3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Неотложная_хирургия_органов_брюшной_полости

за п а х о м — д л я гнилостной микрофлоры; сине-зелены й — для синегнойной палоч­

ки; малиновый с гнилостным запахом — для анаэробной инфекции.

Вместе с тем в процессе лечения микрофлора меняется на госпитальную. При гнилостной раневой инфекции имеется обильный геморрагический экссудат и зло­ вонный газ, ткани безжизненные, грязно-серого цвета, с участками некроза.

По мере развития грануляций и купирования экссудативной фазы воспаления возможно наложение вторичных швов (стягивание краев раны пластырем) или ле­ чение раны с использованием водорастворимых мазей.

Профилактика:

—бережное отношение к тканям;

—соблюдение правил асептики и антисептики;

—промывание раны перед ее зашиванием;

—соблюдение техники наложения швов на брюшную стенку;

—антибактериальная профилактика;

—строгое соответствие хирургических отделений и операционных блоков санитар­ ным правилам и нормам.

Эвентрация — это выход внутренностей за пределы брюшной полости вслед­ ствие ее разгерметизации, обусловленной дефектом брюшины и мышечно-апонев­ ротического слоя, а также кожи брюшной стенки. Эвентрация относится к тяже­ лым послеоперационным осложнениям и наблюдается у 1—3 % пациентов, которым была выполнена лапаротомия.

Различают четыре степени эвентрации:

—I — подкожная, когда расходятся все слои брюшной стенки, кроме кожи;

—II — частичная, когда в определенной части раны расходятся все слои брюш­ ной стенки и у дна раны определяются петли кишечника или сальник;

—III — полная, при которой рана заполнена петлями кишечника или сальни­

ком;

—IV — истинная, характеризующаяся выходом внутренних органов через ране­ вое отверстие наружу.

Факторами, способствующими развитию эвентрации, являются: недостаток XIII фактора свертываемости крови; гиповитаминозы (особенно витамина С); обмен­ ные нарушения; гиповолемия и гипопротеинемия; анемия; ожирение; медленное заживление ран; кашель и рвота в послеоперационном периоде; двигательное воз­ буждение и другие причины, вызывающие повышение внутрибрюшного давления; применение цитостатиков, кортикостероидов, антибиотиков.

Хирургические причины эвентрации: неправильная техника зашивания брюш­ ной стенки; проведение дренажей через рану; преждевременное удаление швов; нагноение раны. Чаще это осложнение наблюдается у ослабленных больных по­ жилого возраста, в сочетании с другими послеоперационными осложнениями, при перитонитах.

Всегда послеоперационная эвентрация вначале бывает подкожной, которая мо­ жет быть незамеченной до прорезания кожных швов. Как один из вариантов тече­ ния патологического процесса — при хорошем заживлении кожи герметичность брюшной стенки не нарушается (истинно подкожная эвентрация), однако при этом образуются грыжи. Все последующие степени эвентрации сопровождаются инфицированием брюшной полости, динамической или механической непрохо­ димостью.

Вбольшинстве случаев эвентрация возникает на 6—10-е сутки послеоперацион­ ного периода, когда начинают прорезаться швы, а регенеративные процессы про­

552 Часть II. Диагностика и лечение острых хирургических заболеваний..

текают замедленно. Поэтому считается, что неправильное наложение швов также может обусловить это осложнение.

Клиническая картина характеризуется повышением температуры тела, болью в области раны. Одним из ранних симптомов считается обильное промокание повяз­ ки на ране вследствие выхода скапливающейся в брюшной полости жидкости или гноя (при перитонитах). При этом общее состояние пациента ухудшается, нарастает интоксикация, развиваются перитонит и кишечная непроходимость со всей харак­ терной для них симптоматикой.

Диагностика не представляет затруднений, за исключением подкожной эвентрации, которая может обнаруживаться по мере образования послеоперационных грыж.

Выбор метода лечения происходит в каждом случае индивидуально, в зависи­ мости от степени эвентрации, своевременности ее диагностики, общего состояния больного.

При подкожной эвентрации и герметичных кожных швах, если не нарастают яв­ ления непроходимости кишечника и не усиливаются боли в животе — лечение кон­ сервативное. С целью ослабления натяжения краев раны рекомендуется стягивать их длинными полосками пластыря и подкреплять тугим бинтованием живота или ношением бандажа.

Проведение этих мероприятий обычно позволяет удержать края кожной раны от расхождения и предохранить брюшную полость от проникновения инфекции. Реконструктивную операцию на передней брюшной ‘стенке в подобных ситуациях следует производить после окончательного выздоровления больного, как правило, через 2 -3 месяца после предыдущей операции.

При частичной эвентрации лечение также консервативное, поскольку при этой форме воспалительный процесс обычно ограничен областью раны (брюшная по­ лость полностью отграничена от раны брюшной стенки припаявшейся кишкой или сальником). Основная цель лечения — это профилактика усугубления эвентрации, быстрая ликвидация гнойно-некротического процесса в ране, подготовка раны к наложению вторичного шва.

Рану необходимо полностью раскрыть, широко иссечь все некротизированные ткани, убрать лигатуры, наложенные во время предыдущей операции, по возмож­ ности раскрыть гнойные затеки. После очищения раны и выполнения ее грануля­ циями обычно через 7—8 суток под прикрытием активной аспирации накладывают вторичный шов, швы снимают через 10—12 суток.

При асептической полной эвентрации лечение хирургическое. Послойное за­ шивание брюшной стенки возможно только в тех случаях, когда сшиваемые ткани незначительно инфильтрированы и могут быть сведены швами без натяжения. В остальных случаях брюшную полость осушивают и погружают в нее выпавшие петли кишки. Края раны очень экономно иссекают, убирая все старые лигатуры и некро­ тические ткани, накладывают швы через все слои, отступив от края раны на 3—4 см. Для этого используют П-образные, или матрасные, швы. Обычно при асептической эвентрации брюшную полость не дренируют. Швы снимают на 13—14-е сутки.

Лечение эвентрации кишечника 111—IV степени в гнойную рану представляет значительные трудности. В редких случаях, когда эвентрация совершенно ограни­ ченна и не сопровождается такими расстройствами, как парез кишечника и перито­ нит, у пациентов старческого возраста и пациентов, находящихся в терминальном состоянии, можно допустить лечение под мазевым тампоном.

Остальным пациентам показано оперативное лечение. Предпочтение следует от­ давать методике B.C. Савельева и Б.Д. Савчука (1984). Рану тщательно очищают от

гноя и промывают растворами антисептиков. Толстой синтетической нерассасывающейся нитью с помощью большой режущей иглы возможно глубже и параллельно направлению раны, отступив от ее края на 3—5 см, прошивают переднюю брюшную стенку. Оба конца нити продевают в небольшой отрезок резиновой трубки, который помещают над раной в поперечном направлении. Вслед за этим аналогичным обра­ зом, т.е. параллельно направлению раны, прошивают брюшную стенку с противо­ положной стороны раневого дефекта и завязывают шов. Наложенные швы снимают в промежутке между 18-ми и 22-ми сутками после зашивания эвентрации.

Профилактика:

—правильная предоперационная подготовка;

—бережное обращение с тканями во время операции;

—предохранение раны от загрязнения на всех этапах операции;

—антибактериальная профилактика;

—повышение иммунологической реактивности организма;

—качественное ведение послеоперационного периода и создание оптимальных усло­ вий для заживления раны;

—коррекция обменных нарушений;

—использование современных шовных материалов;

—обеспечение достаточной прочности швов.

Лигатурный свищ — это осложнение не столь опасное, но весьма тягостное как для пациента, так и для хирурга. Обычно процесс начинается после выписки больного из стационара. Причиной возникновения лигатурных свищей является инфицирование нерассасывающегося шовного материала (чаще шелка, капрона, лавсана).

Лигатура, вследствие воспалительной гнойной реакции в тканях, не подверга­ ется инкапсуляции, т.е. отсутствует процесс отграничения инородного тела путем образования фиброзной оболочки вокруг него. Вокруг инфицированной лигатуры возникает инфекционный процесс с формированием воспалительной гранулемы: внутри — лигатура и гнойный экссудат, вокруг — продуктивное воспаление. После вскрытия гнойника остается длительно функционирующий свищ. Такие свищи мо­ гут образовываться в нескольких участках раны, где остались лигатуры.

К клиническим проявлениям лигатурных свищей относятся: наличие свищевого хода и грибовидных грануляций в ограниченном участке послеоперационного руб­ ца, отделение гноя, формирование воспалительного инфильтрата вокруг лигатуры. Лигатурный свищ является нередко встречающимся осложнением после операций различных типов.

Вначале в области шва появляются участки уплотнения («бугорки»), болезнен­ ные на ощупь, покраснение и отек кожи вокруг. Через время происходит самопро­ извольное вскрытие гнойника, после чего остается длительно функционирующий свищ, из которого выделяется жидкое содержимое различного количества и харак­ тера. Это отделяемое при длительном существовании свища может привести к воз­ никновению дерматита. Длительно незаживающие лигатурные свищи могут ослож­ нять течение основного заболевания и способствовать развитию достаточно выра­ женной интоксикации организма.

Диагностика лигатурных свищей не представляет трудностей.

Лечение — достаточно часто вскрытие гнойника сопровождается выделением гноя вместе с инфицированными лигатурами, что обеспечивает быстрое заживле­ ние раны. Вместе с тем у некоторых больных процесс переходит в хронический: периодически наблюдается абсцедирование в том или ином участке послеопераци­

онного рубца или после вскрытия очередного абсцесса образуется длительно неза­ живающий свищ.

Если не удается обнаружить лигатуру зажимом, больным выполняют фистулографию. После этого в зависимости от данных фистулограммы производится опе­ рация: иссекают весь или частично рубец вместе со свищом и гранулемой, дефект в апоневрозе зашивается съемным швом или рассасывающимся шовным материалом (викрил — 1,2).

Профилактика:

—тщательный контроль за стерильностью шовного материала;

—строгое соблюдение асептики во время операции;

—лигирование пересеченных сосудов должно проводиться с минимальным захватом окружающих тканей тонкими нитями из синтетического рассасывающегося матери­ ала (например, викрила — 3/0);

—промывание раны перед ее зашиванием;

—использование современных синтетических нитей для зашивания брюшной стенки,

вбольшинстве случаев не вызывающих выраженных воспалительных реакций в тканях;

—антибактериальная профилактика.

Послеоперационная вентральная грыжа может наблюдаться у 10—15 % пациен­ тов, которым была выполнена лапаротомия. Обычно формирование послеопера­ ционной грыжи наступает спустя 1—2 года после проведения оперативного вмеша­ тельства, но может встречаться и через 15 лет после операции.

Предрасполагающими к образованию грыжи факторами могут являться: воспа­ ление и нагноение операционной раны, технические ошибки, допущенные хирур­ гом в ходе первичной операции, атрофия мышц брюшной стенки, снижение имму­ нитета, регенераторных способностей организма, чрезмерная физическая нагрузка на неокрепший рубец во время послеоперационной реабилитации. Кроме этого, такие явления как рвота, запоры, сильный кашель, отрицательно сказываются на неокрепшем рубце. Провоцирующим фактором возникновения вентральных грыж является ожирение.

Размер грыжи может варьировать от малых, в несколько сантиметров, занима­ ющих одну или несколько областей брюшной стенки, до гигантских, занимающих практически всю переднюю брюшную стенку, и напрямую зависит от времени, про­ шедшего после операции.

Диагностика послеоперационных грыж, как правило, не вызывает сложностей. При этом определяется выпячивание в области послеоперационного рубца, увели­ чивающееся при натуживании и в положении стоя, уменьшающееся в положении лежа. Иногда при наличии большого подкожного кармана выпячивание может на­ ходиться несколько в стороне от кожного рубца. Часто пациенты отмечают урчание в области грыжи, боли при кашле, физической нагрузке, подъеме тяжести.

Основными осложнениями послеоперационной грыжи являются: нарушение сту­ ла, кишечная непроходимость, ущемление грыжи. Однако даже при отсутствии вы­ шеперечисленных опасных для жизни осложнений послеоперационные грыжи при­ водят к снижению трудовой и физической активности, нарушению качества жизни.

Лечение послеоперационной вентральной грыжи хирургическое.

Профилактика:

—соблюдение хирургом техники выполнения операции;

—соблюдение правил асептики и антисептики во время операции;

—антибактериальная профилактика;

—использование современного шовного материала.

Пролежни чаще развиваются у истощенных и ослабленных больных, при дли­ тельном вынужденном положении больного на спине, нарушениях трофики вслед­ ствие повреждений спинного мозга.

Для профилактики необходимы тщательный туалет кожи, активное положение в постели или переворачивание пациента, своевременная смена нательного и по­ стельного белья. Простыни должны быть без складок и крошек.

Эффективны ватно-марлевые кольца, подкладной круг, противопролежневый матрас. При возникновении пролежней применяют антисептики, ранозаживляю­ щие средства, иссечение некротических тканей.

К осложнениям со стороны брюшной полости и органов пищеварения относят:

—внутрибрюшные абсцессы (тазовые, поддиафрагмальные, межкишечные, забрюшинные);

—послеоперационный перитонит (ограниченный, разлитой);

—послеоперационный парез кишечника;

—острую раннюю непроходимость кишечника;

—послеоперационный панкреатит;

—пелифлебит;

—внутрибрюшное кровотечение;

—свищи желудочно-кишечного тракта;

—задержку мочеиспускания;

—стоматит;

—острый паротит.

Абсолютное большинство из этих осложнений относится к категории тяжелых и опасных для жизни. Их диагностика в послеоперационном периоде часто бывает сложной, а лечение сопряжено с решением непростых тактических и технических задач.

Абсцессы брюшной полости (при перитоните), как правило, возникают в типич­ ных местах, где имеются благоприятные условия для задержки экссудата и отграни­ чения его рыхлыми спайками. Наиболее частые их локализации: поддиафрагмальное и подпеченочное пространства, между петлями кишечника, в боковых каналах, в подвздошной ямке, в полости малого таза.

Абсцесс также может сформироваться вблизи воспаленного органа — черве­ образного отростка, желчного пузыря и т.д. Раннее отграничение воспаления пред­ упреждает развитие распространенного перитонита. Клинические проявления абсцессов весьма разнообразны: от легкого, почти бессимптомного течения до тя­ желого, характерного для синдрома системного воспалительного ответа сепсиса и полиорганной недостаточности. Одним из тяжелых осложнений является прорыв гноя в свободную брюшную полость с последующим развитием перитонита.

Поддиафрагмальный абсцесс — абсцесс, расположенный в пространстве, ограни­ ченном сверху сзади и с боков диафрагмой, снизу — печенью и селезенкой, селезе­ ночным изгибом ободочной кишки, спереди — передней брюшной стенкой. Чаще всего поддиафрагмальные абсцессы располагаются внутрибрюшинно (у 89—93 % пациентов), реже — в забрюшинном пространстве (у 7—11 %).

Типичные места локализаций поддиафрагмальных абсцессов:

—между правым куполом диафрагмы и выпуклостью правой доли печени;

—пространство под левым куполом диафрагмы и верхней поверхностью левой доли печени и дном желудка;

—пространство между левым куполом диафрагмы, селезенкой и селезеночным изгибом ободочной кишки.

сти. Нередки жалобы пациентов на тянущие боли в правой половине грудной клет­ ки, отдающие в шею. Боль может ослабевать или усиливаться при движении, кашле, дыхании, напряжении. Характерна иррадиация — в надплечье, лопатку, ключицу с одноименной абсцессу стороны, вследствие раздражения окончаний n.phrenicus, волокна которого распространяются в сухожильном центре.

Температура тела у больных, как правило, повышена. При этом гектическая ли­ хорадка иногда является единственным симптомом развивающегося поддиафраг­ мального абсцесса. Она сопровождается ознобами, потливостью, бледностью лица, сухостью языка, чувством тяжести в нижних отделах грудной клетки. Пульс у этих больных обычно учащен.

Образование поддиафрагмального абсцесса следует заподозрить в тех случаях, когда ожидаемое послеоперационное улучшение состояния больного затягивается, при этом сохраняется вздутие живота, парез кишечника, болезненность в области подреберья и подложечной области при пальпации. Нередко в месте проекции под­ диафрагмального абсцесса кожа тестообразной консистенции, мягкая, перкуссия болезненна, межреберные промежутки сглажены, дыхание на соответствующей стороне грудной клетки немного отстает.

Часто поддиафрагмальный абсцесс сопровождается упорной рвотой. Данные ла­ бораторных исследований не всегда информативны, т.к. являются показателем не только поддиафрагмального абсцесса, но и основного заболевания. Клиническая картина осложняется накоплением выпота в плевральной полости.

Рентгенологические признаки в основном косвенные — высокое положение ди­ афрагмы и ограничение ее движения, реактивный экссудат в плевральном синусе, иногда водно-воздушная тень при достаточном содержании газов в абсцессе.

Основными методами инструментальной диагностики являются УЗИ и КТ.

Для лечения поддиафрагмального абсцесса применяют его пункцию и дрениро­ вание под УЗ-контролем.

При невозможности применить миниинвазивные методы лечения выполняют оперативное вмешательство. Для вскрытия поддиафрагмального абсцесса можно использовать три доступа:

—абдоминальный чрезбрюшинный или абдоминальный внебрюшинный;

—чресплевральный;

—задний ретроперитонеальный.

Наиболее предпочтительным является чресплевральный доступ. Однако выбор оперативного доступа диктуется локализацией абсцесса.

Подпеченочный абсцесс может образоваться в процессе лечения распространен­ ного перитонита вследствие осумкования экссудата. Нередко он является осложне­ нием различных операций на органах брюшной полости или осложнением острых хирургических заболеваний органов брюшной полости.

Больных беспокоят боли в правом подреберье, усиливающиеся при движении. Температура тела повышена до фебрильных цифр, имеет интермиттирующий ха­ рактер, что иногда является единственным проявлением болезни. Пульс учащен. Симптомы раздражения брюшины определяются нечасто. В общем анализе крови выявляют лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увели­ чение СОЭ, т.е. признаки, характерные для гнойной интоксикации. При бессим­ птомном течении осмотр больного не дает существенной информации.

Наиболее информативными методами инструментальной диагностики являются УЗИ и КТ.

Подпеченочный абсцесс является показанием к оперативному лечению, для чего в настоящее время чаще используют миниинвазивные технологии — пункцию и дренирование полости абсцесса под контролем ультразвука. Это позволяет много­ кратно санировать гнойную полость и при необходимости вводить антибактери­ альные препараты. Данное вмешательство менее травматично и легче переносится больными, чем открытое.

При невозможности выполнения миниинвазивного лечения, полость абсцесса вскрывают и дренируют открытым способом. Для этого применяют как чрезбрюшинный, так и внебрюшинный доступ по Мельникову. Последний метод предпо­ чтительнее, так как позволяет избежать массивного бактериального обсеменения брюшной полости.

Межкишечный абсцесс — абсцесс, расположенный между петлями кишечника. В отграничении абсцесса принимает участие брыжейка кишечника, тонкий и толстый кишечник, большой сальник, париетальная брюшина. Межкишечные абсцессы мо­ гут быть следствием распространенного перитонита при острых хирургических и гинекологических заболеваниях органов брюшной полости.

Клиническая картина межкишечного абсцесса, особенно в период его форми­ рования, отличается скудостью симптомов. Больные жалуются на тупые боли в жи­ воте умеренной интенсивности, без четкой локализации, периодическое вздутие живота. Температура тела повышается до 38 °С, как правило по вечерам.

Живот при пальпации мягкий, симптомы раздражения брюшины отсутствуют или слабо выражены. Лишь при близкой локализации абсцесса к передней брюш­ ной стенке и при его больших размерах может определяться защитное напряжение мышц брюшной стенки. В анализах крови отмечается умеренный лейкоцитоз, по­ вышение СОЭ.

Наиболее информативными методами инструментальной диагностики являются УЗИ и КТ. Вместе с тем при рентгеновском исследовании на снимках может быть выявлен очаг затемнения, иногда с уровнем жидкости и газа.

В настоящее время для лечения межкишечного абсцесса преимущественно применяют миниинвазивные вмешательства — пункцию и дренирование полости гнойника под контролем ультразвука или лапароскопии. Если эти способы лечения использовать не представляется возможным, абсцесс вскрывают хирургическим пу­ тем, используя лапаротомный доступ.

Тазовый абсцесс, или абсцесс полости малого таза (дугласова пространства), — наиболее часто возникает после операций на нижнем этаже брюшной полости. Также может быть осложнением местного перитонита при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости или следствием распространенного пери­ тонита.

Клинически тазовый абсцесс проявляется жалобами пациентов на тупые боли, тяжесть в нижних отделах живота и промежности, тенезмы, жидкий стул со слизью, частые позывы к мочеиспусканию. Температура тела может быть повышенной до 38—39 °С с суточным колебанием в 2—3 °С. Отмечается тахикардия, тахипноэ, лей­ коцитоз.

Перечисленные жалобы обычно возникают на 5—7-й день после операции на фоне вполне удовлетворительного состояния. Вместе с тем у ряда пациентов могут наблюдаться симптомы интоксикации: бледность кожных покровов, тахикардия.

При объективном исследовании живот мягкий, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки и перитонеальные симптомы отсутствуют или слабо вы­ ражены. В ряде случаев определяется умеренный парез кишечника, болезненность

558 Часть II. Диагностика и лечение острых хирургических заболеваний..

и инфильтрат над лобком без выраженных симптомов раздражения брюшины. Мы­ шечная защита появляется лишь при распространении воспаления по брюшине в проксимальном направлении за пределы малого таза.

В целях диагностики применяют пальцевое ректальное исследование, а у жен­ щин, помимо этого, производят и вагинальное исследование. При пальцевом ис­ следовании прямой кишки определяют нависание ее передней стенки, а также плотное образование (инфильтрат, нижний полюс абсцесса), болезненное при на­ давливании. У женщин абсцесс пальпируется при исследовании через влагалище. При этом отмечается резкая болезненность при надавливании на шейку матки и смещении ее в стороны.

Наиболее информативным методом диагностики является ультразвуковое ис­ следование. При обнаружении плотного инфильтрата пациенту назначают анти­ биотики широкого спектра, противовоспалительные средства. Нарастание симпто­ мов системной воспалительной реакции, сохраняющийся парез кишечника, гектический характер температуры, а также появление (при ректальном или вагинальном исследовании) в области инфильтрата флюктуации является признаками абсцедирования и служат показанием к вскрытию гнойника.

Хирургическое вмешательство выполняют под наркозом в положении пациента на операционном столе как для операции по поводу геморроя. После расширения ануса с помощью зеркал через переднюю стенку прямой кишки в месте наиболь­ шего размягчения производят пункцию абсцесса иглой. При получении гноя, не вынимая иглы, узким скальпелем осторожно производят вертикальный разрез дли­ ной и глубиной до 1 см строго по средней линии передней стенки прямой кишки. Через разрез проводят двухпросветную дренажную трубку и тщательно промывают полость гнойника раствором антисептика. Дренаж оставляют в полости абсцесса на 4—5 дней, а во избежание самопроизвольного выпадения трубку фиксируют к коже промежности. В послеоперационном периоде больному назначают антибиотики и регулярно производят промывание полости абсцесса растворами антисептиков.

Профилактика:

—бережное отношение к тканям во время операции;

—антибактериальная профилактика;

—адекватная санация и дренирование брюшной полости.

Послеоперационный перитонит — нередкое и тяжелое осложнение, которое мо­ жет возникать после любых вмешательств на органах брюшной полости, но чаще развивается после операций на желудочно-кишечном тракте. Тяжесть его течения во многом зависит от общего количества проникнувших в брюшную полость ми­ кроорганизмов, их вирулентности и состояния реактивности пациента.

Послеоперационный перитонит является основной причиной релапаротомий. На его долю приходится 40—70 % всех повторных вмешательств. При этом леталь­ ность достигает 50—90 %.

Основными причинами послеоперационного перитонита являются:

—технические или тактические ошибки хирурга;

—деструктивные изменения со стороны органов брюшной полости;

—грубые обменные нарушения в организме, имеющиеся на момент операции;

—прогрессирование перитонита.

Технические или тактические ошибки хирурга составляют 50—80 % от всех причин послеоперационного перитонита. Следствием их могут быть:

— несостоятельность швов ушитых или анастомозированных полых органов (технические погрешности при наложении швов);

—некроз стенки желудка или кишечника (тактическая ошибка — недооценка жизнеспособности и степени патоморфологических изменений в оперируемом ор­ гане);

—инфицирование брюшной полости во время операции или неполноценная ее санация у пациентов, оперированных по поводу перитонита (тактические ошибки

—несоблюдение правил асептики и антисептики, несоблюдение этапов выполне­ ния операции и др.);

—прогрессирование перитонита вследствие применения ошибочной хирургиче­ ской тактики (например, неиспользование программированных санаций брюшной полости при разлитом гнойном перитоните) и/или неадекватной интенсивной кор­ ригирующей терапии (тактические ошибки).

Деструктивные изменения со стороны органов брюшной полости, т.е. патологиче­ ские процессы, возникающие уже в послеоперационном периоде вследствие раз­ личных причин (интоксикации, гипоксии и др.). К ним относятся послеопераци­ онный панкреатит, перфорация острых язв, острая механическая непроходимость кишечника и др.

Грубые обменные нарушения в организме, имеющиеся на момент первой операции, ведут к недостаточности иммунобиологических механизмов и неполноценной реге­ нерации. Как один из вариантов — несостоятельность швов ушитых или анастомозированных полых органов вследствие нарушения репаративных процессов в орга­ низме на фоне сахарного диабета, онкологических заболеваний, тяжелой сопутству­ ющей патологии, одним из главных проявлений которой является гипоксия и др.

Прогрессирование перитонита, несмотря на адекватно проведенное вмешатель­ ство и полноценную интенсивную корригирующую терапию, как правило, обуслов­ лено запущенностью заболевания. Определенную роль в прогрессировании пери­ тонита может играть характер микрофлоры, ее вирулентность, чувствительность к антибиотикам и т.д.

Ранняя диагностика послеоперационного перитонита представляет значитель­ ные сложности. Это обусловлено тем, что он развивается у больного, находящегося

втяжелом состоянии, и протекает на фоне интенсивной медикаментозной и инфузионной терапии. На выраженность классических проявлений перитонита, таких как боль, напряжение мышц брюшной стенки, интоксикация, большое влияние оказывают массивная антибактериальная терапия, гормоны, наркотические сред­ ства и т.д. Поскольку перитонит протекает атипично и не имеет характерных сим­ птомов, это часто приводит к запоздалой диагностике.

Всвязи с этим для того, чтобы своевременно распознать начало развития перито­ нита, необходимо правильно организовать динамическое наблюдение за больным в послеоперационном периоде с использованием клинических и лабораторных тестов, позволяющих выявить прогрессирующее нарастание эндогенной интоксикации.

Основными признаками и симптомами послеоперационного перитонита явля­ ются:

— наличие так называемого светлого промежутка;

— ухудшение общего состояния пациента;

— появление или усиление боли в животе;

— появление или усиление симптомов раздражения брюшины (напряжение мышц брюшной стенки, появление симптома Щеткина — Блюмберга и др.);

— появление или нарастание симптомов паралитической кишечной непроходи­ мости (отсутствие или вялая перистальтика кишечника, вздутие живота, тошнота, рвота, сухой язык, жажда);

—сохранение или усугубление синдрома интоксикации (лихорадка, тахикардия, гипотония и др.) несмотря на интенсивное лечение;

—развитие или прогрессирование почечной, печеночной недостаточности;

—выраженный лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Безусловными признаками катастрофы в животе являются патологические вы­ деления по дренажам или через лапаротомную рану (биологические жидкости, кровь, мутный выпот или гной) и эвентрация.

При возникновении трудностей в диагностике определенную помощь могут оказать лучевые методы исследования. Доступным, неинвазивным и достаточно информативным методом является УЗИ, которое можно использовать в динамике. Оно позволяет выявить наличие жидкости в брюшной полости или в отдельных ее областях, а также диагностировать паралитическую кишечную непроходимость.

Раннему выявлению несостоятельности швов анастомозов в верхних отделах пи­ щеварительного тракта способствует использование рентгеноконтрастных методов исследования с применением жидких водорастворимых контрастных сред.

Сэтой же целью при наличии контрольного (улавливающего) дренажа, установ­ ленного во время операции в области наложенного анастомоза, можно провести «пробу» с метиленовым синим. Больной принимает несколько глотков красящего вещества, которое через дефект в анастомозе и дренажную трубку (при ее проходи­ мости) поступает наружу.

В сомнительных случаях для диагностики перитонита можно использовать лапа­ роцентез в сочетании с методикой «шарящего катетера».

Лечение послеоперационного перитонита осуществляют в соответствии с обще­ принятыми канонами (см. часть II, главу 6 «Перитонит»).

Профилактика:

—бережное отношение к тканям во время операции;

—соблюдение всех деталей техники выполнения оперативного вмешательства;

—правильный выбор способа и объема операции;

—адекватная антибактериальная профилактика и терапия;

—адекватная санация и дренирование брюшной полости.

—полноценная комплексная интенсивная терапия;

—соблюдение правил асептики и антисептики.

Послеоперационный парез кишечника может осложнять любые оперативные вмешательства, однако особое значение приобретают профилактика и лечение па­ реза кишечника, наблюдаемого после хирургических операций на органах брюш­ ной полости.

Послеоперационный парез кишечника является одним из ведущих факторов, способствующих развитию синдрома интраабдоминальной гипертензии. Также он может вызвать достаточно выраженные расстройства водно-электролитного балан­ са организма.

Патогенез послеоперационного пареза кишечника весьма сложен и полностью не изучен. Наиболее существенными в этиологии и патогенезе данного состояния принято считать следующие факторы:

— нарушение деятельности вегетативной нервной системы, иннервирующей кишечник, — нарушение ацетилхолинового обмена с угнетением холинергических систем;

— раздражение механо- и хеморецепторов кишечной стенки при ее перерастяжении;