3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Военно_полевая_хирургия_Руководство_к_практическим_занятиям_М_В
.pdfпрофилактических мероприятий, квалификацией медицинского персонала, оснащением и условиями, которые необходимы для осуществления этих мероприятий.
Первая помощь оказывается санитарным инструктором роты, стрелками-санитарами, а также в порядке само- и взаимопомощи. Для этой цели используются ИПП и аптечка индивидуальная. Санитарный инструктор имеет сумку медицинскую войсковую, которая рассчитана на оказание помощи 25-30 раненым. Широко используются доступные подручные средства, в основном для целей транспортной иммобилизации.
Прежде всего при оказании первой помощи каждая рана должна быть закрыта повязкой, которую называют защитной. Главное значение этой повязки заключается в том, чтобы предохранить рану от загрязнения. «Первичная повязка решает судьбу раненого», - говорил начальник главного Военно-санитарного управления Красной Армии генералполковник Е.И. Смирнов. Этим он нацеливал на своевременное и качественное наложение повязок на поле боя, для чего необходимо хорошо обучить каждого военнослужащего приемам первой помощи.
Важным элементом лечения ран, а нередко условием спасения жизни раненого является остановка кровотечения, которую можно осуществить различными способами (пальцевое прижатие сосуда в проекции его, форсированное сгибание конечности, наложение давящей повязки, жгута). Необходимо отдавать себе отчет о вынужденности и опасности наложения жгута, ограниченности времени его пребывания, необходимости постоянного контроля за правильностью его наложения.
Следующим элементом оказания первой помощи является создание для поврежденного участка максимально возможного покоя. Это особенно важно при ранении конечностей, сопровождающихся повреждением кости, так как подвижность отломков сломанной кости вызывает интенсивные болевые ощущения и повреждает ткани в глубине огнестрельной раны. Покой поврежденной конечности достигается наложением различного рода иммобилизующих повязок. Для этих целей широко используются подручные средства, прибинтовывание верхней конечности к туловищу, а поврежденной нижней конечности - к здоровой. При огнестрельных повреждениях таза и позвоночника раненого укладывают на щит, доску, лавку, дверь и т.д.
Большое значение при оказании первой помощи необходимо придавать снятию или уменьшению болевого синдрома.
Для этих целей применяют раствор промедола из шприцатюбика, находящегося в аптечке индивидуальной. Во время Великой Отечественной войны широко применялась морфиналкогольная смесь (5 мл 1% раствора морфия на 500 мл водки) по 50 мл на одного раненого. Дача противоболевого средства должна предшествовать проведению транспортной иммобилизации.
В плане предупреждения инфекционных осложнений огнестрельной раны играют большую роль все мероприятия первой помощи (первичная защитная повязка, остановка кровотечения, транспортная иммобилизация, снятие болевого синдрома, прием таблетированных антибиотиков из аптечки индивидуальной).
80
Доврачебная помощь оказывается фельдшером батальона. В его распоряжении имеются комплект ПФ (полевой, фельдшерский), предназначенный для оказания доврачебной помощи 80-100 раненым и обожженным; комплект Б-1 (перевязочные средства стерильные), рассчитанный на 100 раненых и обожженных; часть комплекта Б-2 (шины), предназначенная на 50 иммобилизаций; кислородный ингалятор КИ-4, ДП-10, ТД-1 и др.
Фельдшер контролирует правильность наложения повязок, жгутов и исправляет их, накладывает стандартные шины и улучшает ранее выполненную транспортную иммобилизацию, проводит ингаляцию кислорода, при необходимости повторяет введение противоболевых средств, а также сосудистых и дыхательных аналептиков (кордиамин 25% 2 мл, кофеин-бензоат натрия 20% 1 мл, эфедрин 5% 1 мл).
Первая врачебная помощь направлена на устранение явлений, непосредственно угрожающих жизни раненого в данный момент, профилактику тяжелых осложнений, обеспечение эвакуации раненых до следующего этапа медицинской эвакуации. При оказании первой врачебной помощи на МПП прежде всего обращается внимание на раненых в состоянии травматического шока, с продолжающимся кровотечением и нарушением дыхания. У них проводится ряд мероприятий по профилактике и лечению дыхательной и сердечнососудистой недостаточности, останавливается наружное кровотечение. Контролируются и исправляются повязки, наложенные жгуты и давящие повязки, средства транспортной иммобилизации, вводятся анальгетики, столбнячный анатоксин, антибиотики. Оказание помощи на МПП завершается заполнением первичной медицинской карточки.
Квалифицированная хирургическая помощь имеет своей целью выполнение хирургических операций и процедур, направленных на сохранение жизни раненого, предупреждение осложнений ранений и борьбу с развившимися осложнениями, на создание условий для восстановления нарушенных и утраченных функций органов и систем, успешного лечения и быстрейшего выздоровления. ОМедБ и отдельный медицинский отряд призваны оказывать квалифицированную хирургическую помощь, в условиях боевых действий чаще всего они не смогут обеспечить всем раненым выполнение ПХО ран. При минимальном объеме помощи выполняют:
•остановку кровотечения любой локализации;
•операции при анаэробной инфекции;
•операции при повреждениях органов живота, открытом и клапанном пневмотораксе;
•борьбу с асфиксией;
•комплексную терапию шока, острой анемии, травматического токсикоза.
При сокращенном объеме помощи к перечисленным мероприятиям добавляют:
• операции по поводу некровоточащих ранений крупных кровеносных сосудов, сопровождающихся ишемией конечности; первичную ампутацию при некрозе конечности;
81
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
•ПХО ран при комбинированных химических и радиационных поражениях;
•ПХО ран со значительным разрушением тканей, при интенсивном загрязнении землей.
Специализированная хирургическая помощь оказывается врачамиспециалистами с применением специального оснащения в специализированных лечебных учреждениях или отделениях. Различают следующие виды специализированной хирургической помощи: нейрохирургическую, стоматологическую, офтальмологическую, оториноларингологическую, урологическую, ортопедотравматологическую, легкораненым, гинекологическую, торакоабдоминальную и для обожженных.
Специализированная хирургическая помощь оказывается в военных полевых хирургических госпиталях передовой и тыловой госпитальных баз фронта. Рентгенологическое исследование обязательно. В специализированных госпиталях (отделениях) осуществляют в полном объеме все показанные лечебно-диагностические мероприятия. Выполняется первичная хирургическая обработка ран, если она не была выполнена ранее, лечение осложнений, закрытие ран вторичными швами и т.д. При длительных сроках лечения и отсутствии перспектив восстановления боеспособности раненые эвакуируются в тыл страны.
Решение клинических задач
Клиническая задача № 1
В МПП через 8 ч после ранения доставлен солдат, который пострадал при взрыве гранаты. Состояние удовлетворительное. АД 120/70 мм рт.ст., пульс 80 в минуту. На верхних конечностях, лице множественные поверхностные раны размерами до 2x3 мм, некровоточащие.
Задание
1.Сформулируйте диагноз.
2.Примите решение по медицинской сортировке раненого в МПП.
3.Перечислите необходимые мероприятия первой врачебной помощи. Клиническая задача № 2
В ОМедБ доставлен лейтенант, который более 3 сут назад был ранен пулей. Состояние средней тяжести. Жалуется на сильные пульсирующие боли в раненой конечности, повышение температуры тела до 38 °С с ознобами. На передненаружной поверхности правого бедра в верхней трети рана размером 1x1,5 см. Кровотечения из раны нет. Правое бедро отечное, при пальпации резко болезненное, крепитации нет. Пульсация артерий на конечности отчетливая. Патологической подвижности нет.
Задание
1.Сформулируйте диагноз.
2.Перечислите объем помощи и лечения в ОМедБ.
82
3. Перечислите особенности хирургической обработки раны.
Клиническая задача № 3
В госпиталь на носилках доставлен раненый из ОМедБ после ПХО огнестрельного осколочного сквозного ранения левого бедра. Левая нижняя конечность иммобилизована лестничной шиной. Повязка сбита. При осмотре: кожа вокруг входного и выходного отверстий иссечена по типу «пятаков»; в раневой канал установлены резиновые выпускники. При рентгенологическом исследовании левого бедра диагностируется перелом бедренной кости со смещением отломков.
Задание
1.Перечислите недостатки ПХО в ОМедБ.
2.Определите вид хирургической обработки раны.
3.В какую очередь направите на следующий этап эвакуации. Клиническая задача № 4
В МОСН доставлен военнослужащий, который час назад получил пулевое ранение правого бедра. Состояние средней степени тяжести. АД 90/50 мм рт.ст., пульс 130 в минуту. На верхнюю треть правого бедра наложен жгут. В средней трети правого бедра на внутренней поверхности рана размерами 1x1,5 см. При снятии жгута отмечается активное артериальное кровотечение из раны. Опороспособность раненой ноги сохранена.
Задание
1.Сформулируйте диагноз.
2.Примите решение по медицинской сортировке раненого.
3.Перечислите необходимые мероприятия квалифицированной хирургической помощи. Клиническая задача № 5
В ОМедБ самостоятельно прибыл военнослужащий, который 4 ч назад был ранен пулей. Состояние удовлетворительное. АД 120/60 мм рт.ст., пульс 88 в минуту. На наружной поверхности правой голени в верхней трети рана размером 1x0,5 см, на задневнутренней поверхности на том же уровне вторая рана размером 1,5x2,5 см. Кровотечения из ран нет. Стопа свисает. Опороспособность раненой конечности сохранена.
Задание
1.Сформулируйте диагноз.
2.Примите решение по медицинской сортировке раненого.
3.Определите вид хирургической обработки ран.
Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
83
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Выберите один или несколько правильных ответов.
1. В каких органах и тканях отмечается максимальный эффект кавитации?
а) в паренхиматозных;
б) полых;
в) легких;
г) костях;
д) мышцах.
2. Во сколько раз временная полость превышает величину ранящего снаряда?
а) 10-20;
б) 20-30;
в) 30-40;
г) 40-50;
д) 50-60.
3. При какой скорости полета пули входное отверстие больше выходного?
а) 200-300 м/с;
б) 700-800 м/с;
в) 900-1000 м/с;
г) 1300-1400 м/с;
д) 1500-2000 м/с.
4. Какие элементы в механизме огнестрельного ранения играют ведущую роль? а) головная ударная волна;
б) ранящий снаряд;
в) временная пульсирующая полость;
г) вихревой след;
д) все перечисленные.
5. Из каких элементов состоит огнестрельная рана?
а) ранящий снаряд;
б) раневой канал;
84
в) зона первичного травматического некроза;
г) зона молекулярного сотрясения;
д) головная ударная волна.
6. Уклонения в направлении раневого канала, возникающие в момент ранения, - это:
а) первичные девиации;
б) вторичные девиации;
в) вторичные ранние девиации;
г) повторные девиации;
д) все перечисленное.
7. Перечислите особенности поражения шариковыми элементами.
а) множественность ранений;
б) преобладание числа сквозных ранений над слепыми;
в) неправильный зигзагообразный ход раневого канала;
г) разрушающее действие костей;
д) все перечисленное.
8. Чем отличается огнестрельная рана от других ран?
а) наличием раневого канала;
б) наличием зоны первичного некроза;
в) наличием зоны вторичного некроза;
г) обширностью повреждений;
д) всем перечисленным.
9. На какой элемент ПХО особо обращал внимание Н.И. Пирогов?
а) удаление инородных тел;
б) промывание раны;
в) фасциотомию;
г) восстановление анатомических взаимоотношений;
д) иссечение некротических тканей.
85
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
10. Что такое вторичная хирургическая обработка огнестрельной раны?
а) операция, направленная на предупреждение развития гнойноинфекционных осложнений;
б) операция, направленная на лечение развившихся осложнений;
в) операция, выполняемая второй раз;
г) операция, направленная на иссечение некротизированных тканей;
д) все перечисленное.
11. Какой из этапов ПХО выполняется в первую очередь?
а) иссечение;
б) рассечение;
в) дренирование;
г) восстановление анатомических взаимоотношений;
д) остановка кровотечения.
12.Какой вид дренирования ран после ПХО предпочтителен? а) резиновые выпускники;
б) проточно-аспирационное дренирование двухканальными трубками;
в) пассивное дренирование трубками;
г) марлевые салфетки;
д) оставление раны открытой.
13. При каких ранениях не требуется выполнение ПХО?
а) поверхностные множественные осколочные ранения;
б) слепые пулевые ранения конечностей с точечным входным отверстием;
в) точечные проникающие ранения груди;
г) слепые ранения мягких тканей вторичными снарядами;
д) все перечисленные.
14. При поверхностных осколочных множественных ранениях необходимо выполнить:
а) ПХО ран;
б) туалет ран;
86
в) туалет ран + ПХО;
г) все, кроме а;
д) иссечение ран.
15. Первичный шов после ПХО ран накладывают:
а) на лице;
б) на конечностях;
в) на передней брюшной стенке;
г) на половых органах;
д) на грудной клетке.
16. На какие сутки после хирургической обработки раны накладывают первичный отсроченный шов?
а) сразу после ПХО;
б) 3-5-е сутки;
в) 6-7-е сутки;
г) 8-15-е сутки;
д) 20-30-е сутки.
17. На какие сутки после хирургической обработки раны накладывают вторичный ранний шов?
а) после ПХО;
б) 1-3-е сутки;
в) 6-7-е сутки;
г) 8-15-е сутки;
д) 20-30-е сутки.
18. На какие сутки накладывают первичный провизорный шов огнестрельной раны?
а) сразу после ПХО;
б) 2-3-е сутки;
в) 6-7-е сутки;
г) 8-15-е сутки;
87
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
д) 20-30-е сутки.
19. Перечислите ошибки, допускаемые при ПХО ран.
а) наложение первично-отсроченного шва;
б) выполнение фасциотомии;
в) иссечение кожи по типу «пятаков»;
г) тампонирование раны;
д) ушивание кожи наглухо.
Ответ на клиническую задачу № 1
Диагноз. Множественные осколочные слепые поверхностные ранения обеих верхних конечностей, лица.
Тактика и лечение. Раненый относится к категории легкораненых. Направляется в перевязочную во вторую очередь. Выполняется туалет ран, накладываются асептические повязки. Назначают антибиотики, столбнячный анатоксин, обезболивающие препараты. Эвакуируют в госпиталь для легкораненых во вторую очередь.
Ответ на клиническую задачу № 2
Диагноз. Огнестрельное пулевое слепое ранение мягких тканей правого бедра, осложненное раневой флегмоной.
Тактика и лечение. Показана срочная хирургическая обработка раны: широкое рассечение раны, особенно фасциальных футляров, иссечение не только очагов некроза, но и пораженных инфекционным процессом пропитанных гноем тканей. Адекватное дренирование двухканальными силиконовыми трубками с последующим проточноаспирационным промыванием либо рыхлое тампонирование марлевыми салфетками, пропитанными водорастворимыми мазями. Назначают инфузионную терапию, вводят антибиотики, метрогил, столбнячный анатоксин. Ежедневные перевязки и определение показаний к повторной хирургической обработке.
Ответ на клиническую задачу № 3
Кожа порочно иссечена по типу «пятаков», не выполнено рассечение по ходу раневого канала кожи, подкожной клетчатки, фасции, мышечных футляров. Не осуществлена адекватная иммобилизация (внеочаговый остеосинтез левой бедренной кости либо наложение шины Дитерихса). Выполняют повторную хирургическую обработку раны и внеочаговый остеосинтез бедренной кости. Эвакуируют в госпиталь во вторую очередь.
Ответ на клиническую задачу № 4
Диагноз. Огнестрельное пулевое слепое ранение внутренней поверхности правого бедра в средней трети с повреждением бедренной артерии, продолжающееся наружное кровотечение. Шок II степени.
88
Тактика и лечение. Раненый относится к тяжелораненым. Направляется в операционную в первую очередь, в которой проводят противошоковую терапию, выполняют ПХО раны, окончательно останавливают кровотечение, восполняют кровопотерю. Назначают антибиотики, столбнячный анатоксин. Эвакуируют в госпиталь во вторую очередь.
Ответ на клиническую задачу № 5 Диагноз. Огнестрельное пулевое сквозное ранение мягких тканей правой голени с повреждением нервного пучка.
Тактика и лечение. Раненый относится к легкораненым. Направляется в операционную во вторую очередь, в которой выполняют первичную хирургическую обработку ран, иммобилизацию правой нижней конечности. Назначают антибиотики, столбнячный анатоксин, обезболивающие препараты. Эвакуируют в госпиталь для легкораненых во вторую очередь.
Эталоны ответов
Ответы на тесты исходного уровня знаний студентов
1. а, б, в, г. |
4. а, б, в, г, д. |
||
2. |
а. |
5. г. |
|
3. |
в. |
6. а, б, в. |
|
|
|
||
Ответы на тесты исходного уровня знаний студентов |
|||
|
|
||
1. а. |
11. б. |
||
2. |
в. |
12. |
б. |
3. г. |
13. |
а. |
|
4. |
д. |
14. |
б. |
5. |
б, в, г. |
15. |
а, г. |
6. |
а. |
16. |
в. |
7. |
а, в. |
17. г. |
|
8. |
в. |
18. |
а. |
9. |
в. |
19. |
в, г, д. |
10. б.
1.3. ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК И ТРАВМАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ У РАНЕНЫХ
Цель: знать средства, способы и методы лечения раненых с шоком на этапах медицинской эвакуации.
Вопросы для подготовки к занятию
89
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/