самостоятельно за счет включения в действие биологических факторов самого организма, и искусственную, при которой кровотечение останавливается в результате вмешательства извне. Последняя в зависимости от времени прекращения кровотечения при действии внешнего фактора разделяется на временную и окончательную.

Самопроизвольная остановка кровотечения возможна при нарушении целостности небольших по калибру сосудов, когда скорость вытекания крови из сосуда очень мала. В этих случаях остановка кровотечения происходит вследствие образования в плазме крови фермента тромбина, участвующего в превращении фибриногена в фибрин и являющегося основой тромбообразования (схема 3).

Схема 3

Процесс образования фибрина в крови

ПРОТРОМБИН

Са+тромбопластические агенты (тромбокиназа)

ТРОМБИН

ФИБРИНОГЕН ФИБРИН-МОНОМЕР

Полимеризация

ФИБРИН

Образующиеся при повреждении стенки сосуда тромбопластические агенты в присутствии солей кальция переводят протромбин в тромбин.

В клинической практике чаще приходится выполнять искусственную остановку кровотечения, используя для этого методы механического, физического, химического и биологического воздействия как на стенку сосуда, так и на кровь. При этом остановка кровотечения может быть осуще-

68

Временная механическая остановка кровотечения выполняется с помощью: 1) наложения жгута - стандартного (Эсмарха), матерчатого, импровизированного; 2) давящей повязки; 3) максимального сгибания конечности в суставе; 4) тампонады раны; 5) сдавления сосуда на протяжении; 6) прижатия сосуда в ране пальцами; 7) наложения зажимов на сосуд.

Методика наложения жгута Эсмарха. Жгут Эсмарха представляет собой резиновую трубку (или ленту) длиной 1,5 м, имеющую на одном конце металлическую цепочку, на другом - крючок.

Жгут может быть наложен на предплечье, плечо, голень и бедро. Для этого предполагаемое место наложения жгута должно быть обернуто матерчатой тканью (полотенце, марлевая повязка, ткань одежды), чтобы не сдавить кожу в зоне нахождения жгута. Сильно растянутый жгут ближе к цепочке или к крючку накладывают на конечность выше места повреждения (рис. 12), а затем несколькими турами обвязывают ее, слегка ослабляя натяжение жгута, и прикрепляют цепочку к крючку. Правильность наложения жгута определяется по прекращению кровотечения и исчезновению пульса на периферических артериях, появлению бледности кожи.

аб

Рис. 12. Техника (а) и места (б) наложения жгута Эсмарха

для остановки кровотечения:

1– на голень; 2 – на бедро; 3 – на предплечье; 4 – на плечо; 5 – на плечо (высокое)

сфиксацией к туловищу; 6 – на бедро (высокое) с фиксацией к туловищу

70

Вместо стандартного кровоостанавливающего жгута могут быть использованы различные подручные средства и матерчатые закрутки (рис. 13).

а б

Рис. 13. Временная остановка кровотечения

подручными средствами:

а - закруткой; б - турникетом

При наложении жгута следует всегда помнить о том, что длительное (более 1,5-2 ч) прекращение притока крови к тканям, расположенным ниже места его нахождения, может привести к развитию некроза их. Поэтому, если предполагается длительная транспортировка пострадавшего в стационар, необходимо обозначить время наложения жгута на сопроводительном бланке, а при транспортировке периодически производить кратковременное снятие жгута, придавливая рану стерильным тампоном.

Давящая повязка, сочетающаяся с иммобилизацией конечности и приданием ей возвышенного положения, является хорошим способом остановки кровотечения из вен и артерий небольшого калибра. Наложение давящей повязки производят следующим образом: на рану кладут несколько слоев стерильной марли, поверх которых помещают слой стерильной ваты, и оба слоя фиксируют к ране круговым тугим бинтованием.

Максимальное сгибание конечности в суставе приво-

71

дит к сдавлению магистрального сосуда, что прекращает приток крови к дефекту сосудистой стенки и прекращению кровотечения (рис. 14).

аб

Рис. 14. Временная остановка кровотечения

максимальным сгибанием конечности:

а - из подмышечной и подключичной артерии; б - из бедренной артерии; в - из артерий предплечья; г - из артерий голени

Сдавление сосуда на протяжении пальцем применяется для кратковременной остановки кровотечения. Типичные места прижатия артерий к костным образованиям следующие (рис. 15): поперечный отросток VI шейного позвонка (сонная артерия), 1-е ребро (подключичная артерия), плечевая кость с внутренней стороны (плечевая артерия), лобковая кость (бедренная артерия).

72

а б

Прижатие сосудов пальцами для временной останов-

ки кровотечения используется главным образом во время проведения оперативного вмешательства. При оказании доврачебной помощи этот метод остановки кровотечения не применяется.

Наложение зажима на кровоточащий сосуд применяется главным образом при выполнении операции.

Окончательная механическая остановка кровотечения может быть выполнена перевязкой сосуда лигату-

73

рой, наложением сосудистого шва, протезированием сосуда, тугой тампонадой раны, закручиванием сосуда, использованием высокой или низкой температуры и тока ультравысокой частоты, а также применением химических и биологических препаратов.

Перевязка сосуда в ране или на протяжении возможна только при тщательном выделении концов поврежденного сосуда в ране или после обнажения сосуда выше (при артериальном) иниже(привенозном) зоныранения(рис. 16, а, б).

В тех случаях, когда зажать сосуд зажимом для последующей перевязки его лигатурой не удается, может быть ис-

пользован метод прошивания тканей и перевязка их вместе с находящимся в них сосудом (сосудами) (рис. 16, г).

Электрокоагуляция сосуда (физический метод) нередко заменяет метод перевязки сосуда в ране (рис. 16, в).

Наложение сосудистого шва или протезирование сосу-

да (рис. 17, 18) производят в тех случаях, когда поврежденный сосуд не может быть выключен из процесса кровоснабжения нижележащих тканей (крупная магистральная артерия

а б

в

Рис. 17. Остановкакровотеченияналожениемна стенку сосуда поперечного (а), продольного (б) швов

и шва Carrel (в) 74

б

а

в

Рис. 18. Восстановление целостности сосуда:

а– вставкой из синтетического протеза: б – вставкой из аутовены;

в– пластика заплатой

или вена). Эти манипуляции требуют определенного навыка и опыта, поэтому должны выполняться специалистами ангиохирургами.

Тампонада раны для остановки кровотечения применяется в тех случаях, когда перевязать множество мелких кровоточащих сосудов не удается из-за прорезывания ткани, вызванного резко выраженным воспалительным процессом. Для того чтобы метод тампонады оказался эффективным, тампон должен туго заполнить раневую полость и оставаться в ней неподвижно на протяжении длительного времени (нескольких дней).

Закручивание сосуда как метод остановки кровотечения часто мало надежен и может быть применен для остановки кровотечений из мелких сосудов. Для этого после наложения на конец сосуда зажима последний поворачивают вокруг его оси несколько раз и снимают.

К физическим методам окончательной остановки кровотечения относятся использование высокой и низкой температуры и тока ультравысокой частоты.

75

Высокая температура обладает хорошим кровоостанавливающим действием. Чаще всего этим методом остановки кровотечения приходится пользоваться при повреждении паренхиматозных органов (печень, селезенка). Для того чтобы остановить кровотечение из поверхностной раны печени или селезенки, на нее кладут марлевый тампон, смоченный горячим стерильным физиологическим раствором (температура раствора 50-700 С) на 3-5 мин.

Для остановки кровотечения из паренхиматозных органов или обильно васкуляризированных тканей может быть применен горячий воздух, направляемый к кровоточащему участку с помощью специальных фенов, а также луч лазера. Через эндоскопические системы луч лазера может быть направлен на кровоточащий участок органов желудочно-ки- шечного тракта.

Низкая температура также может привести к остановке кровотечения. Под действием холода происходит спазм сосудов, замедляется скорость кровотока в них, а это способствует быстрому процессу тромбообразования.

В хирургической практике для окончательной остановки кровотечения часто применяют ток ультравысокой частоты (диатермокоагуляция), который легко вызывает коагуляцию белков крови и ткани самого сосуда. Остановка кровотечений с помощью тока ультравысокой частоты производится специальными аппаратами - элетрокоагуляторами.

Для остановки кровотечения может быть использовано сфокусированное в виде пучка электронное излучение (лазер). Этот вид остановки кровотечения эффективен при кровотечении из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки во время гастродуоденоскопии.

Для остановки кровотечений из ткани печени, почки, мозга применяется метод локального замораживания - крио-

хирургия.

Химический метод остановки кровотечения основан на использовании химических препаратов, обладающих

76

сосудосуживающим действием, или повышающих свертываемость крови, или вызывающих склерозирование стенок сосуда.

К препаратам, вызывающим спазм сосудов, относятся растворы адреналина в концентрации 1:1000, питуитрина в количестве 1-2 мл и др. Свертываемость крови удается повысить внутривенным вливанием 10 мл 10% раствора хлористого кальция.

Среди препаратов, способных вызвать процесс склерозирования стенок сосудов, следует отметить 960 спирт и этоксисклерол. Эти препараты используют для остановки кровотечения из сосудов стенки желудка, инфильтрируя ими ткани вокруг кровоточащего сосуда во время гастродуоденоскопии.

Однако надо отметить, что применение химических препаратов не является достаточно эффективным методом окончательной остановки кровотечения.

Биологический метод остановки кровотечения предусматривает использование биологических препаратов, оказывающих как местное действие в зоне кровотечения, так и общее действие на свертывающую систему крови.

Местным кровоостанавливающим свойством обладают ткани организма больного, богатые тромбокиназой: мышечная ткань, сальник. Тампонада раневой полости мышечной тканью или сальником вызывает остановку кровотечения.

Кровотечение из небольшой раны паренхиматозного органа может быть остановлено применением тромбина (сухого белкового препарата плазмы донорской крови). Приготовленным из сухого тромбина раствором пропитывают фибриновую губку и прикладывают ее к кровоточащей поверхности паренхиматозного органа во время лапаротомии.

Местным кровоостанавливающим действием обладают также фибринная губка, гемостатическая губка (готовится из плазмы крови с добавлением хлорида кальция), желатиновая губка (готовится из желатина), а также специальный

биологический антисептический тампон (БАТ), изготовляе-

77

мый из плазмы крови с добавлением желатина, противосвертывающих и антимикробных средств.

Общим кровоостанавливающим свойством обладают препараты, повышающие свертывание крови в организме больного. К ним относятся кровь человека и ее компоненты и препараты, получаемые из крови животных.

Установлено, что внутривенное вливание больному небольшого количества (100-150 мл) одногруппной крови способствует остановке кровотечений из небольших сосудов. Переливание следует выполнять капельно, медленно.

Таким же кровоостанавливающим эффектом обладает и свежезамороженная нативная плазма при внутривенном вливании ее больному, а также фибриноген (естественная составная часть крови, получаемая из плазмы крови доноров).

В процессе свертывания крови принимают участие витамины К (викасол) и С (аскорбиновая кислота), поэтому введение этих препаратов в организм больного будет способствовать усилению процесса свертывания крови.

Усовершенствование эндоскопических приборов и широкое внедрение эндоскопии в клиническую практику позволяют остановить кровотечение в просвет полостных органов (желудок, двенадцатиперстная кишка, мочевой пузырь), не прибегая к оперативному вмешательству. Во время эндоскопии кровотечение можно остановить физическим (ток УВЧ, луч лазера) или химическим (обкалывание тканей вокруг сосуда с введением в них 96° спирта) методом.

В последние годы благодаря развитию эндоваскулярной хирургии появилась возможность останавливать кровотечение путем эмболизации магистрального сосуда, идущего к органу (эмболизация селезеночной артерии для остановки кровотечения из ткани селезенки).

Кровоостанавливающие препараты применяются для профилактики рецидива кровотечения. К этим препаратам относятся:

S-аминокапроновая кислота (5% раствор по 100 мл),

угнетающая процесс фибринолиза крови, оказывает специ-

78

фическое кровоостанавливающее действие у больных с повышенным фибринолизом;

амбен (1% раствор по 10 мл) – оказывает антифибринолитическое действие более активно, чем аминокапроновая кислота;

этамзилат, дицинон - препараты, ускоряющие образование тромбопластина и нормализующие проницаемость стенки кровеносного сосуда;

добезилат кальция по действию близок к этамзилату, но обладает более выраженным гемостатическим эффектом; препараты кальция (кальция хлорид, кальция глюконат) способствуют повышению свертываемости крови и входят в комплекс лечебных мероприятий, применяемых

для профилактики рецидива кровотечения.

Знание основных симптомов кровопотери, умение своевременно определить источник кровотечения и правильное проведение методов временной и окончательной остановки кровотечения позволяют успешно справиться с таким грозным осложнением травмы, как кровотечение.

Лечение больного с кровотечением должно включать в себя два основных положения. Прежде всего, необходимо остановить кровотечение, чтобы предупредить дальнейшее уменьшение ОЦК, а затем приступить к ликвидации последствий кровопотери. При тяжелой степени кровопотери следует незамедлительно приступить к внутривенному вливанию кровозамещающих растворов альбумина, протеина, реополиглюкина, которые хорошо удерживаются в кровяном русле, восполняют объем внутрисосудистой жидкости, улучшают микроциркуляцию и реологические свойства крови. После нормализации гемодинамических показателей, если уровень гемоглобина оказывается ниже 80 г/л, а показатель гематокрита - менее 30 об.%, показано переливание крови. Более подробно о гемотрансфузионной терапии будет изложено в соответствующем разделе.

79

По окончании занятия студент должен знать:

1.Что называется кровотечением и кровопотерей?

2.Каковы причины кровотечений?

3.Классификацию кровотечений.

4.Клиническую картину кровотечений и кровопотери.

5.Классификацию кровопотери.

6.Методы определения кровопотери.

7.Клиническую картину при внутриплевральном кровотечении.

8.Клиническую картину при кровотечении в брюшную полость.

9.Опасности и исходы кровотечений.

10.Виды остановки кровотечения, их принципы.

11.Что такое временная остановка кровотечения?

12.Методы временной остановки кровотечения.

13.Методику и правила наложения кровоостанавливающего жгута.

14.Что такое окончательная остановка кровотечения?

15.Методы окончательной остановки кровотечения.

16.Химический метод остановки кровотечения.

17.Биологический метод остановки кровотечения.

18.Как лечить больного с кровотечением?

По окончании занятия студент должен уметь:

1.Определять объем кровопотери по клиническим проявлениям и по показателям крови.

2.Пользоваться методом пальцевого прижатия сосуда для временной остановки кровотечения.

3.Правильно накладывать кровоостанавливающий жгут.

4.Останавливать кровотечение методом максимального сгибания конечности.

5.Останавливать кровотечение с помощью зажима.

80