3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Операции на Шее и Голове

Трахеостомия.

Формирование стойкой стомы, соединяющей просвет трахеи с внешней средой,

производят у больных, которые в течение длительного времени (месяцы или годы) вынуждены были пользоваться трахеальным дыханием. На передней стенке трахеи выкраивают круглое или овальное отверстие, в границах которого удаляют хрящи. Предварительно с поверхностей хрящей отделяют слизистую оболочку и надхрящницу. Края слизистой оболочки подшивают к краям кожной раны, благодаря чему края раневого дефекта в передней стенке трахеи прикрываются сшитыми между собой слизистой оболочкой трахеи и кожей. Трахеотомическую канюлю вставляют только на первое время. Затем она не нужна, так как через окончательно сформировавшуюся с неспадающимися краями стому больной свободно дышит. Трахеостомия - вскрытие трахеи с введением канюли в её просвет. Эта операция ещё в глубокой древности применялась для предотвращения асфиксии.

Различают верхнюю и нижнюю трахеостомию.

Верхняя трахеостомия предпочтительнее у взрослых, нижняя - у детей. Показания

1.Механическая непроходимость верхних отделов дыхательных путей, когда трахеостомию проводят для предотвращения асфиксии.

2.Секреторно-аспирационная непроходимость дыхательных путей, когда с помощью трахеостомии обеспечивают удаление продуктов секреции и аспирации.

3.Проведение вспомогательной или искусственной вентиляции лёгких (при полиомиелите, столбняке, миастении, черепно-мозговых травмах и др.).

ВЕРХНЯЯ ТРАХЕОСТОМИЯ

Данная операция направлена на вскрытие трахеи выше перешейка щитовидной железы.

Техника. Проводят послойный разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции и белой линии шеи длиной 4-6 см от щитовидного хряща вниз. После чего обнажаются грудиноключично-сосцевидная (m. sternocleidomastoideus) и грудинощитовидная (m. sternothyroideus) мышцы правой и левой половин шеи. Раздвинув мышцы, находят перстневидный хряш и лежащий под ним перешеек щитовидной железы. Рассекают листок внутришейной фасции (fascia endocervicalis) в поперечном направлении, после чего отделяют перешеек от трахеи и отодвигают его тупым путём книзу, обнажив таким образом верхние хрящи трахеи. После этого фиксируют гортань однозубым остроконечным крючком, чтобы прекратить судорожные движения. Взяв в руку остроконечный скальпель лезвием кверху, оперирующий кладёт указательный палец сбоку лезвия и, не доходя до кончика на 1 см (чтобы не повредить заднюю стенку дыхательного горла), вскрывает третий, а иногда и четвёртый хрящ трахеи, направляя скальпель от перешейка к гортани (вверх). После поступления воздуха в трахею дыхание на некоторое время прекращается, наступает апноэ с последующим переходом в резкий кашель. Только после этого в трахеотомическую рану вставляется расширитель. Раздвигая его, берут трахеостомическую канюлю и, поставив её поперёк трахеи так, чтобы щиток был в сагиттальной плоскости, проводят в просвет трахеи. Расширитель извлекают,

канюлю поворачивают так, чтобы щиток располагался во фронтальной плоскости с последующим продвижением канюли вниз и фиксацией её вокруг шеи. Кожная рана ушивается до трахеостомической трубки.

Преимущества верхней трахеостомии. Большая доступность трахеи ввиду её поверхностного расположения и отсутствие здесь крупных сосудов.

Недостатки верхней трахеостомии. Близость разреза трахеи и канюли к перстневидному хрящу и голосовому аппарату.

НИЖНЯЯ ТРАХЕОСТОМИЯ

Данная операция направлена на вскрытие трахеи ниже перешейка щитовидной железы.

Техника. Разрез проводят от перстневидного хряща до вырезки грудины. Рассекают собственную фасцию шеи и проникают в надгрудинное межапоневротическое пространство (spatium interaponeuroticum suprasternale). Тупо разъединяют клетчатку и, отодвинув книзу венозную яремную дугу, рассекают лопаточно-ключичную фасцию и обнажают мышцы (грудино-подъязычную и грудино-щитовидную) правой и левой половин шеи. Раздвинув мышцы в стороны, разрезают пристеночную пластинку внутришейной фасции (fascia endocervicalis) и проникают в предтрахеальное пространство. В клетчатке этого пространства обнаруживают венозное сплетение и иногда низшую щитовидную артерию (a. thyroidea ima). Сосуды перевязывают и пересекают, а перешеек щитовидной железы оттягивают кверху. Трахею освобождают от покрывающего её висцерального листка внутришейной фасции и рассекают четвёртый и пятый хрящи трахеи. Скальпель необходимо держать, как указано выше, и направлять его от грудины к перешейку, чтобы не повредить плечеголовной ствол. Дальнейшие приёмы ничем не отличаются от указанных для верхней трахеостомии.

Преимущества нижней трахеостомии. Редкое развитие после неё стеноза дыхательного горла и отсутствие травмы голосового аппарата.

Недостатки нижней трахеостомии. Опасность повреждения плечеголовного ствола.

ОСЛОЖНЕНИЯ ТРАХЕОСТОМИИ

Трахеостомия чревата опасными осложнениями, подразделяемыми на три группы. 1. Первая группа - осложнения, возникающие в процессе выполнения операции. 2. Вторая группа - осложнения, возникающие в раннем послеоперационном периоде (до выписки больного из стационара).

3. Третья группа - осложнения, возникающие в позднем послеоперационном периоде (после выписки больного из стационара).

Чаще всего осложнения возникают из-за ошибок, допущенных во время операции. Важнейшие из них следующие.

1. Разрез, проведённый не по срединной линии шеи, может привести к повреждению шейных вен, а иногда и сонной артерии (не следует забывать о возможности возникновения воздушной эмболии при повреждении шейных вен). 2. Недостаточный гемостаз перед вскрытием трахеи может повлечь за собой затекание

5. Экстренная ларинготомия во внебольничных условиях: коникотомия и крикотомия, достоинства и недостатки, поздние осложнения.

Крико-коникотомия - вскрытие гортани путём рассечения дуги перстневидного хряща и щитоперстневидной связки. Операцию производят в экстренных случаях, а именно при острой дыхательной недостаточности, развивающейся при травме гортани, обтурации её просвета инородным телом, т.е. в тех случаях, когда нет времени для проведения трахеостомии.

Техника. Одномоментным вертикальным разрезом по срединной линии шеи ниже щитовидного хряща рассекают кожу, дугу перстневидного хряща [крикотомия] и щитоперстневидную связку [коникотомия]. В разрез вводят зажим и раздвигают бранши, что сразу обеспечивает поступление воздуха в дыхательные пути. После исчезновения асфиксии крико-коникотомию заменяют трахеостомией, так как длительное нахождение канюли вблизи перстневидного хряща обычно осложняется хондроперихондритом с последующим стенозом гортани и травмой голосового аппарата.

Коникотомия

Коникотомия — хирургическое вмешательство, направленное на рассечение перстнещитовидной связки чаще всего при экстренном горлосечении, либо

горлосечении в экстремальных условиях при механической асфиксии высоких отделов — на уровне голосовых связок и выше.

Коникотомия (рассечение конической связки) является более безопасным методом по сравнению с трахеотомией, так как:

•в этом месте трахея расположена наиболее близко к кожному покрову;

•нет крупных сосудов и нервов;

•манипуляция относительно проста в исполнении.

Применяется у взрослых и детей старше 8 лет, так как до 8 лет велика опасность повреждения хрящевой гортани. У детей до 8 лет проводится коникопункция. У взрослых коникопункция возможна только как временная мера (на 30-45 мин).

Показания:

1.Неустранимая обструкция гортани (отек, травма, инородное тело, которое не удалось удалить другими методами).

2.Безуспешная попытка эндотрахеальной интубации

3.Обширная челюстно-лицевая травма, не позволяющая выполнить

ларингоскопию.

Коникотомия – как способ безотлагательного восстановления проходимости дыхательных путей в экстремальных условиях путѐм рассечения или множественной пункции перстнещитовидной мембраны при обструкции на уровне гортани и выше, когда выполнить интубацию трахеи невозможно. Перстнещитовидная мембрана ранее называлась конической связкой (lig. conicum), в связи с чем процесс еѐ рассечения и получил своѐ название. Коникотомия имеет много преимуществ перед классической трахеостомией: требует для своего выполнения несколько десятков секунд в отличие от трахеостомии, для которой в лучшем случае нужны минуты, кроме того, коникотомия технически проще и безопаснее.

По существу коникотомия является трахеостомией, выполняющейся через перстнещитовидную мембрану, расположенную между нижним краем щитовидного и верхним краем перстневидного хрящей гортани. Между упомянутой мембраной и кожей имеется незначительная прослойка мышечных волокон, отсутствуют крупные сосуды и нервы, за исключением небольших и неопасных перстнещитовидных артерий, иногда перфорирующих среднюю часть мембраны.

Найти мембрану сравнительно легко, за исключением случаев, когда больной страдает чрезмерным ожирением, а врач не обладает достаточным опытом. Голосовые связки расположены выше (краниальнее) мембраны, поэтому при коникотомии они не повреждаются.

Техника операции. Голову максимально разгибают, под лопатки укладывают валик высотой 10 – 15 см. I и III пальцами фиксируют гортань за боковые поверхности щитовидного хряща. II пальцем определяют мембрану, над которой делают поперечный разрез кожи длиной приблизительно 1,0 – 1,5 см. Вводят II палец в кожный разрез так, чтобы верхушка ногтевой фаланги упиралась в мембрану. По

ногтю, касаясь его плоскостью скальпеля, перфорируют мембрану, вводя через отверстие в трахею пластиковую или металлическую трахеостомическую канюлю подходящего диаметра. Остановки кровотечения, как правило, не требуется, а манипуляция требует обычно 15 – 30 сек.

В примитивных (экстраординарных) условиях при неотложной ситуации вместо скальпеля можно использовать перочинный нож, бритву, а место трубки – корпус от шариковой авторучки, кусок резиновой или пластиковой трубки от фонендоскопа и т.п. Восстановив проходимость дыхательных путей или проведя ИВЛ, уже в более спокойной обстановке ликвидируют причину обструкции и транспортируют больного в лечебное учреждение для оказания квалифицированной медицинской помощи в полном объѐме.

Коникотомию можно выполнить без специального инструментария, но операция ускоряется, если имеются специальныеконикотомы, трахеотомы, трахеотрепаны.

Осложнения при коникотомии.

• Возможность инфицирования и некроза хрящей с последующим стенозом

подскладочного пространства, если трубка находится в гортани более 3-х суток.

•Неотложная трахеостомия – крайняя (отчаянная) мера обеспечения проходимости верхних дыхательных путей при экстраординарных ситуациях

Крикотомия

Крикотомия — хирургическое вмешательство, направленное на рассечение кольца перстневидного хряща для наложения на дыхательное горло постоянного свища — крикостомы. Показанием к этой операции является рак гортани, деструктивные изменения гортани после тяжелых и воспалительных процессов.

Разрез кожи и прокладывания доступа к кольцу перстневидного хряща выполняют так же, как и при верхней трахеотомии. Кольцо хряща рассекают поперечно по срединной линии, после чего оба его конца скусывают кусачками по 5-6 мм, чтобы образовалось отверстие диаметром 10-12 мм. Затем пинцетом захватывают слизистую оболочку и подшивают к коже раны, которую по линии срединного разреза кожи послойно зашивают. В образовавшуюся рану вводят трахеостомическую канюлю сроком на 6-7 дней для формирования рубцов с ровными краями отверстия — крикостомы.

6. Резекция щитовидной железы по Николаеву: этапы операции, профилактика интраоперационных осложнений — кровотечение, повреждение возвратных гортанных нервов, удаление паращитовидных желез.

Техника. После инфильтрационной анестезии проводят воротникообразный разрез Кохера длиной 6-8 см на 2-3 см выше яремной вырезки грудины по нижней кожной шейной складке. Концы разреза не должны доходить до наружного края грудиноключично-сосцевидной мышцы. Послойно рассекаются кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция шеи и подкожная мышца шеи. Выделяются, перевязываются и пересекаются передние яремные вены. Затем вскрывается

фасциальное влагалище грудино-ключичнососцевидной мышцы и надсекается лопаточно-ключичная фасция шеи. Верхний лоскут вместе с подкожной клетчаткой и подкожной мышцей шеи тупым путём отодвигают кверху. Часто таким же путём отодвигают книзу нижний лоскут.

Следующий этап операции - обнажение передних мышц шеи - грудиноподъязычной, грудино-щитовидной и лопаточно-подъязычной, покрывающих щитовидную железу спереди после рассечения собственной и лопаточно-ключичной фасций.

После этого указательным пальцем проводят тщательное обследование боковых долей щитовидной железы с последующим рассечением подподъязычных мышц шеи.

Часто рассечение мышц оказывается менее травматичным, чем их растяжение, необходимое для достаточного доступа к щитовидной железе.

Дальнейший ход операции определяется характером заболевания щитовидной железы:

•При узловатом зобе производят субфасциальную субтотальную резекцию доли

сузлом, энуклеацию с частичной резекцией доли или энуклеацию доли.

•При диффузном токсическом зобе выполняют субфасциальную субтотальную

резекцию щитовидной железы по Николаеву.

по Николаеву

СУБТОТАЛЬНАЯ СУБФАСЦИАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ ДИФФУЗНОМ ТОКСИЧЕСКОМ ЗОБЕ ПО НИКОЛАЕВУ Техника. Воротникообразным разрезом Кохера обнажают переднюю и большую части боковой поверхности щитовидной железы, покрытой висцеральным листком внутришейной фасции с проходящими в нём сосудами. По обе стороны от срединной линии под пристеночную пластинку внутришейной фасции вводят раствор новокаина, что позволяет одновременно блокировать подходящие к железе экстра- и интраорганные нервы. Обе доли щитовидной железы тупо отделяют (без вывихивания!) от окружающих тканей.

Обработку сосудов обычно начинают с верхнемедиальной части щитовидной железы, рассекая её связки, идущие к хрящам гортани. Нужно обязательно помнить, что здесь проходит верхний гортанный нерв. Последовательно освобождают верхний полюс, заднебоковые отделы и нижний полюс. Все сосуды последовательно пережимаются кровоостанавливающими зажимами и пересекаются между ними. После этого их вместе с фасцией отодвигают в стороны до границ намеченной линии резекции. Выбранный метод субфасциальной перевязки сосудов сочетается с отделением висцерального листка от паренхимы щитовидной железы. Последующее рассечение капсулы приводит к обнажению паренхимы щитовидной железы. Затем перевязывают перешеек щитовидной железы двумя шёлковыми лигатурами и рассекают над разомкнутым инструментом, введённым между трахеей и перешейком. После чего производят резекцию внутренней поверхности щитовидной железы. При этом в течение всего периода операции осуществляется контроль

пальцем заднебоковой поверхности щитовидной железы, прикрывающей нижние гортанные нервы и околощитовидные железы. Отсечение удаляемой части железы начинается со стороны трахеи и делается по возможности клиновидно с оставлением здесь небольшого участка ткани массой 3-6 г.

Благодаря перевязке щитовидных артерий и вен в пространстве между висцеральным листком внутришейной фасции и собственной капсулой щитовидной железы этот метод позволяет избежать осложнений, связанных с повреждением гортанных нервов и околощитовидных желёз, обеспечивая минимальную травматизацию тканей. Он также позволяет максимально ограничить кровопотерю во время операции, а также предупредить развитие рецидива тиреотоксикоза в результате сохранения части ткани железы.

Однако субфасциальная субтотальная резекция щитовидной железы может сопровождаться осложнениями, возникающими как во время операции, так и после неё.

Этапы

Преимущества

Осложнения

Осложнения, возникающие во время операции.

• Кровотечение.