3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Мельник_М_В_Современные_представления_об_антикоагулянтной_терапии
.pdf
Назначения препаратов амбулаторными хирургами
по показанию ТГВ
Клопидогрель Гепарин Сулодексид 7% 1% 5%
Курантил 4%
43% Препараты АСК
40%
Варфарин
Источник: Prindex, Russia, April,2013
Антикоагулянтная терапия является базовой и показана всем больным с ТГВ и ТЭЛА!
Российские клинические рекомендации по диагностике, профилактике и лечению ВТЭО, 2010
противопоказаний
Венозные тромбы преимущественно образованы фибрином (коагуляционный каскад)
ТГВ: основные задачи терапии
начального периода
Остановить распространение тромбоза
Восстановить проходимость вен
Предотвратить
развитие осложнений
Предупредить рецидив ВТЭ
• Стабилизировать состояние
ТЭЛА: медикаментозная терапия (ESC 2013)
Начальная терапия пациентов с подтвержденной ТЭЛА
Hector Bueno et al, 2013 /http://www.escardio.org/communities/ACCA/education-research/awareness/Pages/toolkit.aspx/
Нестабильная |
Альтеплаза (rtPA) в/в |
100 мг / 2ч или 0,6 мг/кг / 15 мин (макс. 50 |
|
мг) |
|||
|
|||
|
|
||
|
|
|
|
|
Урокиназа в/в |
3 млн. МЕ в течение 2 ч |
|
|
Стрептокиназа в/в |
1,5 млн. МЕ в течение 2 ч |
|
|
|
|
|
|
Нефракционный гепарин |
80 МЕ/кг болюс + 18 МЕ/кг/ч |
|
|
(НФГ) в/в |
|
|
|
|
|
|
|
Эноксапарин п/к |
1,0 мг/кг*2 р/сут или 1,5 мг/кг 1 р/сут |
|
|
|
|
|
Стабильная |
Тинзапарин п/к |
175 Ед/кг 1р/сут |
|
|
|
||
|
7,5 мг (50-100 кг) |
||
|
|
||
|
Фондапаринукс п/к |
5 мг для пациентов < 50 кг |
|
|
|
10 мг для пациентов > 100 кг |
|
|
|
|
|
|
Ривароксабан per os |
15 мг 2р/сут в течение 3-х недель, далее 20 мг |
|
|
1р/сут |
||
|
|
||
|
Другие НОАК |
Ожидается регистрация по данному показанию |
|
|
|
|
Частота повторных ВТЭ при продлённом
иболее коротком режиме приёма АВК
•Мета-анализ 8 исследований с участием 2,994 пациентов: снижение
повторных ВТЭ при продлённом режиме в сравнении с более коротким режимом терапии (ОР=0.18; 95% ДИ 0.13–0.26)
Исследование/ |
Продлённый режим |
Более короткий режим |
подгруппа |
предпочтительнее |
предпочтительнее |
Levine 1995
Schulman 1995
Schulman 1997
Kearon 1999
Agnelli 2001
Pinede 2001
Agnelli 2003
Kearon 2004
Общее
0.01 |
0.1 |
1 |
10 |
100 |
Hutten B, Prins MPeto. CochraneОР иDatabase95% ДИSyst Rev 2006;1:CD001367
Hutten B, Prins M. Cochrane Database Syst Rev 2006;1:CD001367
Информация к размышлению:
• La profilassiБолееprolungataпродолжительнаяha dato dimostrazioneпрофилактикаdi efficaciaВТЭ показалаin confrontoсвою a quella
эффективность поaсравнениюbreve termineс кратковременной.
7,3 % случаев ТГВ – при 28 дневной профилактике;
16,2% случаев ТГВ – при 7 дневной.
Рекомендации ACCP 2012 г.:
3 фазы антикоагулянтной терапии при ВТЭ
|
|
|
Продленная терапия |
Начальная терапия |
|
Длительная терапия |
(3 месяца – неопределенный |
(0–7 дней) |
|
(7 дней–3 месяца) |
срок с периодической оценкой |
|
|
|
пользы/риска) |
|
|
|
|
НФГ, НМГ, |
НМГ, АВК |
НМГ, АВК (МНО 2,0-3,0), |
|
(МНО 2,0-3,0), |
|||
фондапаринукс, |
ривароксабан, |
||
ривароксабан, |
|||
ривароксабан |
дабигатран* |
||
дабигатран* |
|||
|
|
НМГ=низкомолекулярный гепарин; НФГ=нефракционированный гепарин; МНО= международное нормализованное отношение
* Показание «Лечение ВТЭ и профилактика рецидивов» еще не зарегистрировано FDA и в России
•P (American College of Chest Physicians)
•Kearon C et al. Chest 2012
ACCP (American College of Chest Physicians)
Длительность лечения антикоагулянтами после эпизода ТГВ нижних конечностей
Основной предрасполагающий фактор и |
Длительность терапии |
|
||
характер ТГВ нижних конечностей |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Обратимый фактор риска (травма, операция, |
3 мес (голень) |
|
|
|
острое нехирургическое заболевание) |
6 мес (проксимальный тромбоз) |
|
||
|
|
|||
Впервые возникший (идиопатический) |
От 6 мес до неопределенно долгого |
|||
|
лечения |
у |
больных |
с |
|
проксимальным |
ТГВ и низким |
||
|
риском кровотечений |
|
||
Рецидивирующий |
Неопределенно долго (пожизненно) |
|||
|
|
|||
Некоторые тромбофилии (антифосфолипидный |
Неопределенно долго (пожизненно) |
|||
синдром, дефицит протеинов С или S, |
|
|
|
|
гомозиготность по фактору V Лейдена, гомозиготы |
|
|
|
|
по варианту протромбина G20210A) |
|
|
|
|
|
|
|||
Имплантация кава-фильтра |
Неопределенно долго (пожизненно) |
|||
|
|
|
||
Онкология |
Как минимум до излечения рака |
|
||
|
|
|
|
|
Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений, 2010
Классическая схема антикоагулянтной
терапии
АВК (Варфарин)
МНО≥ 2.0
Гепарины
Точки приложения антикоагулянтов
Оральные |
TF VIIa |
|
X
Парентеральные
IX
АВК ингибируют синтез
II, VII, IX, X факторов коагуляции в печени
Xa
Ривароксабан
Апиксабан
IXa
II
Фондапаринукс
Низкомолекулярный гепарин
Дабигатран
IIa
Тромбин
Фибриноген Фибрин
Нефракционированный
гепарин
Adapted from Weitz et al, 2005; Weitz et al, 2008