3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Курс_лекций_по_общей_хирургии_III
.pdfгнойный процесс от окружающих тканей. В случае прогрессирования процесса участки пиогенной оболочки могут лизироваться и абсцесс вскрываться во внутренние полости или наружу.
Иногда абсцессы образуются при введении в ткани различных веществ. В таких случаях возникают некрозы, развивается асептическое воспаление, присоединие вторичной инфекции приводит к фо р- мированию гнойной полости.
Клиническая картина. Клинические проявления абсцесса, как и любого гнойного заболевания, подразделяются на местные и общие.
Общие проявления обусловлены интоксикацией, степень которой зависит от размеров и локализации гнойного очага. Не останавливаясь на перечислении уже известных симптомов, следует указать, что важным для выбора тактики лечения является температурная реакция. Если температурная кривая приобретает гектический характер, разница между утренней и вечерней температурой составляет 1,5-2˚С, то это свидетельствует о формировании гнойной полости.
Местные проявления в первую очередь зависятот локализации абсцесса. Поверхностно расположенныедиагностировать легко. Выявляется воспалительный инфильтрат разныхразмеров, кожа над которым гиперемирована, определяется симптом флюктуации (зыбления). Больной жалуются на боли в зоне абсцесса. Диагностическая пункция окончательно подтверждает диагноз. По характеру полученного при этом гнойного содержимого можно предположить возбудителя, вызвавшего заболевания. Густой желтый гной - стафилококк, грязно-серый - анаэробная неклостридиальная инфекция. В случае локализации абсцесса в глубине тканей диагностика более трудна, так как местные признаки воспаления могут быть незначительными. В таких случаях существенную помощь оказывает ультразвуковая диагностика.
Абсцессы внутренних органов (легкого, печени, мозга) наряду с общими проявлениями интоксикации имеют своеобразную клиническую картину. Их диагностика рассматривается в курсе частной хирургии.
Дифференциальная диагностика. Абсцессы дифференцируют с гематомами, различными кистами, распадающимися злокачественными опухолями.
Лечение.
Наличие абсцесса всегда является показанием к оперативному лечению. Для вскрытия его выбирают кратчайший путь с учетом анатомического строения зоны. Гнойник вскрывают, удаляют гнойный экссудат, некротизированные ткани, разделяют все перемычки, создавая хороший отток из любой части гнойной полости. В завершении её промывают и дренируют. В послеоперационном периоде местное лечение проводится, как и гнойных ран. Небольшие поверхностно -
61
расположенные абсцессы можно иссекать в пределах здоровых тканей, не вскрывая полость гнойника с наложением швов.
В последнее время широко начали применять пункцию и дренирование абсцессов внутренних полостей и органов под контролем УЗИ. В таких случаях полость дренируется трубкой, в дальнейшем её постоянно промывают антисептиками, вводят антибиотики. Течение патологического процесса постоянно контролируется повторными ультразвуковыми исследованиями.
Общее лечение. Антибактериальную терапию, детоксикацию, иммунокоррекцию проводят по известным правилам.
Исходы. При адекватном лечении благоприятный. Абсцесс может самостоятельно вскрыться наружу или в просвет полого органа, полость его при этом уменьшается и в некоторых случаях возможно выздоровление. При недостаточном дренировании полости гнойника, течение приобретает хронический характер, формируется свищ. Прорыв гнойника в естественные полости приводит к развитию новых и как правило более тяжелых патологических процессов - перитонита, эмпиемы плевры и т.д. Иногда абсцесс инкапсулируется (образуется плотная соединительно-тканная капсула) и длительное время существует в тканях, не вызывая выраженной реакции окружающих тканей. Самостоятельно рассосаться могут только очень небольшие абсцессы, на их месте образуется рубец. Неблагоприятным исходом является генерализация инфекционного процесса.
Профилактика. Такая же, как при других гнойных заболеваниях. Флегмона (phlegmona) - острое разлитое неограниченное гнойное воспаление клетчатки. Может поражаться подкожная, межмы-
шечная, параректальная, забрюшинная клетчатки. Обычно флегмоны локализуются в зонах, где имеются клетчаточные пространства, заполненные жировой тканью.
Флегмоны делят на поверхностные (подкожные или эпифасциальные), глубокие (субфасциальные). Некоторые авторы среди глубоких выделяют отдельно флегмоны клетчаточных пространств. Они носят обычно специальные названия: околопочечной клетчатки - паранефрит, клетчатки средостенья - медиастенит, околопрямокишечной - парапроктит и т.д.
Этиология и патогенез. Флегмоны могут быть самостоятельными заболеваниями или осложнениями других гнойных процессов. Развиваются они также при введении в ткани различных веществ (керосин, скипидар, бензин).
Возбудителями являются стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, протей, анаэробная микрофлора. Флегмоны, вызываемые анаэробной микрофлорой, будут рассмотрены в отдельных лекциях.
Входными воротами являются различные повреждения мягких тканей, слизистых, внутренних органов. Возбудитель может попадать
62
из эндогенных очагов гематогенным путем. Если флегмона развивается как осложнение другого гнойного заболевания, то инфекционный процесс переходит непосредственно из первичного очага через различные естественные отверстия и фасциальные влагалища, или лимфогенным путем. В последующем флегмона может распространяться из одного фасциального футляра в другой.
Проникновение возбудителя приводит к развитию экссудативного воспаления. В начале возникает серозная инфильтрация, но очень быстро экссудат приобретает гнойный характер. Для флегмон характерен прогрессирующий некроз тканей, что и препятствует огранич ению гнойного процесса. Омертвение тканей возникает в результате нарушения кровообращения, так гнойный экссудат сдавливает и разрушает сосуды. По характеру экссудата флегмоны могут быть серозно-гнойными, гнойными, гнойно-геморрагическими, гнилостными.
Клиническая картина.
Общие проявления определяются интоксикацией. Учитывая обширность процесса, она обычно сильно выражена.
Местные признаки флегмоны зависят от локализации и распространенности процесса.
Подкожная флегмона. Появляется припухлость без четких границ. Кожа над ней гиперемирована, блестит. Больные жалуются на боли, усиливающиеся при изменении положения тела, ограничение функции пораженного сегмента. Пальпаторно отмечается локальное повышение температуры, очаги размягчения в инфильтрированной ткани. Часто появляются признаки лимфангиита. Увеличиваются и становятся болезненными регионарные лимфатические узлы. Могут развиваться тромбофлебиты. Постепенно размеры воспалительного очага увеличиваются.
При глубоких межмышечных флегмонах кожа обычно не изменена. Сегмент конечности увеличивается в размере, резко нарушается функция. Боли усиливаются при активных и пассивных движениях. Выявляется защитная контрактура мышц, конечность принимает вынужденное положение. Пальпаторно определяется резко болезненный инфильтрат. Может в поздние сроки выявляется выбухание тканей. Из инструментальных методов диагностики наиболее важное значение имеет УЗИ.
Флегмоны глубоких клетчаточных пространств рассматриваются в курсе частной хирургии.
Дифференциальная диагностика. Подкожные флегмоны диф-
ференцируют с рожистым воспалением, глубокие межмышечные с остеомиелитом, тромбозом глубоких венозных и артериальных сосудов.
63
Осложнения. Лимфадениты, лимфагииты, тромбофлебиты, артриты, тендовагиниты. При флегмонах на лице возможно развитие менингита.
Лечение.
В стадии инфильтрации проводят консервативное лечение - постельный режим, иммобилизация, антибактериальная, дезинтоксикационная терапия, физиолечение (УВЧ, сухое тепло).
При переходе процесса в гнойную стадию показано оперативное лечение под общей анестезией - вскрытие флегмоны и дренирование клетчаточных пространств. Во время операции необходимо четко выявить границы распространения процесса и вскрыть все гнойные затеки, удалить некротизированные ткани. Обычно производят несколько длинных разрезов. Предпочтительнее применять проточно-промывное дренирование. В послеоперационном периоде продолжают общепр и- нятое лечение гнойных процессов. Местное лечение проводят с уч е- том фаз гнойной раны.
Исходы. При небольших флегмонах благоприятный. Прогноз ухудшается при генерализации инфекции, быстром распространении процесса, развитие менингита (флегмоны лица).
Профилактика. Традиционная, как и для других гнойновоспалительных заболеваниях.
В заключении следует отметить, что при лечении гнойный заболеваний всегда следует помнить, что каким бы небольшим и на первый взгляд безобидным не был бы местный процесс, пренебрежительное отношение, неграмотное и неадекватное лечение может привести к трагическим последствиям.
64
ЛЕКЦИЯ 26 Гнойно-воспалительные заболевания пальцев и кисти
«Лечением панарициев должны заниматься только подготовленные хирурги».
В. Ф. Войно-Ясенецкий.
ВВЕДЕНИЕ
Острые гнойные заболевания кисти и пальцев являются широко распространенной патологией. В амбулаторной гнойной хирургии до 30 % обращений больных связаны с этой группой заболеваний. Пр и- чем до 18 % из них направляются на стационарное лечение. Только панариции по данным М. И. Лыткина и И. Д. Косачева, ежегодно наблюдаются у 0,5 - 1 % населения. У 8 – 10 % лиц, занятых физическим трудом временное снижение работоспособности обусловлено гнойными заболеваниями кисти. Но не только к временной утрате трудоспособности приводит данная патология, в некоторых случаях больные остаются инвалидами, а при тяжелом течении и несвоевременном лечении могут погибнуть. По данным некоторых авторов Летальные исходы регистрируются у 0,8 % больных.
КЛАССИФИКАЦИЯ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАЛЬЦЕВ И КИСТИ
Существует несколько классификаций гнойных заболеваний кисти. Наиболее важной из них является по анатомическому принципу (локализации воспалительного процесса).
Большинство врачей пользуется классификацией рекомендуемой В. И. Стручковым (1984).
1.Гнойные заболевания пальцев:
кожный панариций;
подкожный панариций;
сухожильный панариций (гнойный тендовагинит);
суставной панариций;
костный панариций;
паронихия;
подногтевой панариций;
пандактилит;
фурункул (карбункул) тыла пальца.
2.Гнойные заболевания кисти:
межмышечная флегмона тенара;
межмышечная флегмона гипотенара;
комиссуральная флегмона (мозольный абсцесс, намин);
65
флегмона срединного ладонного пространства (над- и подсухожильная, над- и подапоневротическая);
перекрестная (U-образная) флегмона;
подкожная (надапоневротическая) флегмона тыла кисти;
подапоневротическая флегмона тыла кисти;
фурункул (карбункул) тыла кисти.
Как видно из классификации, все гнойные процессы кисти делятся на две большие группы панариции и флегмоны кисти. Термином панариций обозначают гнойно-воспалительное поражение тканей пальца. Флегмоны локализуются на ладонной и тыльной поверхностях кисти, а при некоторых формах в процесс вовлекаются и ткани пальцев. На тыльной поверхности кисти могут развиваться фурункулы и карбункулы, их клиника и лечение не отличается от аналогичных патологических процессов других локализаций, поэтому в лекции они не рассматриваются.
Клиническое значение имеет деление и по стадиям. Принято выделять серозно-инфильтративную и гнойно-некротическую.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Основным возбудителем гнойных заболеваний кисти является стафилококк, выделяют также стрептококк, кишечную палочку, протей и другие микроорганизмы. Входными воротами инфекции служат различные мелкие повреждения кисти (уколы, ссадины, потертости). Способствует развитию воспалительного процесса инородные тела (осколки стекла, занозы, металлическая стружка и т. д.). Инфекция может попасть также через трещины, заусеницы, мозоли. К факторам, благоприятствующим развитию воспалительного процесса, следует отнести длительное воздействие на кожу рук холода, химических веществ, вибрации. Немаловажное значение играет и состояние резистентности организма.
Наряду с развитием типичного воспалительного процесса в тканях кисти имеются специфические черты. Это обусловлено особенностями анатомического строения данной части тела. Воспалительный процесс проходит обычные стадии своего развития. В зоне внедрения микроорганизмов развиваются отек, воспалительная инфильтрация с последующим образованием гнойного экссудата. Особенностью гнойных заболеваний кисти является то, что имеется тенденция к распространению гноя на рядом лежащие структуры. В таких ситуациях патологический процесс существенно утяжеляется. Кроме того, при развитии воспаления, особенно тканей пальцев, имеется элемент сдавления, приводящих к развитию некрозов. Поэтому процесс может носить характер не гнойновоспалительного, а гнойно-некротического.
66
Особенности анатомического строения пальцев и кисти, их роль в развитие гнойного процесса
Кисть имеет сложное анатомическое строение. Это обусловлено многообразием ее функций. При диагностике и лечении гнойных заболеваний этой локализации необходимо учитывать особенности её строения.
Кожа. Кожа кисти значительно отличается по своему строению от остального кожного покрова человека. На ладони и ладонной поверхности пальцев отсутствуют волосяные луковицы и сальных железы. Однако здесь много потовых желез (в 2,5 раза больше чем на гр у- ди и животе, почти в 6,5 раз больше чем на затылке и спине). Кожа ладони более плотная, чем тыльной поверхности, она малоподвижна из-за сращений с ладонным апоневрозом. На тыльной поверхности кисти кожа наоборот эластичная, подвижная, легко собирается в складки.
Подкожная жировая клетчатка. На ладонной поверхности ки-
сти имеется большое количество плотных соединительно-тканных тяжей, идущих вертикально от сосочкового слоя кожи до надкостницы, сухожильных влагалищ, ладонного апоневроза. В результате перекрещивания этих перемычек образуются замкнутые ячейки, заполненные жировой тканью. Эти соединительно-тканные волокна при развитии гнойно-воспалительного процесса препятствуют распространению его в ширину и в тоже время являются путями проникновения инфекции в глубину. Поэтому при несвоевременном лечении очень быстро вовлекаются в процесс сухожилия, суставы и кости. Развитие воспалительного процесса в этих ограниченных пространствах обуславливает увеличение внутритканевого давления, выраженный болевой синдром, развитие некрозов.
На тыльной поверхности подкожная клетчатка развита слабо и представлена рыхлой тканью. Поэтому воспалительные явления, даже при локализации процесса на ладонной поверхности здесь выражены больше.
Сухожильные влагалища. Сухожилия на кисти заключены в синовиальные влагалища. Принято различать синовиальные влагалища сухожилий мышц тыльной и ладонной поверхностей кисти. На ладонной располагаются общее влагалище сгибателей, влагалище сухожилия длинного сгибателя I пальца кисти, влагалище сухожилий II-IV пальцев кисти. Ладонные синовиальные влагалища сухожилий II-IV пальцев начинаются на уровне пястно-фаланговых сочленений и продолжаются до основания ногтевых фаланг. Они изолированы друг от друга. Сухожильное влагалище длинного сгибателя I пальца (лучевое) начинается на 2-3 см проксимальнее шиловидного отростка лучевой кости и заканчивается у места прикрепления сухожилия данного сгибателя к основанию ногтевой фаланги. Локтевое влагалище содержит
67
сухожилия сгибателей II-V пальцев. Проксимальнее пястнофаланговых сочленений синовиальное влагалище образует мешок, а затем сужается и продолжается до основания ногтевой фаланги только V пальца. Лучевое и локтевое влагалища заполняют канал запястья.
Синовиальные влагалища сухожилий кисти играют существенную роль в патогенезе гнойного процесса на кисти. В случае их вовлечения в патологический процесс, скапливающийся в них экссудат, сдавливает сосуды, обеспечивающие питание сухожилий, поэтому может наступить некроз сухожилия. Синовиальные влагалища являются и путем распространения инфекционного процесса. Так при развитии гнойного процесса на 1-м или 5-м пальцах, в случае вовлечения сухожильных влагалищ гнойно-воспалительный процесс распространяется на запястье.
Существенную роль в распространении гнойно-воспалительного процесса играют и имеющиеся на кисти пространства, образуемые апоневрозами и фасциями.
На ладонной поверхности кисти имеется поверхностная и глубокая фасции. Первая располагается непосредственно под кожей и ее жировой клетчаткой. Средняя часть поверхностной фасции плотная сухожильная пластика, называемая ладонным апоневрозом. Он состоит из сухожильных волокон, плотной консистенции. Ладонный апоневроз имеет треугольную форму, от его радиального и ульнарного краев отходят соединительно-тканные тяжи к III и V пястным костям. Они делят ладонь на три отдела: область тенара, гипотенара и срединное ладонное пространство. Глубокая фасция располагается под с у- хожилиями сгибателей пальцев и вместе с мышцами образует дно кисти. Между сухожилиями сгибателей и глубокой фасцией, межкостными мышцами находится глубокое клетчаточное пространство кисти. Здесь располагается глубокая артериальная дуга. Глубокое клетчаточное пространство сообщается через карпальный канал с пространством Пирогова на предплечье и через каналы червееобразных мышц с тылом кисти. Через карпальный канал на ладонную поверхность кисти проходят срединный нерв и сухожилия сгибателей пальцев. Поэтому, гной может распространяться этими путями на предплечье и тыл. Между ладонным апоневрозом и сухожилиями сгибателей находится поверхностное клетчаточное пространство. Здесь располагается поверхностная артериальная дуга и ветви срединного нерва. Дистальнее оно сообщается с подкожной клетчаткой межпальцевых промежутков, это также путь для распространения гноя. Выделяют еще наружное и внутреннее фасциальные ложа. Во внутреннем находятся мышцы гипотенара, а также глубокие ветви локтевой артерии и нерва. По ходу глубоких ветвей локтевого нерва гной может проникать в срединное пространство. Наружное фасциальное ложе
68
содержит мышцы тенара. По ходу лучевой артерии сообщается с тыльной поверхностью первого межпястного промежутка.
На тыльной поверхности кисти имеются две фасции поверхностная и глубокая. Здесь выделяют надапоневротическое и подапоневротическое пространства. Наличие на кисти клетчаточных пространств способствует распространению гнойного процесса. Поэтому, например, из глубокого клетчаточного пространства кисти через карпальный канал гной может распространиться на предплечье в клетчаточное пространство Пирогова, из срединного ладонного пространства на тыл кисти через комиссуральные отверстия.
Принципы диагностики гнойных заболеваний пальцев и кисти
Клиническая картина гнойных заболеваний кисти складывается из общих и местных симптомов.
Местные симптомы (синдром местных воспалительных изменений). Местные изменения включают известные признаки воспаления:
гиперемию, отек, боль, повышение температуры и нарушение функции кисти. Выделяют серозно-инфильтративную и гнойнонекротическую стадии воспаления. Выраженность вышеуказанных симптомов зависит от стадии и локализации воспалительного очага.
Для серозно-инфильтративной стадии характерны умеренные ноющие боли в пораженном пальце или всей кисти, может быть чувство жжения, распирания. Боли носят разлитой характер, и больные не могут указать место наибольшей болезненности. При опускании руки боль усиливается. Это обусловлено повышением внутритканевого давления. В связи с этим больные удерживают руку в возвышенном положении. Признаком перехода в гнойно-некротическую стадию является усиление болевого синдрома, который нередко сопровождается нарушением сна. В этой стадии возможно установить место наибольшей болезненности. Для этого проводят инструментальную пальпацию с помощью пуговчатого зонда.
Гиперемия кожи обычно бывает при поверхностном расположении очага. Она не имеет четкой границы. При глубоких панарициях гиперемия не выражена.
Отек распространяется по площади больше, чем гиперемия. Наиболее он выражен в тканях тыльной поверхности. При глубоких панарициях отекает весь палец. При локализации гнойного процесса в межпальцевых промежутках отек тканей «раздвигает» пястные кости, затрудняя смыкание пальцев.
Повышение температуры в области воспаления определяется пальпаторно.
Наличие на кисти большого количества функционально важных образований (сухожилия и их влагалища, суставы, высокочувствительные нервные окончания) обуславливает возникновение выражен-
69
ных функциональных нарушений даже при небольших очагах воспаления.
При панарициях может страдать функция соседних пальцев. Развитие глубоких форм панарициев и флегмон кисти нарушает функцию всей кисти. Пальцы обычно находятся в полусогнутом положении. Движения резко усиливают боли.
Общие симптомы (синдром эндогенной интоксикации). Развитие гнойного процесса сопровождается повышением температуры тела, слабостью, снижением работоспособности, тахикардией. В общем анализе крови отмечается лейкоцитоз, повышение СОЭ, возможен сдвиг лейкоцитарной формулы влево при тяжелых процессах. Степень интоксикации зависит от распространенности воспалительного процесса, а также формы гнойного заболевания. Наиболее она выражена при глубоких панарициях и флегмонах. В случаях проникновения высоковирулентной микрофлоры может быть молниеносное септическое течение по типу инфекционно-токсического шока.
Диагностика гнойных заболеваний пальцев и кисти основывается на данных анамнеза (факт микротравмы, давность заболевания), результатах клинического и лабораторного обследования. Проводя осмотр и пальпацию, определяют локализацию и распространенность процесса. Место нахождения гнойно-некротического очага определяют при помощи пуговчатого зонда (зона наибольшей болезненности). Обязательно оценивается объем движения. Это позволяет выявить симптомы воспаления синовиальных влагалищ сухожилий пальцев, крепитацию суставных поверхностей. Последний симптом вместе с выявлением болезненности при осевой нагрузке свидетельствует о вовлечении в процесс костей и суставов.
Из дополнительных методов можно применять диафаноскопию, рентгенографию кисти.
Диафоноскопия. Осуществляется путем просвечивания тканей. Очаг проявляется участком затемнения на фоне розового цвета здоровых тканей.
Рентгенография применяется для диагностики деструкции костей и суставов. Однако она выявляется поздно.
Для выбора тактики лечения можно не только определить локализацию очага, но и установить стадию процесса. О переходе в гнойно - некротическую стадию могут свидетельствовать следующие моменты: длительность заболевания более 2-3 суток; повышение температуры тела; лейкоцитоз; появление нестерпимых болей, вызывающих нарушение сна (симптом “первой бессонной ночи”); появление в центре воспалительного очага зоны побледнения; расширение вен на тыльной поверхности кисти; развитие регионарных лимфангиита, лимфаденита.
70