах сухожильного панариция операция заключается во вскрытии сухожильного влагалища с обоих концов, эвакуации гноя, промывании раствором антисептика и активном дренировании полости влагалища длительным промыванием антибиотиками (рис. 125). Если происходит гнойное расплавление сухожилия, показано широкое раскрытие сухожильного влагалища по всему протяже-

325

нию медиолатеральным доступом, удаление пораженной ткани сухожилия. При гнойном тендовагините и тендобурсите 1-го и 5-го пальцев помимо разрезов на ладонной поверхности кисти, не выжидая образования гнойной инфекции в пространстве Пирогова, показано вскрытие его (рис. 126). В послеоперационном периоде необходимо проводить активную антибактериальную терапию.

Суставной панариций (panaritium articulare) - гнойное воспаление межфалангового сустава пальца, инфекция в который может проникнуть как непосредственно при травме, так и перейти с соседних воспаленных тканей. Воспалительный процесс может носить серозный и гнойный характер. Сустав сохранится и функция его восстановится лишь при серозном воспалении и своевременном оперативном лечении.

Заболевание начинается с появления небольших болей

326