3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Неотложная_хирургия_органов_брюшной_полости

выводится из брюшной полости. При рассечении брыжейки и перевязки ее сосудов необходимо сохранить краевые артерии на уровне предполагаемой резекции кишки, чтобы обеспечить хорошее кровоснабжение остающихся отделов.

Зашивают дефект задней париетальной брюшины. Затем делают косой перемен­ ный разрез в левой подвздошной области, через который выводят наружу подлежа­ щую удалению петлю сигмовидной ободочной кишки с опухолью или другой пато­ логией. Кишку выводят в рану таким образом, чтобы оба ее колена, находящиеся как вне брюшной полости, так и в полости живота, легли параллельно без всякого на­ тяжения.

Ниже приводящую и отводящую петли кишки сшивают между собой в виде шпо­ ры на протяжении 6—8 см двумя рядами узловых серозно-мышечных шелковых швов параллельно свободной ленте. Соединенные отрезки кишки подшивают к париеталь­ ной брюшине, примерно на уровне верхней трети «шпоры», большая часть которой должна располагаться в брюшной полости для создания внебрюшинным путем со­ устья «бок в бок» на втором этапе.

Рану в подвздошной области зашивают послойно вокруг здоровых участков выве­ денной петли сигмовидной ободочной кишки, подлежащая удалению часть которой выступает над уровнем кожи. Срединную рану зашивают наглухо.

Через 2—3 дня всю выведенную измененную петлю сигмовидной ободочной киш­ ки отсекают в пределах здоровых участков, после чего образуется двуствольный про­ тивоестественный задний проход.

На втором этапе операции через 4—6 недель (после стихания воспалительных явлений и восстановления проходимости кишки) ликвидируют двуствольный про­ тивоестественный задний проход. Для этого наружные концы кишки выделяют из окружающих тканей, освежают и зашивают двумя-тремя рядами вворачивающихся швов. Кожу и подкожную жировую клетчатку зашивают послойно с дренированием раны.

Нобля (Noble) операция

петли. При наложении этих швов нужно стремиться закрыть десерозированные участки кишки, поэтому линия шва иногда отклоняется от мезентериального края.

В зависимости от протяженности десерозированного участка можно сшить отдель­ ные петли, половину или все петли тонкой кишки. Кишечные петли необходимо рас­ полагать параллельно одну к другой и перпендикулярно к оси брыжейки, т.е. почти го­ ризонтально на уровне тощей кишки, затем косо вниз и влево и, наконец, почти верти­ кально на уровне конца подвздошной китпки.

Вследствие наложения непрерывных швов в брыжейке кишки образуются сероз­ ные карманы, открытые на одной петле кверху, на другой — книзу. Эти карманы могут служить местом образования внутренних грыж, поэтому их необходимо зашить 2—3 швами.

Если серозный покров кишки изменен на всем протяжении, сшивают все петли кишки. Количество швов вариабельно, что зависит от длины тонкой кишки. Обычно накладывают 12 рядов швов. После тотального сшивания кишок нет необходимости в закрытии карманов, так как не остается ни одной свободной петли, которая попала бы в карман.

В конце операции сшитый кишечник достаточно фиксирован и подвешен доволь­ но высоко на укороченной брыжейке. Петли кишок вправляют в брюшную полость, укладывают впереди них большой сальник и послойно зашивают переднюю брюш­ ную стенку.

Чайлдса — Филлипса (Childs — Phillips) операция

Операция является модификация опе­ рации Нобля при спаечной болезни. Осво­ божденную от спаек тонкую кишку укла­ дывают горизонтальными рядами (длина каждого колена — около 20 см). Длинной иглой с шелковой нитью прошивают бры­ жейку каждой петли в 3 мм от кишечной стенки, затем иглу с нитью проводят через брыжейку в обратном направлении, от­ ступив 3 см от предыдущей линии шва, и слабо завязывают этот П-образный шов. Накладывают три таких шва — по одному шву у концов уложенных петель и один

Рисунок 4.18. Операция Чайлдса — шов посередине. Первой и последней Филлипса петлями обрамляется все тонкокишечное

пространство (рис. 4.18).

Резекция поперечной ободочной кишки

Срединная лапаротомия с ревизией брюшной полости. При решении вопроса о ре­ зекции поперечной ободочной кишки операцию целесообразно начинать с удаления большого сальника, чтобы облегчить дальнейшие манипуляции. Для этого большой сальник приподнимают и по бессосудистой зоне вблизи кишки отсекают ножницами от поперечной ободочной кишки на всем протяжении от правого до левого изгибов. Далее пересекают по частям между зажимами и перевязывают желудочно-ободочную связку (рис. 4.19).

речной ободочной кишки после ее резекции также между зажимами рассекают спра­ ва печеночно-ободочную связку, а слева — диафрагмально-ободочную связку и таким образом мобилизуют оба изгиба ободочной кишки.

Брыжейку поперечной ободочной кишки пересекают между зажимами по частям по возможности дальше от стенки кишки и перевязывают шелком. При раке надо стремиться удалить лимфатические узлы по ходу сосудов.

Среднюю ободочную артерию перевязывают отдельно двумя синтетическими нерассасывающимися лигатурами вблизи места отхождения от верхней брыжеечной артерии и пересекают. При раке перевязку артерии и вены целесообразно сделать в начале операции, так же как и перевязать кишку марлевой полоской выше и ниже опухоли с целью профилактики гематогенного и имплантационного метастазирования во время манипуляций на кишке.

При доброкачественных процессах в поперечной ободочной кишке целесообраз­ но сохранить среднюю ободочную артерию, а пересечь и перевязать — только ее вет­ ви, идущие непосредственно к удаляемой части кишки.

Линия пересечения кишки должна проходить не менее чем на 5 см от краев опухо­ ли. Перед резекцией поперечной ободочной кишки брюшную полость отгораживают марлевыми тампонами. На удаляемую часть поперечной ободочной кишки наклады­ вают с двух сторон от опухоли (со стороны правого и левого изгибов) жесткие кишеч­ ные зажимы, а на остающиеся концы кишки — мягкие зажимы, между ними кишку пересекают электроножом или скальпелем и удаляют. Концы кишки обрабатывают раствором антисептика.

Проходимость ободочной кишки восстанавливают наложением анастомоза «ко­ нец в конец» двухрядными узловыми швами по обычной методике. При натяжении анастомозируемых концов поперечной ободочной кишки с целью свободного нало­ жения анастомоза рекомендуется мобилизовать оба изгиба путем рассечения между зажимами справа печеночно-ободочной связки, а слева — диафрагмально-ободоч- ной связки. Если все же имеется натяжение анастомозируемых концов кишки, то целесообразно дополнительно удалить левый изгиб и нисходящую ободочную киш­ ку, после чего наложить анастомоз между поперечной ободочной и сигмовидной кишкой.

После наложения анастомоза зашивают образовавшееся окно в брыжейке узловы­ ми швами, чтобы туда не попали и не ущемились петли тонкой кишки. Оставшуюся часть поперечной ободочной кишки подшивают узловыми шелковыми швами к кра­ ям желудочно-ободочной связки. Лапаротомную рану зашивают послойно.

Резекция сигмовидной кишки

Разрез срединный (от лобка и на 3—5 см выше пупка) или трансректальный слева. Производят ревизию органов брюшной полости. Намечают объем операции. Петли тонкой кишки отводят вправо и отгораживают влажным полотенцем (рис. 4.20).

Сигмовидную ободочную кишку выводят в рану и отводят кнутри, при этом на­ тягивается ее брыжейка. Рассекают ножницами наружный листок брюшины у корня брыжейки по всей длине сигмовидной ободочной кишки. Забрюшинную клетчатку тупфером отодвигают по направлению к корню брыжейки, при этом на дне раны ви­ ден мочеточник. Затем сигмовидную ободочную кишку отводят кнаружи и рассека­ ют внутренний листок брюшины у корня брыжейки. При этом видны сигмовидные артерии, отходящие от нижней брыжеечной артерии и проходящие между листками брыжейки.

Пересекают между зажимами и перевязывают первую и вторую сигмовидные артерии и вены, сохраняя левую ободочную и верхнюю прямокишечную артерии. Необходимо помнить, что на проксимальном отрезке ободочной кишки должна сохраниться краевая артерия. Брыжейку пересекают между зажимами до места на­ меченного пересечения кишки с дополнительной перевязкой проходящих в ней сосудов. При раке сигмовидные артерии целесообразно перевязывать в начале операции.

На подлежащий удалению отрезок сигмовидной ободочной кишки по обе сторо­ ны накладывают два жестких кишечных зажима, а на расстоянии 2—2,5 см от них на остающиеся части кишки — два мягких зажима. Кишку отсекают скальпелем (или электроножом) по краю жестких зажимов и удаляют.

Рисунок 4.20. Резекция сигмовидной кишки: а — границы резекции; б, в — моби­ лизация резецируемого сегмента; г — резекция кишки в пределах мобилизации;

д— наложение задней губы анастомоза; е — наложение передней губы анастомоза;

ж— сшивание краев брыжейки

Обе открытые культи сигмовидной ободочной кишки обрабатывают антисепти­ ком, после этого концы кишки свободно (без натяжения) сближают друг с другом и накладывают анастомоз «конец в конец» двухрядными узловыми швами по обычной методике. Края брыжейки приводящей и отводящей петли сшивают узловыми шва­ ми, чтобы в образовавшееся окно не могли попасть и ущемиться петли тонкой киш­ ки. Зашивают дефект брюшины по ходу бокового канала узловыми швами.

Тщательно осушают брюшную полость. К месту анастомоза подводят дренажную трубку, которую выводят через отдельный разрез в левой подвздошной области и фиксируют к коже. Рану брюшной стенки послойно зашивают.

Резекция тонкой кишки

После срединной лапаротомии производят ревизию брюшной полости и в опе­ рационную рану выводят пораженную петлю кишки, которую обкладывают сал­ фетками. Устанавливают границы резецируемой части кишки, памятуя, что на­ ложение анастомоза необходимо производить в пределах неизмененных участков кишки.

При резекции небольшого участка кишки брыжейку пересекают вблизи кишеч­ ной стенки в области прохождения прямых сосудов, идущих от аркад, расположен­ ных наиболее близко к кишке. Для этого кровоостанавливающими зажимами захва­ тывают небольшие участки брыжейки, которые рассекают и перевязывают.

При более обширной резекции кишки брыжейку иссекают в виде клина, уделяя особое внимание сохранению кровоснабжения остающихся участков кишки. Внача­ ле у места предполагаемого пересечения с одной и другой стороны от резецируемого участка кишки через отверстия, проделанные в брыжейке, проводят марлевые по- лоски-держалки. Петлю кишки расправляют и, натягивая марлевые полоски, осто­ рожно рассекают в виде клина только брюшинный листок брыжейки. Брюшину тупо сдвигают в стороны от разреза и отпрепаровывают сосуды, которые изолированно перевязывают и пересекают между кровоостанавливающими зажимами. Предвари­ тельно временным пережатием сосудов убеждаются в сохранении кровоснабжения остающихся отделов кишки.

После перевязки сосудов пересекают брыжейку и на резецируемый участок кишки накладывают кишечные жомы, а на остающийся участок — швы-держалки по сво­ бодному и брыжеечному краям.

Если приводящий отдел петли кишки переполнен содержимым, то, сдавливая ки­ шечную стенку пальцами, перемещают кишечное содержимое в вышележащие от­ делы кишки и, отступив на 10—15 см от места предполагаемого пересечения, кишку пережимают мягким кишечным жомом.

Кишку пересекают между наложенными держалками и зажимами с одной и дру­ гой стороны от резецируемого участка и препарат удаляют (рис. 4.21).

Накладывать жомы и пересекать кишку следует несколько косо по отношению к ее оси, удаляя больше кишечной стенки по свободному краю. Этим предупреж­ дается нарушение кровоснабжения края кишки, а также увеличивается ее просвет, что очень важно при наложении анастомоза «конец в конец». Соединение концов кишки можно произвести различными способами: «конец в конец», «бок в бок» и «конец в бок».

Анастомоз «конец в конец» (рис. 4.22). Этот анастомоз является наиболее физио­ логичным и в настоящее время применяется часто. Техника наложения его состоит в следующем. После отсечения кишечной петли слизистую протирают марлевым ша­ риком. Оба конца кишки подводят друг к другу, связывают наложенные ранее швы-