3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Операции на Шее и Голове

пункции, широко обрабатывают спиртовым раствором йода и спиртом.

3)Местное обезболивание производят 0,5% раствором новокаина. внутрикожно вводят 0,1 – 0,2 мл анестетика, формируя «лимонную корочку», затем вводят 0,2 – 0,5 мл анестетика в более глубокие слои кожи. Врач берет иглу правой рукой, между II и III пальцами, упираясь I пальцем в головку мандрена, ставит палец левой руки так, чтобы он приходился у самого места намечаемого прокола, чуть ниже остистого отростка.

Направление иглы должно быть по средней линии строго сагиттально; у детей

— перпендикулярное к линии позвоночника, а у взрослых — слегка под углом, открытым в каудальном направлении.

4)Иглу с мандреном срезом вверх вводят перпендикулярно коже в центр межпозвоночного промежутка, затем иглу продвигают медленно, чуть отклоняя острие иглы (на 10 – 15 градусов) к головному концу. При продвижении иглы врач ощущает три провала: после прокола кожи, межпозвоночной связки и твердой мозговой оболочки.

На пути к субарахноидальному пространству производящий пункцию все время чувствует умеренное сопротивление продвижению иглы, оказываемое тканями. В момент проникновения иглы в субарахноидальное пространство ясно воспринимается новое ощущение: нет прежнего сопротивления тканей, игла после легкого «щелчка» вдруг как бы «проваливается».

После третьего провала извлекают мандрен и смотрят: не выделяется ли ликвор из пункционной иглы. Если жидкости нет, то иглу продвигают до появления спинномозговой жидкости, при этом периодически (через каждые 2 – 3 мм) извлекают мандрен. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не провести иглу слишком далеко и не проколоть переднее венозное сплетение позвоночного канала – это самое частое осложнение люмбальной пункции.

5)Когда игла достигла спинномозгового канала, необходимо измерить давление спинномозговой жидкости: из иглы извлекается мандрен, прикрепляют к игле манометр, по высоте столба спинномозговой жидкости в манометре судят о давлении. При отсутствии манометра давление спинномозговой жидкости оценивается приблизительно по скорости истечения ликвора из иглы. У здорового человека ликвор вытекает редкими каплями – 40-60 капель в минуту.

6)После отключения манометра производится забор спинномозговой жидкости в две пробирки :

а) в стерильную пробирку набирают 2 мл. для бактериоскопического, бактериологического исследования и реакции латексной агглютинации (РЛА); б) во вторую пробирку – для определения клеточного состава, концентрации белка, глюкозы (1мл.)

Необходимо исключить быстрое истечение ликвора, регулируя скорость его выведения мандреном.

7)После забора спинномозговой жидкости иглу вынимают, не вставляя полностью мандрен, так как возможно защемление спинномозговых корешков и последующий их отрыв при извлечении иглы, что обусловит появление болевого синдрома и

двигательных нарушений.

8) На кожу в области пункционного отверстия кладется сухой стерильный ватный тампон, который фиксируется пластырем.

9)После пункции больного в горизонтальном положении транспортируют на кровать и на 2 часа укладывают на живот без подушки под головой. Детей первого года жизни кладут на спину, подложив под ягодицы и ноги подушку. Горизонтальное положение больного с несколько опущенным головным концом позволяет избежать осложнения спинномозговой пункции – дислокации мозга и его вклинения в большое затылочное отверстие.

10)В течение 3 – 4 часов после пункции (каждые 15 мин.) наблюдают за состоянием больного, чтобы своевременно распознать дислокацию мозга и оказать неотложную помощь, т.к. через пункционное отверстие в твердой мозговой оболочке еще 4 – 6 часов происходит истечение спинномозговой жидкости.

11)После проведения люмбальной пункции больной должен соблюдать строгий постельный режим: в течение 2 – 3 суток при получении нормальных показателей ликвора, и до 14 дней – при выявлении патологических изменений в спинномозговой жидкости.Для профилактики вклинения мозга рекомендуется за 30 мин. до пункции внутримышечное введение лазикса ( не всем, а при необходимости).

Осложнения ЛП:

6. Закрытие костных дефектов в отдаленном периоде. Пластика дефектов черепа (краниопластика)

Мероприятия по закрытию костного дефекта осуществляют в специализированных учреждениях значительно позднее первичного вмешательства с применением различных методов ауто-, гомо- и аллопластики костей черепа.

Пластическое закрытие дефектов в области головы проводят на мягких тканях, твёрдой оболочке головного мозга и костях черепа.

Обильная васкуляризация мягких тканей обычно способствует хорошему приживлению трансплантата. Операции выполняют по функциональным и косметическим требованиям (для закрытия врождённых дефектов, мозговой грыжи, чаще у детей) или после ранений. Большие дефекты костей черепа после ранения или операции могут стать причиной появления таких состояний, как эпилептиформные припадки, упорные головные боли и т.д.

Основной метод лечения таких состояний - иссечение оболочечно-мозговых рубцов и пластическое закрытие дефекта черепа. Костная пластика дефектов черепа может быть осуществлена путём трансплантации костных пластинок, взятых у больного, т.е. методом аутопластики.

АУТОПЛАСТИКА

Аутопластика костным лоскутом на ножке по Поленову.

При хорошем моделировании трансплантата он держится без швов. В противном случае на края дефекта и пластинки наносят по 2^3 трепанационных отверстия, а через них шёлковой нитью фиксируют трансплантат. По непосредственным и отдалённым результатам способ не уступает аутопластике по Кютнеру (аутопластика при помощи свободной наружной костной пластинки с надкостницей). Аутопластика костным лоскутом на ножке по Поленову пригодна для покрытия относительно небольших дефектов.

МЕТОД ДОБРОТВОРСКОГО

Оригинальный метод - замещение костного дефекта с использованием ребра больного по Добротворскому. Для этого резецируют необходимый фрагмент ребра с сохранением передней части надкостницы. Замещение костного дефекта ребром - наиболее оптимальный вариант костной пластики при соответствии кривизны ребра кривизне травмированной части свода черепа. Недостаток метода - частичное или полное рассасывание пересаженной кости с её замещением рубцом, т.е. соединительной тканью.

7. Костно-пластическая трепанация черепа: показания, подготовка больного, этапы операции. Отличие костно-пластической трепанации от декомпрессионной.

Костно-пластическая трепанация черепа – оперативный доступ в полость черепа с выкраиванием лоскутов мягких тканей и кости, которые после окончания операции укладывают на место.

Виды:

1. однолоскутная (Вагнер-Вольф)

• формируют кожно-надкостнично-костный лоскут; преимущество –

относительная быстрота выполнения; недостаток – возможность сдавления питающих сосудов.

2. двухлоскутная (Оливеркон)

• формируют кожно-апоневротический и надкостнично-костный лоскут;

преимущество – лучший обзор раны; недостаток – большая трудоемкость.

Топографо-анатомическое обоснование операции

При выкраивании кожно-апоневротического лоскута подковообразный разрез мягких тканей производят с таким расчетом, чтобы основание лоскута было внизу. Тогда не пересекаются идущие радиально снизу вверх сосуды и кровоснабжение лоскута мягких тканей не нарушается.

Положение больного: зависит от локализации патологического процесса.

Обезболивание: наркоз.

Инструменты: общехирургический набор + костные кусачки Люэра, Листона, Дальгрена; кюретажные ложки; трепан ручной или электрический; фрезы.

Принципы и этапы операции

1.выкраивание кожно-апоневротического лоскута: подковообразный разрез мягких тканей производят с таким расчетом, чтобы основание лоскута было внизу. Тогда не пересекаются идущие радиально снизу вверх сосуды и кровоснабжение лоскута мягких тканей не нарушается. Длина основания лоскута не менее 6-7 см. После остановки кровотечения кожно-мышечно- апоневротический лоскут отворачивают книзу на марлевые салфетки и сверху прикрывают марлей, смоченной изотоническим раствором хлорида натрия или 3 % раствором перекиси водорода;

2.выкраивание костно-надкостничного лоскута начинают с дугообразного рассечения надкостницы скальпелем, отступив на 1 см кнутри от краев кожного разреза. Надкостницу отслаивают от разреза в обе стороны на ширину, равную диаметру фрезы, которой затем наносят в зависимости от величины создаваемого трепанационного дефекта 5-7 отверстий с помощью ручного или электрического трепана. Сначала используется копьевидная фреза, а при появлении костных опилок, окрашенных кровью, что свидетельствует о попадании фрезы в диплоический слой кости, копьевидную фрезу заменяют конусовидной или шаровидной фрезой, чтобы не «провалиться» в полость черепа.

3.участки между этими отверстиями пропиливают проволочной пилой Джильи. Из одного отверстия в другое пилу проводят с помощью тонкой стальной пластинки – проводника Поленова. Распил ведут под углом 45° к плоскости операционного поля. Благодаря этому наружная поверхность лоскута кости оказывается больше внутренней: при возвращении лоскута на место он не проваливается в дефект, созданный при трепанации. Так распиливают все

перемычки между отверстиями, кроме одной, лежащей сбоку или снизу по отношению к основанию лоскута мягких тканей. Эту перемычку надламывают, в результате чего весь костный лоскут остаётся связанным с неповреждёнными участками костей только надкостницей;

4.надкостнично-костный лоскут на надкостничной ножке, через которую обеспечивается его кровоснабжение, отворачивают, разрезают твердую мозговую оболочку;

5.далее выполняется запланированный оперативный приём;

6.завершая операцию, сначала зашивают твёрдую мозговую оболочку. Костный лоскут укладывают на место и фиксируют швами с рассасывающим шовным материалом, проведенными через надкостницу, мышцу и сухожильный шлем. Рану мягких тканей послойно зашивают.

Трепанация по способу Вагнера-Вольфа.

Прежде вскрытие полости черепа костнопластическим способом осуществляли путём выкраивания подковообразного кожно-надкостнично-костного лоскута по Вагнеру-Вольфу, исходя из опасений, что костный лоскут, лишённый покровов черепа, может некротизироваться. Лоскут оставляли на кожно-надкостничной ножке.

При выкраивании единого (по Вагнеру-Вольфу) кожно-надкостнично-костного лоскута его размеры всегда ограничены узкой питающей кожной ножкой, а её расширение крайне затрудняет технику надламывания костного лоскута.

Показания. Мозговые грыжи, гидроцефалия, последствия закрытой и открытой травм черепа и головного мозга и т.д.

Техника. Проводят дугообразный разрез кожных покровов с одновременным рассечением надкостницы по краю сократившейся кожи (за исключением основания лоскута). Кожный лоскут следует выкраивать больших размеров, чем костный. Распатором отслаивают надкостницу к перигрерии от линии надреза, стараясь щадить её в области будущего костного лоскута. Коловоротом в 4-5 местах накладывают фрезевые отверстия. Между двумя соседними трепанационными отверстиями вводят металлический желобоватый проводник, поверх него проводят

пилу Оливекрона и перепиливают кость. Такую манипуляцию проводят и между остальными отверстиями, исключая нижнюю поперечную линию, её слегка надпиливают. Когда перепиливание кости окончено, переходят к откидыванию кожно-надкостнично-костного лоскута. Твёрдую оболочку головного мозга вскрывают дугообразным разрезом. Разрез" твёрдой оболочки проводят только после предварительного уменьшения её напряжения путём удаления 30-40 мл спинномозговой жидкости из люмбального прокола. Основание лоскута чаще обращено к основанию кожно-надкостнично-костного лоскута, реже - к сагиттальному шву. Линию разреза проводят несколько кнутри от края костного отверстия (на 1 см), что облегчает наложение швов на твёрдую оболочку головного мозга в конце операции.

Операцию заканчивают ушиванием твёрдой оболочки, укладыванием на место кожнонадкостнично-костного лоскута и наложением направляющих кетгутовых швов на надкостницу с последующим ушиванием кожно-апоневротического лоскута.

Трепанация по способу Оливекрона.

Для устранения недостатков трепанации черепа по методу Вагнера-Вольфа в 1928 г. Зуттер, а затем Оливекрон предложили способ раздельного выкраивания и скальпирования на широком основании кожно-апоневротического лоскута с последующим выпиливанием отдельного костно-надкостничного лоскута на самостоятельной узкой ножке. Костнонадкостничный лоскут обычно образуют из различных сегментов (переднего, среднего, заднего) височной мышцы и фасции в зависимости от области трепанации (лобная, теменная, затылочная).

Техника. Линию кожного разреза проводят таким образом, чтобы в разрез не попали главные сосудистые стволы, питающие мягкие ткани образуемого лоскута, во избежание развития краевого или частичного некроза. В зависимости от локализации патологического процесса в височной области проводят дугообразный разрез кожи (дуга обращена вверх). Глубина разреза Источник KingMed.info 747 должна достигать слоя рыхлой клетчатки, расположенной между надкостницей и апоневротическим шлемом, чтобы подапоневротическая клетчатка и надкостница оставались на кости и не входили в состав кожно-апоневротического лоскута. Кожно-апоневротический лоскут на широкой ножке отслаивают от надкостницы книзу. На протяжении 3-4 см надкостницу распатором отделяют от кости на 1,5-2 см в каждую сторону, затем в рану вводят ранорасширитель.

По краю кожной раны так же дугообразно рассекают надкостницу, за исключением основания лоскута. Коловоротом в 4-5 местах накладывают фрезевые отверстия. Между двумя соседними трепанационными отверстиями вводят желобоватый проводник, поверх него проводят пилу Оливекрона и перепиливают кость. Такую манипуляцию проделывают между остальными отверстиями, за исключением нижней поперечной линии. Последнюю слегка надпиливают и надламывают, затем отворачивают костно-надкостничный лоскут на узкой ножке книзу. Твёрдую оболочку головного мозга вскрывают подковообразным или крестообразным разрезом. Разрез твёрдой оболочки проводят только после предварительного

уменьшения её напряжения путём удаления 30-40 мл спинномозговой жидкости из поясничного прокола. Основание лоскута чаше обращено к основанию костнонадкостничного лоскута, реже - к сагиттальному шву. Линия разреза должна проходить несколько кнутри (на 1 см) от края костного отверстия, что облегчает наложение швов на твёрдую оболочку головного мозга в конце операции. Операцию заканчивают ушиванием твёрдой оболочки, укладыванием на место костнонадкостнично-мышечного лоскута и наложением направляющих кетгутовых швов на надкостницу с последующим ушиванием кожно-апоневротического лоскута.

Преимущества заключаются в возможности широкого вскрытия полости черепа на любом участке путём выпиливания костно-надкостничного лоскута любых размеров и устранения опасности ущемления мягких тканей лоскута. Образование этого лоскута не ограничивается ни анатомо-физиологическими (кровоснабжение лоскута), ни косметическими соображениями, так как точного соответствия между контурами, формой и направлением кожного и костного лоскутов нет, ножки у них различные и зачастую даже располагаются в различных направлениях.

Преимущества и недостатки методов:

Декомпрессионная трепанация по способу Кушинга:

Декомпрессионная (резекционная) трепанация – это паллиативная операция с резекцией кости свода черепа и вскрытием твердой мозговой оболочки, выполняемая для уменьшения внутричерепного давления при неоперабельных опухолях головного мозга и черепно-мозговой травме.

Показания: повышение внутричерепного давления в случаях неоперабельных опухолей мозга или при прогрессирующем отеке мозга другой этиологии. ИЛИ Необходимость стойкого снижения повышенного ВЧД при опухолях и других заболеваниях, когда невозможно устранить основное заболевание.

Цель операции – создание на определенном участке свода постоянного дефекта в костях черепа и твердой мозговой оболочки. Декомпрессионную трепанацию проводят, как правило, в височной области. Это дает возможность укрыть созданное отверстие височной мышцей, чтобы предотвратить травмирование мозга через это отверстие.

Положение больного: на спине, голова повернута в здоровую сторону.

Обезболивание: наркоз.

Инструменты: общехирургический набор + костные кусачки Люэра, Листона, Дальгрена; кюретажные ложки; трепан ручной или электрический; фрезы.

Этапы:

1.После рассечения мягких тканей и надкостницы создают отверстие в кости, которое дополнительно расширяют с помощью кусачек Люэра в сторону скуловой дуги.

2.Перед вскрытием сильно напряженной твердой мозговой оболочки производят спинномозговую пункцию.

3.Спинномозговую жидкость извлекают небольшими порциями (10-30 мл), чтобы не произошло вклинивания стволовой части мозга в большое затылочное отверстие.

4.Твердую мозговую оболочку вскрывают, давая отток спинномозговой жидкости, после чего рану послойно ушивают, за исключением твёрдой мозговой оболочки.

Техника. Соответственно линии прикрепления височной мышцы к кости подковообразным разрезом выкраивают кожно-апоневротический лоскут, основанием обращённый книзу (к скуловой кости). Затем линейным разрезом рассекают височную мышцу по ходу её волокон. Мышцу растягивают крючками, обнажая костную пластинку размером 6x6 см. Просверливают фрезой костную пластинку с последующим расширением этого отверстия путём скусывания обнажённого участка височной кости. После этого рассекают крестообразным разрезом твёрдую оболочку головного мозга. Операцию заканчивают наложением гемостатических швов на височную мышцу и ушиванием кожной раны. В образованное таким способом ложе происходит выпячивание (пролабирование) головного мозга, что уменьшает вероятность повышения ВЧД. Для предотвращения острого пролабирования мозга в трепанационное отверстие и возможного его ущемления предварительно проводят люмбальную пункцию и забирают 30-40 мл спинномозговой жидкости.

Отличие костно-пластической трепанации от декомпрессионной:

Отличие костно-пластической трепанации от резекционной заключается в том, что широкий доступ в полость черепа создается путем выкраивания большого костного лоскута, который после выполнения оперативного приёма укладывают на место.

Костно-пластический способ выполняется с временной резекцией кости путем формирования костного лоскута на ножке, в состав которого входит надкостница.

Трепанация по Кушингу отличается от костно-пластической трепанации тем, что костную пластинку резецируют, а после операции дефект черепной коробки остаётся прикрытым только кожно-апоневротическим лоскутом. Декомпрессионную трепанацию осуществляют либо над местом ближайшей проекции очага поражения, либо в височной области, если очаг поражения удалён от поверхности полушарий головного мозга.

8. Трепанация сосцевидного отростка: показания, подготовка больного. Техника и последовательность операции. Возможные ошибки и осложнения.

Антротомия – хирургическая операция вскрытия воздухоносных ячеек сосцевидного отростка, в том числе сосцевидной пещеры с целью удаления гнойного экссудата и грануляций с последующим дренированием раны. Топографоанатомическое обоснование операции.

Сосцевидный отросток содержит ячейки, одна из которых более крупная – сосцевидная пещера сообщается посредством входа в пещеру с барабанной полостью и проецируется в верхнемедиальный квадрант сосцевидного отростка. Сосцевидная пещера длиной в среднем 12 мм, шириной 7 мм, находится на глубине 1,5-2 см костного вещества сосцевидного отростка. Верхнелатеральная стенка отделяет пещеру от средней черепной ямки. К заднелатеральной стенке пещеры близко подходит сигмовидный синус. К нижнемедиальной стенке прилежит костный канал лицевого нерва.

Надкостница сосцевидного отростка прочно сращена с наружной поверхностью сосцевидного отростка, за исключением гладкой треугольной площадки, соответствующей трепанационному треугольнику (Шипо), где надкостница легко отслаивается. В пределах его производится трепанация сосцевидного отростка при гнойных мастоидитах. Границами треугольника Шипо являются: спереди – задний край наружного слухового прохода с находящейся над ним остью, сзади – сосцевидный гребешок, сверху – горизонтальная линия, проведенная кзади от скулового отростка височной кости (эта линия соответствует верхнему краю наружного слухового прохода).

Показания: гнойное воспаление воздухоносных ячеек сосцевидного отростка, в том числе сосцевидной пещеры (мастоидит).

Положение больного: лежа на спине, голова повернута в здоровую сторону. Инструменты: общехирургический набор + трепан ручной либо электрический, набор фрез, кюретажные ложки, распатор.

Доступ: Кожу с подкожной клетчаткой рассекают параллельно прикреплению ушной раковины либо дугообразным разрезом, отступив от нее кзади на 0,5-1 см.

Этапы:

1.Предварительно определяют проекцию трепанационного треугольника Шипо. Проекция треугольника должна находиться в середине оперативного доступа. Трепанацию сосцевидного отростка в пределах этого треугольника начинают с отделения надкостницы распатором.

2.Достаточное вскрытие пещеры контролируют пуговчатым зондом, которым обследуют стенки пещеры, и осторожно выходят из нее через вход в барабанную полость. Оперативный прием: Содержащиеся в пещере и других ячейках сосцевидного отростка гной и грануляции удаляют острой ложечкой, объединяя при этом всё в одну полость. Завершающий этап: Рану ушивают выше и ниже оставленного в пещере «выпускника» (полоска перчаточной резины). Осложнения связаны с особенностями топографии операционного поля. При выходе из зоны трепанационного треугольника Шипо, возможно повреждение сигмовидного синуса твердой мозговой оболочки, лицевого нерва, верхней стенки барабанной полости, полукружных каналов, проникновение в среднюю черепную ямку.

ИЗ УЧЕБНИКА

В1873 г. Шварце впервые описал показания для вскрытия сосцевидной пещеры (antrum mastoideum) при гнойном воспалении среднего уха. При распространении гнойного воспаления из полости среднего уха на клетки сосцевидного отростка и дальше, в полость средней и задней черепных ямок и поперечный синус, предложена трепанация Шварце-Штанке, т.е. вскрытие воздухоносных ячеек сосцевидного отростка.

При трепанации сосцевидной части кости существует опасность повреждения сигмовидного синуса, лицевого нерва, полукружных каналов и верхней стенки барабанной полости. Во избежание этого трепанацию производят в границах описанного треугольника Шипо и строго параллельно "задней стенке наружного слухового прохода.

Впределах треугольника Шипо накладывают трепанационное отверстие по поводу мастоидита. Величина и форма треугольника весьма вариабельны, поэтому при трепанации ориентируются чаще всего на верхний край наружного слухового прохода и надпроходную ость. Выше горизонтальной линии, проведённой через верхний край наружного слухового прохода, вскрывать сосцевидный отросток нельзя, так как можно попасть в среднюю черепную ямку и инфицировать её со стороны сосцевидного отростка. Кпереди от барабанно-сосцевидной щели тоже очень опасно вскрывать полость, так как можно повредить вертикальную часть лицевого нерва. Трепанировать сосцевидный отросток кзади от переднего края сосцевидной бугристости тоже не рекомендуют, так как можно вскрыть S-образный синус.

Техника. Дугообразным разрезом рассекают мягкие ткани с надкостницей, отступив на 1 см кзади от линии прикрепления ушной раковины. Надкостницу отслаивают в стороны и обнажают наружную поверхность сосцевидного отростка. В пределах треугольника Шипо при помощи долота и молотка удаляют кортикальный слой кости. Трепанационное отверстие постепенно расширяют, уходя вглубь. Необходимо широко вскрыть основную ячейку сосцевидного отростка [сосцевидную пещеру (antrum mastoideum)] и все прилежащие к ней ячейки, содержащие гной. После вскрытия сосцевидной пещеры ложкой Фолькманна выскабливают грануляции из