3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Мельник_М_В_Современные_представления_об_антикоагулянтной_терапии
.pdf
Механизм действия Варфарина гамма-глютаминирование II, VII, IX, X факторов свертывания, протеинов C и S
МНО!
Фармакодинамическая резистентность (разовая доза составляет более 20 мг, при этом
МНО не достигает 4)
•Назначение препаратов витамина К
•Употребление продуктов, богатых витамином К
•Заболевания, при которых увеличена продукция факторов свертывающей системы
•Генетические мутации гена VKORC1
Генетически обусловленная резистентность
Внастоящее время описано несколько мутаций в гене VKORC 1: c.121G>T, c.85G>T, c.134T>C, c.172G>A, c.292C>T, c.383 T>G, c.452G>A , c.76G>C, c.160G>C, c.106G>T, c.196G>A.
Наименее чувствительными к варфарину являются гомозиготные носители дикого аллеля VKORС1 (G/G) и гетерозиготные носители (G/A) (средняя доза варфарина составляет 6.20±2.78 мг/д).
Комедикация
Индукция микросомального окисления - Карбамазепин, фенобарбитал
Ривароксабан: селективный, пероральный, прямой ингибитор фактора Xa
•Предсказуемая фармакокинетика
•Быстрое начало действия
•Фиксированная доза для всех пациентов, не зависимо от веса, возраста, пола и расовой принадлежности
•Низкая степень взаимодействия с другими лекарственными препаратами и пищей
O
Cl
O N
N O H S
N 
O
O
Rivaroxaban
Не требует мониторирования параметров коагуляции
Возможность применения одного препарата как в остром периоде, так и для длительной профилактики
Roehrig et al., J Med Chem 2005; Perzborn et al., J Thromb Haemost 2005; Kubitza et al., Eur J Clin Pharmacol 2005; J Clin Pharmacol 2006a,b; Blood 2006; Br J Clin Pharmacol 2007; J Clin Pharmacol 2007
По быстроте наступления антикоагуляционного эффекта Ривароксабан сопоставим с инъекционным НМГ*
Блокада действия Ха фактора (нг/мл эноксапарина)
Эноксапарин (n=10) Ривароксабан (n=10)
Время (часы)
Результаты относятся к дозировке 10 мг. Аналогичные результат можно ожидать на более высоких дозах
*Kubitza D, Becka M, Schwers S et al. Investigation of pharmacodynamic and pharmacokinetic interactions between rivaroxaban and enoxaparin in healthy male subjects. Clin Pharm Drug Dev 2013: DOI: 10.1002/cpdd.26
Первый пероральный прямой ингибитор Ха фактора
19 августа 2013 года в России зарегистрировано показание для препарата Ксарелто:
«Лечение тромбоза глубоких вен тромбоэмболии легочной артерии и профилактика рецидивов ТГВ и ТЭЛА»
Режим дозирования:
•Лечение острого ТГВ и ТЭЛА:
15 мг х 2 раза/сут.– 3 недели2
•В дальнейшем и для профилактики рецидивов ТГВ и ТЭЛА:
20 мг х 1 раз/сут. 3- 6 мес. и более после оценки постоянных факторов риска1,2
1 - Российские клинические рекомендации по ВТО. Флебология 2010’1 Т 4 Вып.2 2 - ИНСТРУКЦИЯ по применению лекарственного препарата для медицинского применения Ксарелто ®
Исследования ривароксабана EINSTEIN III фаза: дизайн исследований
EINSTEIN DVT1 и EINSTEIN PE2*
продолжительность лечения 3, 6 или 12 месяцев
Подтвержденный |
|
|
|
|
|
|
острый симптомный |
|
|
Ривароксабан |
Ривароксабан |
||
ТГВ без симптомной |
N=3449 |
|
||||
|
|
|
|
|
||
ТЭЛА |
|
|
|
|
|
|
R |
|
15 мг 2р/с |
|
21 день |
20 мг 1 р/с |
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
Подтвержденная |
N=4833 |
Эноксапарин 1,0 мг/кг 2 р/с по крайней мере |
||||
|
|
|
|
|
|
|
острая симптомная |
|
5 дн, далее АВК, начинаемый в течение ≤48 |
||||
ТЭЛА с симптомного |
|
|||||
День 1 |
|
|
|
|
|
|
ТГВ или без него |
часов, (МНО 2,0–3,0) |
|
||||
|
|
|||||
|
|
|
||||
30-дневное наблюдение после окончания терапии
1, The EINSTEIN Investigators. N Engl J Med 2010 2, The EINSTEIN PE Investigators. N Engl J Med 2012