3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Неотложная_хирургия_органов_брюшной_полости
.pdf622 |
Часть III. Хирургические операции на органах грудной и брюшной полости |
связкам. Большой сальник отсекают ножницами до уровня резекции левой трети по перечной ободочной кишки с перевязкой сосудов (при раке большой сальник удаля ют полностью).
После мобилизации сигмовидной ободочной, нисходящей ободочной кишки и ле вого изгиба с левой третью поперечной ободочной кишки проверяют достаточность кровоснабжения остающихся верхнего и нижнего отрезков и в пределах здоровых, хорошо кровоснабжаемых участков накладывают кишечные зажимы на левую треть поперечной ободочной кишки (ближе к левому изгибу) и на мобилизованный отре зок сигмовидной ободочной кишки или ректосигмовидный отдел (жесткие зажимы на удаляемую часть, мягкие —на остающиеся концы кишки).
Кишку пересекают между зажимами и удаляют всю левую половину ободочной кишки вместе с забрюшинной клетчаткой. Остающиеся концы поперечной ободоч ной и сигмовидной ободочной кишки (или ректосигмовидного отдела) обрабатыва ют раствором антисептика (3% спиртовым раствором йода, 0,02% водным раствором хлоргексидина, бетадином и т.д.). Далее конец поперечной ободочной кишки низ водят и накладывают трансверзосигмоидный (или трансверзоректальный) анастомоз «конец в конец» двумя рядами узловых швов по обычной методике или аппаратным швом.
При натяжении анастомозируемых концов поперечной ободочной и прямой киш ки, чтобы избежать возможного расхождения анастомоза, рекомендуется рассечь по частям между зажимами и перевязать желудочно-ободочную связку до правого из гиба, а при необходимости и мобилизовать его путем пересечения между зажимами печеночно-ободочной связки с ее перевязкой.
После наложения анастомоза сшивают края брыжейки и восстанавливают целость брюшины левого бокового канала. К области анастомоза подводят дренажную труб ку с одним-двумя боковыми отверстиями, которую выводят через отдельный разрез в левой поясничной области и фиксируют к коже. Рану брюшной стенки зашивают послойно.
Гемиколэктомия правосторонняя
Широкая срединная лапаротомия. Производят ревизию органов брюшной поло сти. Намечают объем операции в зависимости от характера и распространенности па тологического процесса (рис. 4.7).
При раке слепой и восходящей ободочной кишки выполняют правостороннюю гемиколэктомию с резекцией 25—30 см тонкой кишки, перевязкой и пересечением подвздошно-ободочной и правой ободочной артерий, а также пересечением правой ветви средней ободочнокишечной артерии у места ее деления. При раке печеноч ного изгиба показана расширенная правосторонняя гемиколэктомия с перевязкой и пересечением у основания подвздошно-ободочной, правой ободочной и средней ободочной артерий. Объем резекции включает: 25—30 см подвздошной кишки, сле пую, восходящую, печеночный изгиб и проксимальные 2/3 поперечной ободочной кишки.
Петли тонкой кишки отводят в левую половину брюшной полости и отгораживают стерильным полотенцем. Мобилизацию правой половины толстой кишки начинают с илеоцекального угла, захватывая 25—30 см подвздошной кишки. Для этого слепую кишку и восходящую ободочную отводят кнутри и, отступив на 1,5—2 см кнаружи от слепой кишки, рассекают ножницами заднюю париетальную брюшину вдоль правого бокового канала, продолжая разрез от илеоцекального угла по наружному краю сле пой и восходящей ободочной кишки до правого изгиба.
Гпава 4. Операции на кишечнике |
623 |
Марлевым тупфером на зажиме тупо выделяют кнутри слепую и восходящую обо дочную кишку вместе с брыжейкой. При этом на задней брюшной стенке (в забрюшинном пространстве) медиальнее видны нисходящая и нижняя горизонтальная ча сти двенадцатиперстной кишки, алатеральнее — правый мочеточник, около которых все манипуляции необходимо проводить с большой осторожностью, чтобы их не по вредить.
Далее мобилизуют правый изгиб ободочной кишки и правую ее треть. Для это го по частям пересекают между зажимами печеночно-ободочную связку и лигируют. Так же пересекают соединительнотканные тяжи между двенадцатиперстной кишкой
Ж |
3 |
И |
Рисунок 4.7. Правосторонняя гемиколэктомия: а — объем удаляемой части обо дочной кишки (AMS — a.mesenterica superior, ACM — a.colica media, ACD — a.colica dextra, А/С — a.ileocolica, AMI — a.mesenterica inferior, ACS — a.colica sinistra, AS — a.sigmoidea, ARS — a.rectalis superior); б -г — мобилизация и пересечение подвздош ной (в) и поперечно-ободочной кишки (г) в пределах мобилизации; д — наложение заднего ряда серо-серозных швов илеотрансверзоанастомоза; е — вскрытие про света кишки; ж — формирование задней губы илеотрансверзоанастомоза; з — фор мирование передней губы илеотрансверзоанастомоза; и — наложение переднего ряда серо-серозных швов
624 Часть III. Хирургические операции на органах грудной и брюшной полости
и задней поверхностью правого изгиба ободочной кишки с обязательной перевязкой сосудов. При выделении правого изгиба требуется осторожность, чтобы не повредить головку поджелудочной железы и поджелудочно-двенадцатиперстную артерию, что может нарушить кровоснабжение двенадцатиперстной кишки.
Затем в зависимости от уровня резекции поперечной ободочной кишки между за жимами по частям пересекают и перевязывают желудочно-ободочную связку. Боль шой сальник удаляют соответственно уровню резекции поперечной ободочной киш ки с перевязкой сосудов (при раке удаляют весь большой сальник).
Пересечение брыжейки начинают с терминального отрезка подвздошной кишки, подлежащей удалению. Для этого, отступив на 25—30 см от слепой кишки, тупым ин струментом (зажим Кохера), ближе к кишке, в брыжейке подвздошной кишки про делывают отверстие; через него проводят резиновую или марлевую держалку, которой приподнимают кишку, и от этого места в сторону слепой кишки брыжейку подвздош ной кишки пересекают по частям между зажимами и перевязывают.
После этого ассистент двумя руками приподнимает кверху слепую кишку и пра вый изгиб ободочной кишки, при этом брыжейка ободочной кишки натягивается, что облегчает ее пересечение. Брыжейку и питающие правую половину толстой киш ки сосуды — подвздошно-ободочную и правую ободочную артерии, сопровождаю щие их вены и правую ветвь средней ободочной артерии — раздельно пересекают между зажимами и перевязывают. Центральные концы артерий надежнее перевязать двумя лигатурами. Брыжейку отсекают на зажимах как можно дальше от кишки, что бы максимально убрать лимфатические узлы с забрюшинной клетчаткой, что особен но важно при раке.
При гемиколэктомии по поводу рака указанные сосуды целесообразно перевязать на протяжении в начале операции, перед мобилизацией кишки, с целью профилакти ки метастазирования при манипуляциях. С этой же целью рекомендуется перевязать кишку двумя марлевыми полосками на 3 -4 см выше и ниже опухоли. Основной ствол средней ободочной артерии не пересекают, а ограничиваются перевязкой и пересе чением только ее небольших ветвей, идущих к правой половине ободочной кишки. Только в случае максимальной мобилизации поперечной ободочной кишки до левой трети и более (например, при раке печеночного изгиба) перевязывают и пересекают среднюю ободочную артерию.
Перед удалением правой половины толстой кишки брюшную полость отгоражи вают большими марлевыми тампонами с оставлением участков, где будут пересе чены кишки. Вначале пересекают мобилизованную часть подвздошной кишки. Для этого предварительно кишку прошивают сшивающим аппаратом или по линии пе ресечения на здоровые участки накладывают кишечные зажимы (мягкий — на оста ющуюся часть, жесткий — на удаляемую часть), между которыми пересекают кишку. Далее также между кишечными зажимами пересекают мобилизованную часть попе речной ободочной кишки и мобилизованную кишку удаляют. Концы толстой и тон кой кишки обрабатывают раствором антисептика (3% спиртовым раствором йода, 0,02% водным раствором хлоргексидина, бетадином и т.д.) и закрывают марлевыми салфетками.
Между петлей подвздошной кишки и поперечной ободочной кишкой наклады вают илеотрансверзоанастомоз. Из-за несоответствия ширины просвета тонкой и толстой кишки чаще накладывают анастомозы «бок в бок» или «конец в бок». При наложении анастомоза «бок в бок» необходимо помнить, что оставление длинных слепых концов может привести к патологии, известной под названием «синдром сле пого кармана, или мешка».
Г пава 4. Операции на кишечнике |
629 |
Независимо от того, было ли на кишке одно боковое отверстие (колостома) или два (двуствольный задний проход), анастомоз формируют двухрядными узловыми швами по типу «конец в конец». Зашивают отверстие в брыжейке. Кишку погружают в брюшную полость. Рану брюшной стенки послойно зашивают. В подкожную жиро вую клетчатку вводят дренаж.
Илеостомия
У пациентов, у которых после резекции тонкой кишки наложение анастомоза сопровождается высоким риском его несостоятельности, операцию завершают дву ствольной илеостомией (рис. 4.12).
Рисунок 4.12. Илеостомия: а — фиксация стенок тонкой кишки к брюшине и мы шечно-апоневротическому слою; б — фиксация стенок тонкой кишки к коже; в — со единение приводящей и отводящей петель двуствольной энтеростомы узловыми швами
Подготавливают окно в передней брюшной стенке, предварительно иссекая округлый участок кожи и подкожной клетки, рассекают мышечно-апоневротиче ский слой и париетальную брюшину. Накладывают узловые швы, которые захваты вают мышечно-апоневротический слой и париетальную брюшину, нити при этом не срезают.
Через подготовленное отверстие протягивают культю (культи) тонкой кишки и фиксируют к краю «окна» узловыми серозно-мышечными швами, используя нити наложенных ранее швов на мышечно-апоневротический слой и париетальную брюшину.
Отдельными узловыми швами подшивают кишку к коже, между нитями завязы вают марлевый валик. Для профилактики ущемления петель тонкой кишки в отвер стии, которое образовалось между боковым каналом и илеостомой, последнюю от дельными узловыми швами подшивают к боковой и задней поверхности париеталь ной брюшины.
Иссечение дивертикула Меккеля
После вскрытия брюшной полости извлекают подвздошную кишку вместе с ди вертикулом. Если диаметр дивертикула небольшой, то техника удаления его ничем не отличается от обычной аппендэктомии (рис. 4.13).
В тех случаях, когда дивертикул широкий и имеет брыжейку, последнюю перевя зывают и пересекают, освобождая основание дивертикула. Затем на кишку наклады вают мягкий кишечный жом и производят отсечение дивертикула у его основания. Рану кишки зашивают в поперечном направлении к ее оси двухрядным швом. Брюш ную полость зашивают наглухо.
630 |
Ч а с ть III. Хирургические операции на органах грудной и брюшной п о ло с ти |
Рисунок 4.13. Иссечение дивертикула Меккеля: а, б — мобилизация дивертикула; в — отсечение дивертикула от кишки; г — зашивание раны кишки; д — проверка про ходимости в зоне пластики
Колостомия двуствольная
Двуствольная сигмостомия (рис. 4.14). Разрезом длиной 7-8 см в левой подвздош ной области послойно вскрывают брюшную полость. С целью предупреждения су жения искусственного заднего прохода апоневроз в центре раны рассекают кресто образно или иссекают в виде овала. Брюшину захватывают зажимами. Из брюшной полости извлекают свободную петлю сигмовидной ободочной кишки и в ее брыжей ке делают небольшое отверстие до 3—5 см в диаметре.
Приводящее и отводящее колено кишки соединяют несколькими серозно-мы- шечными швами, чтобы образовать «шпору», препятствующую попаданию содер жимого в отводящее колено. Париетальную брюшину подшивают к коже узловыми швами по краям разреза передней брюшной стенки. Концы нитей после подшивания брюшины к коже не срезают, а используют для подшивания выведенной петли кишки к париетальной брюшине по всей окружности.
Через отверстие в брыжейке проводят резиновую трубку со стержнем, на котором фиксируют кишечную петлю в подвешенном состоянии. Углы раны послойно заши вают. При отсутствии явлений кишечной непроходимости просвет кишки вскрывают через 24—48 ч, когда произойдет рыхлое склеивание тканей.
Если необходимо срочно разгрузить кишечник, то выведенную кишку вскры вают сразу же на операционном столе. Просвет кишки вскрывают скальпелем или электроножом и стенки ее подшивают отдельными швами к коже. Трубку, на которой подвешена кишечная петля, оставляют на 7—10 дней, а затем удаляют. За этот срок двуствольная стома прочно срастается с краями раны и не западает в сторону брюш ной полости.