КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА КРОВОПОТЕРИ

Знание клинической картины, обусловленной кровопотерей, имеет большое значение для диагностики внутренних закрытых кровотечений. В ее основе лежат те патофизиологические изменения в организме больного, которые обусловлены уменьшением ОЦК.

Уменьшение ОЦК отражается на притоке крови к серд-

цу, что сопровождается снижением артериального давления.

В opганизме развивается гипоксемия (hypoxaemia, от греч. hypo - под, oxis - кислый, haema - кровь), в крови накапливается углекислота, нарушаются функции жизненно важных органов, в первую очередь центральной нервной системы и сердца.

Вследствие снижения артериального давления, гипоксемия и накопление в крови углекислоты приводят к возбуждению сосудистых рефлексогенных зон, которые повышают активность защитных механизмов организма, способствующих поддержанию адекватного кровоснабжения центральной нервной системы и сердца. Клинически это проявляется следующими симптомами:

1) появляется резкая бледность кожных покровов из-за спазма периферических кровеносных сосудов;

2)увеличивается число сердечных сокращений, уча-

щается пульс;

3)дыхание становится частым, более поверхностным;

4)выход тканевой жидкости в общий кровоток приводит к разжижению крови, при исследовании которой выявля-

ется снижение содержания в ней гемоглобина, уменьшение количества эритроцитов.

Степень выраженности клинических симптомов при кровопотере прямо пропорциональна ее величине: чем больше кровопотеря, чем меньше ОЦК, тем более выражены симптомы кровопотери. Кровопотерю классифицируют как по величине, так и по степени выраженности ее клинических проявлений.

61

Классификация кровопотери:

По быстроте развития симптомов:

острая, подострая, хроническая.

По объему потерянной крови:

малая - до 5-10% ОЦК (0,5 л) средняя - от 10 до 20% ОЦК (0,5-1,0 л)

большая - от 21 до 40% ОЦК (1,0-2,0 л) массивная - от 41 до 70% ОЦК (2,0-3,0 л) смертельная – более 70% ОЦК (более 3,5 л).

По степени тяжести:

легкая (дефицит ОЦК 10-20%) средняя (дефицит ОЦК 21-30%) тяжелая (дефицит ОЦК 31-40%)

крайне тяжелая (дефицит ОЦК более 40%).

В клинической практике для установления величины кровопотери пользуются количественными показателями, получаемыми при исследовании крови больного (табл. 2).

Таблица 2

Определение величины кровопотери

Удельный вес крови определяется по следующей методике. Готовят серию пробирок с раствором медного купороса, удельный весом которого составляет 1044-1060. Кровь больного в количестве 2-3 мл помещают в пробирку с сухим цитратом, после чего по капле цитратную кровь вливают в пробирки со стандартными растворами медного купороса.

62

Если капля крови тяжелее раствора, она идет на дно пробирки, если легче - плавает на поверхности, если удельный вес капли крови совпадает с удельным весом раствора, капля «повисает» в растворе. Удельный вес раствора медного купороса той пробирки, где капля крови «повисла», будет соответствовать удельному весу крови больного.

В норме удельный вес крови у женщин 1044-1060, у

мужчин 1055-1063.

Степень кровопотери может быть определена по данным, приведенным в табл. 3.

По показателю гематокрита величину кровопотери после остановки кровотечения можно определить по методу Moore, используя формулу:

где КП – кровопотеря; ОЦКд – должный ОЦК; Ht(д) – должный гематокрит; Ht(ф) – фактический гематокрит

Более точно учет кровопотери удается установить после измерения ОЦК больного. Современные методы определения ОЦК основаны на принципе разведения, когда циркулирующая у больного кровь является растворителем, в котором измеряют изменившуюся концентрацию введенного в

63

кровоток вещества. Последним являются эритроциты, меченные радиоактивным 51Сг. Этот способ определения кровопотери требует специальных радиометрических аппаратов, поэтому в широкой клинической практике распространения не получил.

Во время операции величина кровопотери у больного может быть измерена простым взвешиванием пропитанных кровью салфеток. При этом величина кровопотери соответствует половине веса этих салфеток, увеличенного на 15%.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ВНУТРЕННИХ ЗАКРЫТЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

Гемартроз. Травма коленного сустава нередко сопровождается развитием кровотечения в его полость. При этом отмечаются сглаженность контуров и увеличение объема сустава. Увеличивается окружность сустава, растягивается и напрягается суставная сумка. Движение в суставе сохранено, но ограничено и резко болезненно. Подтвердить наличие крови в суставе удается проведением пункции его полости.

Аналогичная клиническая картина наблюдается и при травмах плечевых и тазобедренных суставов, если она сопровождается кровотечением в их полость.

Гемоторакс. Источниками кровотечения в плевральную полость могут стать поврежденная межреберная артерия, внутренняя грудная артерия, а также сосуды поврежденной ткани легкого.

Клиническая картина при гемотораксе зависит от количества излившейся в плевральную полость крови. Небольшое количество крови, когда она накапливается лишь в пределах плевральных синусов, как правило, заметно не нарушает функции органов грудной клетки и чаще выявляется лишь при рентгенографическом исследовании грудной клетки.

Большие и тотальные гемотораксы приводят к сдавлению легкого, смещению средостения в противоположную сторону, что вызывает нарушение сердечной деятельности и

64

дыхания. Клинически это выражается цианозом, одышкой, появлением малого и частого пульса. При перкуссии грудной клетки в зоне скопления крови определяется притупление перкуторного звука. Аускультация обнаруживает ослабление дыхания. Ослабевает и голосовое дрожание. На рентгенограмме грудной клетки выявляется наличие свободной жидкости в плевральной полости и смещение легкого на стороне повреждения. Диагноз гемоторакса подтверждается пункцией плевральной полости. Выполняя пункцию плевральной полости и проводя исследование извлеченной из нее крови, можно определить, продолжается или остановилось кровотечение в плевральную полость. Если удаляемая из плевральной полости кровь не свертывается, то кровотечение остановилось; свертывание крови указывает на продолжающееся кровотечение.

Гемоперикард. Скопление крови в сердечной сумке приводит к увеличению размеров поперечника сердечной тупости, резкому приглушению сердечных тонов, исчезновению сердечного толчка. При этом шейные вены набухают, пульс на периферических артериях становится частым и малым, появляется выраженная одышка (число дыханий может дойти до 60-70 в 1 мин.), появляются боли в области сердца, затрудняется дыхание.

Гемоперитонеум. Чаще всего причиной гемоперитонеума является повреждение печени и селезенки, возникающие при травме брюшной стенки в области правого или левого подреберья. Поэтому, изучая механизм травмы, врач всегда должен обратить внимание на зону повреждения.

При активном кровотечении, в результате которого в брюшной полости накапливается большое количество крови, у больного обнаруживаются все общие признаки кровопотери, к которым присоединяются и местные симптомы. Среди последних выделяются: боли и ощущение тяжести в животе, чувство вздутия брюшной стенки.

При осмотре живота видно отставание брюшной стенки при дыхании, перистальтика кишечника прослушивается

65

слабо, перкуторно выявляется притупление в отлогих местах брюшной полости. Определяется положительный симптом раздражения брюшины (симптом Щеткина - Blumberg), однако напряжения мышц брюшной стенки обычно не бывает - симптом Kulenkampff (отличие гемоперитонита от перитонита воспалительной гнойной этиологии).

Пальпация живота больного с повреждением печени выявляет локальную болезненность в зоне правого подреберья, а при травме селезенки - в области левого подреберья. Больные с повреждением печени обычно стараются принять положение лежа на правом боку, при травме селезенки - на левом.

Иногда при ранении печени или селезенки повреждается только паренхима органа, а капсула остается целой. Тогда скорость кровотечения замедлена, кровь постепенно скапливается под капсулой, что не вызывает развития общих симптомов кровопотери в первые часы после травмы. Больные жалуются только на боли в зоне расположения указанных органов. Видимых изменений со стороны живота обычно не определяется. Удается выявить лишь локальную болезненность в зоне правого или левого подреберья при пальпации брюшной стенки. Однако по мере накопления крови под капсулой органа последняя может разорваться, и тогда кровь в большом количестве изливается в брюшную полость. Это так называемые двухмоментные (или двухфазные) кровотечения. Вот почему больные с подозрением на возможное повреждение печени или селезенки даже при отсутствии у них признаков острого кровотечения должны находиться под непрерывным наблюдением медицинского персонала, чтобы своевременно установить момент появления второй фазы кровотечения.

В настоящее время во всех сомнительных случаях, когда подозревается наличие гемоперитонеума, а клиническая картина заболевания неубедительна, больным производится лапароскопия, позволяющая точно ориентироваться в состоянии брюшной полости. В тех случаях, когда не удается

66