3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Мельник_М_В_Современные_представления_об_антикоагулянтной_терапии
.pdf
Объединённый анализ исследований EINSTEIN DVT и EINSTEIN PE: характеристики пациентов
|
|
|
Ривароксабан |
Эноксапарин/АВК |
|||||
|
|
|
(N=4150) |
(N=4131) |
|||||
|
|
Мужчины, % |
55 |
|
54 |
|
|
||
|
|
Возраст, среднее значение, годы ± стандартное |
57±17 |
|
57±17 |
|
|
||
|
|
отклонение |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Масса тела, n (%) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
≤50 кг |
75 |
|
(1,8) |
92 |
|
(2,2) |
|
|
|
>50–100 кг |
3477 |
|
(84) |
3432 |
|
(83) |
|
|
|
≥100 кг |
590 |
|
(14) |
605 |
|
(15) |
|
|
|
Клиренс креатинина, мл/мин (%) |
|
|
|
|
|
|
|
|
<30 |
10 |
|
(0,2) |
11 |
|
(0,3) |
|
|
|
|
30–49 |
322 |
|
(8) |
311 |
|
(8) |
|
|
|
50–79 |
1030 |
|
(25) |
992 |
|
(24) |
|
|
|
≥80 |
2748 |
|
(66) |
2787 |
|
(67) |
|
|
|
Оцениваемое ВТЭ, n (%) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ТГВ |
1699 |
|
(41) |
1690 |
|
(41) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ТЭЛА |
1793 |
|
(43) |
1804 |
|
(44) |
|
|
|
ТГВ и ТЭЛА |
615 |
|
(15) |
597 |
|
(15) |
|
|
|
Спонтанное ВТЭ, n (%) |
2003 |
|
(48) |
2048 |
|
(50) |
|
|
|
ВТЭ в анамнезе, n (%) |
791 |
|
(19) |
819 |
|
(20) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Злокачественное новообразование в настоящее время, n |
232 |
|
(6) |
198 |
|
(5) |
|
|
(%) |
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Популяция "назначенной терапии"
Buller HR, for the EINSTEIN Investigators. ASH, December 2012
Ривароксабан сопоставим по эффективности с терапией |
||||||||||||||
|
|
|
|
|
эноксапарином/АВК |
|
|
|
||||||
(%) |
Объединённый анализ исследований EINSTEIN DVT и EINSTEIN PE: |
|||||||||||||
3,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Эноксапарин/АВК |
||||
событий |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
2,5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
N=4131 |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
2,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
частота |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ривароксабан |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
1,5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
N=4150 |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
Отношение рисков = 0,89; p для по крайней мере равной |
|||||||||
Совокупная |
1,0 |
|
|
|
|
эффективности <0,0001 |
|
|
|
|||||
0,5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
0,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
0 |
30 |
60 |
90 |
120 |
150 |
180 |
210 |
240 |
270 |
300 |
330 |
360 |
||
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
Время до события (дни) |
|
|
|
|
|||||
Первичная конечная точка эффективности - сопровождающиеся симптоматикой рецидивирующие ВТЭ
Комплексная конечная точка, включающая рецидивирующий ТГВ, ТЭЛА с летальным исходом или не являющиеся летальными ТЭЛА
Buller HR, for the EINSTEIN Investigators. ASH, December 2012
Количество массивных кровотечений в группе |
||||||||||||||
|
ривароксабана на 46% меньше, чем в группе |
|||||||||||||
|
|
|
|
эноксапарин/АВК |
|
|
|
|
||||||
Объединённый анализ исследований EINSTEIN DVT и EINSTEIN PE: |
||||||||||||||
(%) |
3,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
событий |
|
Первое массивное кровотечение |
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||
2,5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Эноксапарин/АВК |
|
|
|
|||||
2,0 |
|
|
|
|
|
|
N=4116 |
|
|
|
|
|||
частота |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
1,5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- 46% |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Совокупная |
1,0 |
|
|
|
|
|
|
Ривароксабан |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
0,5 |
|
|
|
|
|
|
N=4130 |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
0,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
0 |
30 |
60 |
90 |
120 |
150 |
180 |
210 |
240 |
270 |
300 |
330 |
360 |
||
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
Время до события (дни) |
|
|
|
|
|||||
Популяция оценки безопасности
*р=0,002
Buller HR, for the EINSTEIN Investigators. ASH, December 2012
Объединённый анализ исследований EINSTEIN DVT и
EINSTEIN PE: массивные кровотечения
Количество кровотечений
10
3 |
3 |
Buller HR, for the EINSTEIN Investigators. ASH, December 2012
Ривароксабан продемонстрировал достоверно лучшее соотношение польза/риск
Частота (%)
|
|
-23%** |
Объединённый анализ исследований |
|
|
|
|
||
|
|
|
EINSTEIN DVT и EINSTEIN PE: |
|
4,1 |
|
|||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
3,2 |
|
|
|
|
2,5 |
2,5 |
|
*определяет соотношение польза/риск и заключается в сумме сопровождающихся симптоматикой рецидивирующих ВТЭ и массивных кровотечений
**р=0.02 |
Buller HR, for the EINSTEIN Investigators. ASH, December 2012 |
|
Сводный анализ исследований EINSTEIN DVT и EINSTEIN PE:
«особые» группы пациентов
|
Ривароксабан |
Эноксапарин/АВК |
Отношение |
|||
Конечная точка |
|
|
|
|
рисков |
|
n/N |
% |
n/N |
% |
|||
|
(95% ДИ) |
|||||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
Рецидивирующие ВТЭ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
«Хрупкие» пациенты* |
21/791 |
2,7 |
30/782 |
3,8 |
0,68 |
|
(0,39 – 1,18) |
||||||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
Пациенты со |
|
|
|
|
0,62 |
|
злокачественными |
6/232 |
2,6 |
8/198 |
4,0 |
||
(0,22 – 1,80) |
||||||
опухолями |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Массивные |
|
|
|
|
|
|
кровотечения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
«Хрупкие» пациенты* |
10/788 |
1,3 |
35/779 |
4,5 |
0,27 |
|
(0,13 – 0,54) |
||||||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
Пациенты со |
|
|
|
|
0,61 |
|
злокачественными |
6/232 |
2,6 |
8/196 |
4,1 |
||
(0,21 – 1,77) |
||||||
опухолями |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
* Возраст старше 75 лет или клиренс креатинина <50 мл/мин или масса тела ≤50 кг
Buller HR, for the EINSTEIN Investigators. ASH, December 2012
Исследование EINSTEIN
Extention
Подтвержденный симптомный ТГВ или ТЭЛА и завершена терапия ривароксабаном или АВК 6 или 12 месяцев
EINSTEIN Ext1
продолжительность лечения 6 или 12 месяцев
N=1197
R 
Ривароксабан 20 мг 1 р/с
День 1
Плацебо
30-дневное наблюдение после окончания терапии
Обоснование исследования EINSTEIN Extention
Лечение острого венозного тромбоэмболического осложнения
в течение 6 или 12 месяцев
Принятие решения о продолжении профилактического лечения
Продолжение исследования EINSTEIN
Цель: сравнить эффективность ривароксабана и плацебо при отдаленной профилактике у пациентов уже получивших лечение и вторичную профилактику ривароксабаном или НМГ/АВК
The EINSTEIN Investigators. N Engl J Med 2010
EINSTEIN Extention:
Ривароксабан продемонстрировал превосходящую эффективность над плацебо по предотвращению рецидивирующей ВТЭ
Совокупная частота событий (%)
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Плацебо (N=594)
-82%*
Ривароксабан (N=602)
0 |
30 |
60 |
90 |
120 |
150 |
180 |
210 |
240 |
270 |
300 |
330 |
360 |
Время до события (дни)
*p<0,001
Количество пациентов, лечение которых необходимо провести для предотвращения 1 первичной конечной точки эффективности: 15
The EINSTEIN Investigators. N Engl J Med 2010
Применение Ривароксабана для лечения ВТЭ и профилактики ее рецидивов
|
Начальная доза: |
|
|
|
В течение |
||
|
|
|
15 мг |
первых |
|||
|
1 таб 15 мг |
|
|
||||
|
|
|
2 раза/день |
3-х недель |
|||
|
2 раза в день во время еды |
||||||
|
|
|
|
||||
|
|
После 3 недель |
|
|
|
||
|
1 таб 20 мг |
|
|
20 мг |
|
|
|
|
1 раз в день |
|
|
|
|
||
|
|
|
1 раз/день |
|
|
||
|
во время еды |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
||
Клиренс креатинина |
Рекомендуемая дозировка |
|
|
||||
|
|
1-3 недели |
|
|
После 3-х недель |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
30-49 мл/мин |
|
15 мг 2 раза в день |
|
20 мг 2 раза в день |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
15-29 мл/мин |
|
15 мг 2 раза в день с |
|
20 мг 2 раза в день с осторожностью |
|
||
|
|
осторожностью |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
< 15 мл/мин |
|
Не рекомендуется |
|
Не рекомендуется |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Продолжительность лечения определяется индивидуально после тщательного взвешивания пользы лечения против риска возникновения кровотечения.
Ривароксабан не рекомендуется в качестве альтернативы НФГ у пациентов с гемодинамически нестабильной ТЭЛА, а также у пациентов, которые могут нуждаться в проведении тромболизиса или тромбэктомии .