3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Операции на Шее и Голове

Треугольник Шипо граничит:

•со средней черепной ямкой (сверху);

•с сигмовидным синусом (сзади);

•с каналом лицевого нерва (спереди).

10.Обоснование разрезов на лице. Обработка и ушивание ран лица.

Особое значение для выбора направления разрезов в области лица имеет топография ветвей лицевого нерва, обеспечивающих иннервацию мимических мышц. Повреждение лицевого нерва или его крупных ветвей влечет за собой паралич мимических мышц, обезображивание лица, серьезные функциональные нарушения (лагофтальм, слюнотечение, нарушение артикуляции речи). Ветви лицевого нерва проходят в глубоком слое подкожной клетчатки, поэтому при рассечении кожи и поверхностных слоев подкожной клетчатки их повреждения удается избежать. Глубокие разрезы, особенно в боковом отделе лица, рекомендуется ориентировать радиально от козелка уха (наружного слухового прохода).

При выполнении хирургических вмешательств на лице, и особенно при выполнении местной анестезии, нужно учитывать топографию мест выхода чувствительных ветвей тройничного нерва (рис. 48). Отверстия, через которые выходят на лицо ветви тройничного нерва, проецируются на вертикальной линии, проведенной по границе медиальной и средней трети верхнего края глазницы (для надглазничного нерва – у верхнего края глазницы; для подглазничного нерва на 0,5-1см ниже нижнего края глазницы; для подбородочного нерва – посередине высоты нижней челюсти).

В распространении инфекции и гнойных очагов на лице важную роль играют многочисленные вены и венозные сплетения. При тромбофлебитах этих вен возможно распространение инфекции по их анастомозам в систему внутричерепных синусов. Этому способствует изменение направления кровотока при тромбозе вен. Главными анастомотическими путями являются: подглазничная вена – нижняя глазная вена –пещеристый синус; лицевая вена – угловая вена – носолобная вена – верхняя глазная вена – пещеристый синус; лицевая вена – глубокая вена лица – крыловидное сплетение – вены овального и круглого отверстий – пещеристый синус (рис. 49). Наиболее частым источником инфекции являются очаги, локализующиеся в области верхней губы. Поэтому между двумя носогубными складками и верхней губой иногда описывают так называемый «треугольник смерти», в котором манипуляции на мягких тканях должны производиться с особой осторожностью.

Первичная хирургическая обработка

При первичной хирургической обработке ран лица применяется местное обезболивание в виде блокады ветвей тройничного нерва. При одновременном повреждении мягких тканей и челюстей рекомендуется начинать обработку с полости рта, скрепления отломков кости, используя различные способы (костный шов, остеосинтез, закрепление отломков самоотвердеющей пластмассой, металлическими скобами). Правильное наложение швов при ранении языка играет

большую роль для сохранения его функции. Необходимо ушивать рану языка только в продольном направлении.

Особенностью обработки ран лица является крайне экономное иссечение краев раны с удалением только явно нежизнеспособных тканей. Рассечение мягких тканей следует проводить в соответствии с проекцией основных ветвей лицевого нерва, выводного протока околоушной железы. Выгодно использовать для разрезов естественные складки кожи и морщины (меньшее натяжение и мало заметен рубец). Достижению оптимального эстетического результата способствует наложение внутрикожного или чрезкожного непрерывного шва (скрытый или косметический шов). В качестве шовного материала вместо шелка и кетгута рекомендуется использовать современные поливолокнистые или моноволокнистые синтетические нити, не вызывающие воспалительной реакции и способствующие формированию тонких подвижных рубцов. Концы нити поочередно проводят через обе внутренние поверхности раны, накручивают на марлевые валики, которые прикрепляют к коже лейкопластырем (нить вытягивают на 6-10 день). При нарушении целостности кожного покрова, которое невозможно устранить простым сближением краев раны, показана кожная пластика. Применение первичной или ранней кожной пластики в различных вариантах для устранения дефектов мягких тканей челюстно-лицевой области под прикрытием мощной антибактериальной терапии способствует первичному заживлению ран и улучшению функциональных результатов. Иссечение тканей при хирургической обработке раны должно быть очень экономным, а рассечение – умеренным.

+Первичный шов применяется после тщательной первичной хирургической обработки ран мягких тканей в области губ и близлежащих участков ротовой области, носа, век и бровей. Возможность применения первичных швов при ранениях этой зоны обусловлена хорошей васкуляризацией тканей и их устойчивостью к инфекции. Необходимость реституции (восстановления) диктуется функциональными и косметическими требованиями, поскольку незашитые раны после заживления оставляют грубые рубцы.

К лицевому отделу головы относятся полости глазниц, носа, рта

11. Обработка ран с дефектами мягких тканей.

Хирургическую обработку ран челюстно-лицевой области необходимо проводить в ранние сроки. Это позволяет уменьшить опасность развития раневой инфекции и добиться первичного заживления раны. В зависимости от временного фактора первичная хирургическая обработка ран подразделяется на раннюю (в первые 24 часа), отсроченную (спустя 24-48 часов) и позднюю (после 48 часов)

Ранняя хирургическая обработка осуществляется в ране, в которой отсутствуют признаки явного воспаления. В это время создаются условия для соблюдения основных принципов ее выполнения. Прежде всего это создает возможность проведения окончательной хирургической обработки, которая исключает повторные вмешательства. В настоящее время считается порочной поэтапная хирургическая обработка ран в лечебных учреждениях, где нет возможности оказания специализированной помощи. В данном случае следует ограничиться оказанием объема первой врачебной помощи и как можно быстрее доставить пострадавшего в специализированный стационар. При нетранспортабельности больного, последнего должен осмотреть стоматолог совместно с другими специалистами территориального лечебного учреждения и решить вопрос о вызове челюстнолицевого хирурга через санитарную авиацию республики из специализированного стационара областного или республиканского значения При крайне тяжелых состояниях, обусловленных сочетанной травмой, первичная

хирургическая обработка может быть отсрочена и выполнена через 24-48 часов. В

данном случае объем хирургической помощи определяется в индивидуальном порядке и зависит от состояния пациента и раны. При проведении ее на фоне антибактериальной терапии, начатой в первые часы после травмы, объем отсроченной первичной хирургической обработки приближается или соответствует объему ранней.

Поздняя хирургическая обработка (спустя 48 часов) представлет собой оперативное вмешательство, которое предпринимается по поводу травмы, уже 12 осложнившейся развитием раневой инфекции. Такая хирургическая обработка обеспечивает раскрытие раневого канала, удаление некротизированных тканей, раневого дедрита, создает условия для адекватного дренирования. В данном случае наложение глухого шва противопоказано за исключением ран в области губ, век, крыльев носа, ушной раковины, надбровной области и слизистой оболочки полости рта. После очищения раны, уменьшения отека на 4-7 день после травмы (до появления грануляций), накладывают первичный отсроченный шов с введением в рану дренажа. Возможно наложение провизорных швов, оставляя их незавязанными. Сведение краев раны и завязывание узлов производят при благоприятных условиях в ране (3-7 сутки после травмы). Также применимы пластиночные швы.

Хирургическая обработка ран лица и шеи включает в себя выполнение ряда последовательных этапов:

1.антисептическая подготовка операционного поля;

2.обезболивание;

3.ревизия раны и гемостаз;

4.антисептическая обработка раны;

5.экономное иссечение явно нежизнеспособных поврежденных тканей;

6.послойное зашивание раны;

7.дренирование раны по показаниям;

8.по показаниям наложение асептической повязки на рану и последующие перевязки (десмургия).

12.Разрезы при гнойном паротите.

РАЗРЕЗЫ ПРИ ГНОЙНЫХ ПАРОТИТАХ

Исходя из топографо-анатомического распределения основных ветвей лицевого нерва, разрезы, идущие от наружного слухового прохода веерообразно по направлению к височной области, по ходу скуловой дуги, к крылу носа, к углу рта, к углу нижней челюсти и но краю ее.

Флегмоны щеки в области ш. masseter. являющиеся чаще всего распространением паротита, вскрывают поперечным разрезом идущим от нижнего края мочки уха_(на_.2 см внереди) по направлению к углу рта. Разрез проходит между ветвями лицевого нерва; они повреждаются при таких разрезах лишь в редких случаях. Околочелюстные флегмоны с вовлечением щечного жирового комка (corpus adiposum buccae) рекомендуется вскрывать разрезом, начинающимся на 2—3 см кнаружи от крыла носа и продолжающимся по направлению мочки уха на 4, 5 см. Разрез не следует делать глубоким, так как здесь можно повредить ѵ. facialis и стенонов проток. Ветви лицевого нерва при таком разрезе повреждаются редко. При околочелюстных флегмонах лучше производить разрез через слизистую оболочку преддверия рта на щечно-челюстной складке.

В височной области основным типичным разрезом должен быть разрез позади лобного отростка скуловой кости между веерообразно расходящимися височными ветвями лицевого нерва.

ШЕЯ

1. Операции при флегмонах шеи различной локализации - подчелюстная, дна полости рта и других клетчаточных пространств латерального и медиального треугольников шеи.

Бернара.

Лекарственная (лечебная) блокада – это метод локального введения лекарственных препаратов (преимущественно анестетиков местного действия и стероидных гормонов) в очаг воспалительного процесса с целью купирования болевого синдрома и восстановления адекватного уровня подвижности пациента.

Блокада шейного отдела позвоночника может быть показана при многих заболеваниях, сопровождающихся интенсивной болью и выраженными неврологическими расстройствами, например, остеохондрозе или дисковой протрузии (грыже). Некоторые виды шейной блокады (в частности, вагосимпатическая блокада) используются также для купирования острых шоковых состояний при переломе ребер, травматической асфиксии или ожогах дыхательных путей, плевропульмональном шоке.

Терапевтический эффект от процедуры определяется воздействием на нервные сплетения, состоящие из чувствительных и двигательных нервных волокон и ганглий. Ганглии (нервные узлы) – это совокупность нервных и глиальных клеток, заключенная в оболочку из соединительной ткани, поэтому такая блокада еще может называться ганглионарной.

В зависимости от выбора лекарственных препаратов при проведении шейной блокады можно добиться следующего результата:

• нормализация мышечного тонуса и купирование мышечных спазмов

(клинически проявляется уменьшением или исчезновением острых и стреляющих болей в шее, спровоцированных компрессией нервных окончаний спазмированными мышцами);

•блокирование кашлевого рефлекса (при вагосимпатической блокаде по технике Вишневского или Бурденко);

•уменьшение отечности мягких тканей (мышечно-связочного аппарата).

Терапевтический эффект от процедуры определяется воздействием на нервные сплетения, состоящие из чувствительных и двигательных нервных волокон и ганглий. Ганглии (нервные узлы) – это совокупность нервных и глиальных клеток, заключенная в оболочку из соединительной ткани, поэтому такая блокада еще может называться ганглионарной.

Вагосимпатическая шейная блокада относится к периневральным манипуляциям, то есть, при такой процедуре выполняется блокада нервных ганглий (узлов). Воздействие вводимых препаратов приходится на симпатический и блуждающий нерв.

Чтобы оценить, правильно ли проведена блокада, необходимо провести осмотр больного на предмет выявления положительного синдрома Бернара-Горнера, который проявляется расстройством симпатической нервной системы и нарушением иннервации глазных мышц. У пациента должно наблюдаться опущение века, сужение зрачка и глазной щели, западение глазного яблока со стороны введения новокаина. Со стороны кожного покрова отмечается выраженная гипертермия и покраснение на стороне блокады.