3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Неотложная_хирургия_органов_брюшной_полости
.pdf664 |
Часть III. Хирургические операции на органах грудной и брюшной полости |
литотриптером, но не путем раздавливания конкремента через стенки протока. Сле дует всегда помнить, что излишняя травма холедоха в дальнейшем может привести к развитию его стриктуры и обтурационной желтухи.
Наибольшие трудности возникают при извлечении из ампулы БСДПК ущем ленных конкрементов и/или при выявлении папиллостеноза. Некоторые хирурги высказывают мнение о возможности оставления этих конкрементов, а также о не целесообразности коррекции стеноза, рекомендуя с целью восстановления пасса жа желчи наложить билиодигестивный анастомоз. Однако при этом совершенно не учитывается тот факт, что блокируется главный панкреатический проток и, как следствие, может развиться острый панкреатит, вплоть до панкреонекроза. Мы счи таем, что данная патология требует обязательной коррекции. На наш взгляд, опти мальным способом открытой ликвидации папиллостеноза и вклиненных в ампулу БСДПК конкрементов является трансдуоденальная папиллосфинктеропластика.
Следующим этапом является обязательное выполнение интраоперационной холангиографии или холедохоскопии с целью контроля полноты холедохолитоэкстракции и исключения патологии БСДПК, в частности папиллостеноза. При отсут ствии возможности рентгенологического или визуального контроля (холедохоскопия) обязательной является ревизия протоковой системы с использованием зондов Долиотти. С их помощью проверяется проходимость фатерова сосочка. При этом недопустимы форсированные или грубые манипуляции, поскольку это может при вести к разрыву БСДПК или формированию ложного хода.
Супрадуоденальная холедохотомия может быть завершена наложением первич ного шва на стенку холедоха, наружным или внутренним дренированием протока.
Наложение первичного шва холедоха (выполнение идеальной холедохотомии) возможно только при полной уверенности хирурга в проходимости БСДПК и в пол ном отсутствии в просвете желчевыводящих протоков конкрементов, а также холан гита. С технической стороны очень важно, чтобы зашиваемый проток был доста точной ширины (не менее 10 мм), иначе может возникнуть сужение его просвета в области шва, а состояние стенок позволило бы наложить шов без риска его проре зывания.
Если просвет протока был вскрыт поперечным разрезом, рану протока также за шивают в поперечном направлении. Если просвет протока был вскрыт продольным разрезом, рану холедоха зашивают продольно (при широком протоке), а при узком холедохе в поперечном направлении. Для зашивания раны холедоха при идеальной холедохотомии используют синтетические рассасывающиеся нити с атравматическими иглами.
Холецистэктомия
Атипичная холецистэктомия по С .П. Федорову
В ряде случаев при остром холецистите наблюдается настолько выраженные ин фильтрация, отек и сращения вокруг желчного пузыря и особенно его шейки, тре угольника Кало и гепатодуоденальной связки, что ни один из классических вари антов операции применить не представляется возможным. Настойчивые попытки определить локализацию пузырного и общего желчного протоков в таких ситуациях могут оказаться весьма и весьма опасными. Иногда не только осмотр, но даже паль пация не позволяет определить, где находится шейка желчного пузыря. В подобных ситуациях применяют операцию, предложенную С.П. Федоровым в 1904 г.
Суть операции заключается в продольном вскрытии просвета желчного пузыря, введении туда пальца и постепенном иссечении (ножницами или скальпелем) сте
666 |
Часть III. Хирургические операции на органах грудной и брюшной полости |
ности зашивают ложе непрерывным обвивным швом или узловыми П-образными швами.
Лапароскопическая холецистэктомия
Карбоксиперитонеум осуществляется через околопупочную точку с помощью иглы Вереша. Внутрибрюшное давление во время операции не должно превышать 14—16 мм рт.ст. Первым вводят 10 мм троакар в зоне наложения карбоксиперитонеума (1-я точка), т.е. ниже или выше пупка, а через него — лапароскоп. Далее выполняют обзорную лапароскопию всей брюшной поло сти и решают вопрос о продолжении лапаро
скопического вмешательства.
Если решено продолжить операцию, вводят дополнительно еще три троакара: 10 мм троа кар — чуть правее от средней линии, отступив 2—3 см от мечевидного отростка (2-я точка); 5 мм троакар — на расстоянии двух пальцев в поперечнике ниже края реберной дуги по среднеключичной линии справа (3-я точка); 5 мм троакар — на расстоянии двух пальцев в поперечнике ниже края реберной дуги по пе редней подмышечной линии справа (4-я точка)
*^ИС' ^
Головной конец операционного стола поднимается, и стол наклоняют к хирургу влево. Если желчный пузырь увеличен в размерах и
напряжен (при остром холецистите), производят пункцию желчного пузыря и аспи рацию его содержимого.
Одним из важных этапов операции является тракция, цель которой — приподни мание желчного пузыря, визуализация ворот печени и зоны треугольника Кало для последующей препаровки.
Дно желчного пузыря захватывают зажимом, приподнимают, выполняя тракцию в направлении диафрагмы и несколько латерально. Освобождают от спаек об ласть тела желчного пузыря. Нередко, особенно при остром деструктивном холе цистите, встречается выраженный воспалительный инфильтрат вокруг желчного пузыря, что делает этап его выделения весьма трудоемким, а иногда и просто не возможным.
Отделение инфильтрата от желчного пузыря осуществляют L-образным электрохирургиче ским крючком в режиме реза ния, диссектором или электро хирургическими ножницами. Эти манипуляции целесообраз но выполнять как можно ближе к стенке желчного пузыря, так как в этом случае увеличивается вероятность попадания «в слой», что позволяет остро или тупо, но
Гпава 5. Операции на печени и желчных путях |
667 |
значительно быстрее осуществить препаровку тканей и облегчает визуальную ориентацию.
Поэтапное разделение спаек или поэтапное отделение воспалительного инфильтрата позво ляет постепенно все более запрокидывать желч ный пузырь под диафрагму, пока не появится возможность визуального контроля в области его шейки. В этой зоне манипуляции следует проводить с повышенной осторожностью, так как ошибочные действия могут привести к воз никновению весьма и весьма серьезных ослож нений.
В дальнейшем чаще всего используют так на зываемый «французский вариант» тракции. На область кармана Гартмана накладывают зажим, которым выполняют тракцию латерально, вниз по направлению к брюшной стенке. Благодаря этому расправляется и становится доступным обзору треугольник Кало (рис. 5.27).
В области шейки желчного пузыря манипуляции осуществляют диссектором, с помощью которого тупо раздвигают воспаленные ткани до зоны, где ориентировоч но располагается пузырный проток. U-образным разрезом рассекают брюшину или воспаленные ткани с переходом на медиальную и латеральную стенки шейки желч ного пузыря (рис. 5.28). Тупо с помощью диссектора циркулярно выделяют пузыр ный проток до места впадения его в общий желчный. Лишь после этого на прокси мальную и дистальную его части накладывают клипсы и пересекают его.
Напомним о том, что наиболее частыми причинами повреждения внепеченочных желчных протоков являются:
—расположение желчного пузыря, когда он практически распластан сверху на гепа тодуоденальной связке;
—расположение шейки желчного пузыря или кармана Гартмана под гепатодуоде нальной связкой;
—избыточная тракция вверх желчного пузыря;
—воспалительный инфильтрат, окутывающий желчный пузырь;
—отек и инфильтрация стенок желчного пузыря, гепатодуоденальной связки, а также тканей в области треугольника Кало;
—резкое укорочение и утолщение пузырного протока;
—нарушение топографоанатомических взаимоотношений трубчатых структур треугольника Кало и гепатодуоденальной связки в результате воспаления, а также вы раженных склеротических процессов в желчном пузыре и окружающих его тканях.
Взатруднительных случаях, не пересекая проток, выделяют медиальную и лате ральную стенки желчного пузыря на протяжении 1/3-1/2 по всей окружности. И лишь убедившись, что в этой зоне больше нет никаких трубчатых структур, пере секают пузырный проток. Это чрезвычайно важно, поскольку именно здесь может проходить интимно спаянный с медиальной стенкой желчного пузыря гепатикохоледох или правая ветвь печеночной артерии. Подобные ситуации нередко наблюда ются при склероатрофическом желчном пузыре или при остром холецистите.
При выделении желчного пузыря следует строго соблюдать два правила, вырабо танные еще в начале XX века:
668 |
Часть III. Хирургические операции на органах грудной и брюшной полости |
—нельзя пересекать ни одно трубчатое образование, идущее к желчному пузырю, до тех пор, пока полностью не выяснена анатомия этой зоны;
—необходимо убедиться в том, что после выполнения обратимой мобилизации лишь два трубчатых образования — артерия и проток — подходят к желчному пу зырю.
При выделении пузырного протока с помощью электрохирургического крючка необходимо использовать поверхностный режим работы электрохирургического ге нератора, что позволяет уменьшить вероятность электротермического повреждения внепеченочных желчных протоков. В затруднительных случаях, когда циркулярное выделение пузырного протока, а также шейки желчного пузыря чрезвычайно слож но и сопряжено со значительным риском повреждения гепатикохоледоха, целесо образно выполнить лапароскопическую операцию типа Мейо или Прибрама.
После того как пузырный проток пересечен, приступают к выделению пузырной артерии. Для этого зажим с кармана Гартмана перекладывают ближе к культе прото ка и осуществляют тракцию шейки желчного пузыря вверх и вправо, что позволяет лучше визуализировать область расположения пузырной артерии. Препаровку по следней производят также в направлении от желчного пузыря к холедоху. Пузырную артерию выделяют на протяжении 6—8 мм, накладывают 1—2 клипсы на остающу юся часть и пересекают электрохирургическим крючком как можно ближе к стенке желчного пузыря.
Во избежание повреждения пузырной артерии и возникновения кровотечения следует помнить о наиболее частых вариантах ее расположения:
—возможно расположение артерии кпереди от пузырного протока;
—наличие передней и задней веточек пузырной артерии;
—отхождение дополнительной пузырной артерии от правой ветви печеночной артерии.
Отделение желчного пузыря от печени, как правило, начинают снизу с поэтапно го рассечения брюшины у места ее перехода с нижней поверхности печени на правую
илевую стенки желчного пузыря. Эту манипуляцию осуществляют электрохирурги ческим крючком или эндоножницами, используя чередование режимов коагуляции
и«резания» электрохирургического аппарата. При этом захваченная зажимом шейка желчного пузыря поочередно отводится то в одну, то в другую сторону. Благодаря этому натягиваются соединительнотканные тяжи, удерживающие желчный пузырь, которые поэтапно пересекают.
Тело и шейку желчного пузыря все больше запрокидывают кверху, что позволяет постоянно визуально контролировать переходную зону между задней стенкой желч ного пузыря и ложем печени. Отделение желчного пузыря от печени осуществляют до тех пор, пока остается небольшой «мостик» брюшины у места прикрепления его дна к краю печени, что позволяет удерживать печень в приподнятом состоянии. По сле этого осуществляют визуальный осмотр и коагуляцию ложа желчного пузыря, а также осмотр печеночно-двенадцатиперстной связки.
При остром холецистите, особенно при деструктивных и осложненных его фор мах (паравезикальный абсцесс и др.), далеко не всегда удается выполнить «класси ческое» субсерозное удаление желчного пузыря. В этих случаях удаляют все стенки желчного пузыря, что нередко сопровождается выраженным кровотечением из сосу дов паренхимы печени. Это обусловлено тем, что из-за недостаточной визуализации стенки желчного пузыря при острой диссекции происходит повреждение ткани пе чени и довольно крупных сосудов, что неизбежно приводит к достаточно интенсив ному кровотечению, которое не всегда легко остановить.
670 |
Часть III. Хирургические операции на органах грудной и брюшной полости |
Дойдя до шейки желчного пузыря, его потягивают на себя (вверх) и вправо. В этой зоне хирургу необходимо работать с особой осторожностью, поскольку велика вероятность случайного пересечения пузырной артерии. В этом случае перерезан ный сосуд сильно сокращается и уходит глубоко в гепатодуоденальную связку, что существенно осложняет ход операции.
В таких ситуациях хирург вводит указательный палец левой руки в винслово от верстие и сдавливает между ним и большим пальцем гепатодуоденальную связку Кровотечение прекращается.
После этого необходимо быстро осушить операционное поле для обеспечения хорошего обзора зоны расположения пузырной артерии. Затем, несколько умень шая давление на гепатодуоденальную связку, точно определяют локализацию культи пузырной артерии (по струйке крови), аккуратно захватывают ее зажимом и пере вязывают.
В неосложненных случаях удается легко отпрепарировать ствол пузырной арте рии и протока и изолированно перевязать их двойной лавсановой или капроновой лигатурой. Однако при остром деструктивном холецистите нередко подобный клас сический вариант операции невыполним, и хирургу приходится действовать почти вслепую.
При потягивании желчного пузыря на себя выявляется покрытый брюшиной тяж, идущий к гепатодуоденальной связке. Брюшину связки рассекают с заведением линии разреза в сторону шейки желчного пузыря на этот натянувшийся тяж. В нем, как правило, расположены пузырная артерия и пузырный проток. Тяж осторожно разделяют на две половины: в верхней должна быть пузырная артерия, в нижней — пузырный проток. Следует обратить внимание на то, что разделение тканей позади шейки желчного пузыря необходимо осуществлять в непосредственной близости от его стенки, все время пальпируя ткани, на которых работает хирург.
Более того, необходимо тщательно отдифференцировать пузырную артерию и пузырный проток, прежде чем наложить зажим и пересечь. Диссектором аккурат но выделяют пузырную артерию, проводят позади нее лигатуры, перевязывают ее и пересекают как можно ближе к желчному пузырю, чтобы вместе с ней не перевязать печеночную артерию.
При наличии в шейке желчного пузыря большого камня шейку захватывают левой рукой, вводят указательный палец позади пузырного протока и на кончике пальца производят разделение окружающих тканей. Тщательно выделяют пузырный проток, отступают на 5—6 мм от общего желчного протока и пересекают. Следует внимательно следить за тем, чтобы вместе с пузырным протоком не пересечь и гепатикохоледох.
Желчный пузырь удаляют, культю пузырного протока перевязывают лавсановой лигатурой. Операцию заканчивают наложением непрерывного шва на ложе печени или его диатермокоагуляцией, дренированием подпеченочного углубления и заши ванием раны брюшной стенки.
Ретроградная холецистэктомия. Этот метод удаления желчного пузыря от шей ки является наиболее часто применяемым в открытой хирургии. Суть его состоит в следующем (рис. 5.30). После верхней срединной лапаротомии рассекают спайки между стенками желчного пузыря и окружающими тканями. Инфильтрат, окружа ющий желчный пузырь, отделяют поэтапно острым и тупым путем в максимальной близости к стенке желчного пузыря.
Если желчный пузырь напряжен, выполняют пункцию и аспирацию его содержи мого. Затем на дно желчного пузыря накладывают зажим Люера, захватывая пунк-