3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Военно_полевая_хирургия_Руководство_к_практическим_занятиям_М_В

альбуминов, осмометрия, коагулография, ЭКГ и др. Необходима повторная регистрация всех перечисленных параметров (мониторинг), так как сама динамика процесса становится критерием тяжести шока и эффективности лечения.

Общие принципы лечения травматического шока

Традиционный термин «комплексная терапия» травматического шока не раскрывает сути современного подхода к интенсивному его лечению, рассчитанного на быструю диагностику конкретных морфологических повреждений и тесно связанных с ними функциональных расстройств. Лечение травматического шока должно носить строго индивидуальный характер. Успех ожидает того врача, который лечит не шок как типовой процесс, а конкретного пострадавшего с определенными анатомическими разрушениями и функциональными расстройствами.

В наиболее общем виде главную задачу лечения травматического шока можно сформулировать так: в максимально короткий срок восстановить перфузию тканей кровью и тем самым обеспечить им доставку кислорода, пластических веществ и энергии.

Основные задачи лечения, начиная с передовых этапов медицинской эвакуации и до выведения из шока, могут быть сформулированы в следующей последовательности, определяемой срочностью отдельных мероприятий.

Устранение расстройства внешнего дыхания, достигаемое восстановлением проходимости верхних дыхательных путей, ликвидацией открытого пневмоторакса, дренированием напряженного пневмоторакса и гемоторакса, восстановлением костного каркаса грудной клетки при множественных переломах ребер, ингаляцией кислорода или переводом на ИВЛ.

Остановка продолжающегося наружного или внутреннего кровотечения. Восполнение кровопотери и восстановление ОЦК с последующим устранением других факторов неэффективной гемодинамики. Применение вазоактивных и кардиотропных препаратов производится по строгим показаниям после восполнения ОЦК или при необходимости параллельно с его восполнением. Инфузионная терапия имеет целью также устранение нарушений КОС, осмолярного, гормонального и витаминного гомеостаза. Адекватная коррекция коагулопатических нарушений.

Прекращение патологической афферентной импульсации из очагов повреждения, что достигается применением анальгетиков или адекватной общей анестезией, выполнением проводниковых блокад, иммобилизацией поврежденных сегментов тела.

Выполнение неотложных оперативных вмешательств, включаемых в комплекс противошоковых мероприятий и направленных на остановку кровотечения, устранение асфиксии, повреждений жизненно важных органов.

Устранение эндотоксикоза с помощью различных методов экстракорпоральной и интракорпоральной детоксикации.

Ранняя антибиотикотерапия, начиная с передовых этапов медицинской эвакуации. Особо показана такая терапия у раненых с проникающими ранениями живота, открытыми переломами костей и обширными повреждениями мягких тканей. Коррекция выявленных

100

•Уменьшение или устранение асфиксии и других расстройств дыхания: очищение полости рта и носа марлевыми салфетками, аспирация слизи, мокроты, ликвора портативным отсосом, запрокидывание головы и выведение нижней челюсти вперед, создание определенного положения, чаще бокового стабилизированного, введение воздуховода, S-образной или дыхательной трубки (ТД-1), прошивание или фиксация булавкой языка, интубация трахеи, трахеостомия, ингаляция кислорода, кратковременная ИВЛ, наложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе, пункция и дренирование плевральной полости при клапанном, напряженном пневмотораксе.

•Временная остановка наружного кровотечения максимальным сгибанием конечности, давящей повязкой, тугой тампонадой раны, наложением зажима на сосуд в ране, наложением жгута.

•После внутривенной инфузии плазмозаменителей или трансфузии крови, а также после устранения дыхательных расстройств - регионарные блокады, аутоаналгезия трихлорэтиленом аппаратом АП-1, иммобилизация стандартными шинами.

Кроме этих мероприятий, в зависимости от вида повреждения могут быть произведены ампутация конечности, висящей на кожнофасциальном лоскуте, катетеризация или пункция мочевого пузыря при задержке мочеиспускания или повреждении уретры.

Квалифицированная медицинская помощь. Основная задача - окончательное выведение раненых из шока. Направления комплексной дифференцированной терапии травматического шока:

1. Устранение гемодинамических нарушений.

Основные принципы:

•начинать необходимо со струйной инфузии в 2-3 вены плазмозаменителей (полиглюкин, реополиглюкин, солевые растворы, глюкоза);

•после определения группы крови гемотрансфузия одногруппной крови;

•объем вливаемых плазмозаменителей должен быть больше объема переливаемой крови;

•общий объем инфузии должен быть больше расчетного объема кровопотери;

•переливать кровь необходимо до уровня гемоглобина 90-100 г/л, величины гематокрита 28-30%, количества эритроцитов 2,5- 3,0х1012 /л;

•норадреналин или мезатон в качестве стимуляторов сосудистого тонуса, а также сердечные аналептики (строфантин, коргликон) вводить желательно при условии восполнения ОЦК.

Клинические критерии восполненного ОЦК:

•увеличение почасового диуреза до 45-50 мл;

•стабилизация ЦВД на уровне 80-100 мм вод.ст.;

102

терапии и анестезии. Так, например, шире применяют эпидуральную и спинномозговую анестезию, выполняют гемодиализ, гемодиафильтрацию, гипербарическую оксигенацию, плазмаферез, квантовую терапию крови и другие методы.

Осложнения шока

Жировая эмболия проявляется в двух формах: церебральной и легочной. Жировой эмбол образуется при повышении вязкости крови из-за слияния жировых составляющих плазмы. Каждая жировая эмболия сопровождается тромбозом, поэтому клиническая картина и ее течение схожи с синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВСсиндромом) и острым респираторным дисстресс-синдромом (ОРДС). Положительный и быстрый эффект от лечения достигается применением с первых минут 96° спирта (внутривенно в виде 20-30% раствора на 5% глюкозе), дезагрегантов, антикоагулянтов, эфира, ингаляционных галогенсодержащих анестетиков (фторотан, изофлюран и т.п.).

Полиорганная недостаточность: энцефалопатия, ОРДС, ДВСсиндром, острая печеночная и почечная недостаточность, синдром кишечной недостаточности. Она развивается при тяжелом шоке и является следствием обширности повреждений (токсемии) и нарушений микроциркуляции.

Сепсис как осложнение развивается при затяжном течении шока. При этом отмечают нарушения как клеточного (страдают все фазы фагоцитоза), так и гуморального (снижается содержание иммуноглобулинов А, М, G) иммунитета.

Решение клинических задач

Клиническая задача № 1

Раненый доставлен в приемное отделение через 30 мин после пулевого сквозного ранения правого бедра. При осмотре состояние тяжелое. В сознании, бледен. Наложенные ранее повязки пропитаны кровью. Жалуется на боли в ранах, сухость во рту, жажду, боли при попытке движений в ноге. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 20 в минуту, АД 100/60 мм рт.ст., пульс 110 в минуту, слабого наполнения и напряжения. Тоны сердца звучные, шумов нет. Язык влажный, по краю обложен белым налетом. Живот мягкий, выслушиваются шумы кишечной перистальтики. Самостоятельно помочился (200 мл прозрачной мочи соломенно-желтого цвета). В анализах крови: Нв 110 г/л, эр. 3,2х1012/л. Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) 35 с.

Задание

1.Сформулируйте диагноз, составьте план дополнительного обследования.

2.Составьте план подготовки раненого к операции, какие лекарства следует применить, что сделать до операции.

3.Определите последовательность действий (лечебных мер и операции).

4.Какие критерии свидетельствуют о необходимости выполнения срочной операции или когда ее можно будет проводить.

104

1.Сформулируйте диагноз, составьте план дополнительного обследования.

2.Составьте план подготовки раненого к операции, какие лекарства следует применить, что сделать до операции.

3.Определите последовательность действий (лечебных мер и операции).

4.Какие критерии свидетельствуют о необходимости выполнения срочной операции и ее сроки.

5.Какое лечение может потребоваться до и во время операции.

Тесты рейтинг-контроля знаний студентов Выберите один или несколько правильных ответов. 1. Какие признаки характерны для шока I степени?

а) умеренная заторможенность;

б) ЧСС 100-120 в минуту;

в) ЧСС более 120 в минуту;

г) ЧСС 90-100 в минуту;

д) АДс 90-100 мм рт.ст.;

е) АДс 70-90 мм рт.ст.; ж)АД ниже 70 мм рт.ст.;

з) кровопотеря до 1000 мл;

и) кровопотеря до 1500 мл; к) кровопотеря до 2000 мл.

2. Какие признаки характерны для шока II степени?

а) умеренная заторможенность,

б) ЧСС 100-120 в минуту;

в) ЧСС более 120 в минуту;

г) ЧСС 90-100 в минуту;

д) АДс 90-100 мм рт.ст.;

е) АДс 70-90 мм рт.ст.; ж)АД ниже 70 мм рт.ст.;

з) кровопотеря до 1000 мл;

и) кровопотеря до 1500 мл; к) кровопотеря до 2000 мл.

3. Какие признаки характерны для шока III степени?

106

а) устранение расстройства внешнего дыхания, остановка кровотечения, восполнение кровопотери, обезболивание, операция;

б) устранение расстройства внешнего дыхания, операция, остановка кровотечения, восполнение кровопотери, обезболивание.

8. На каком этапе применяют антибиотики у раненых в живот?

а) с передовых этапов эвакуации;

б) с этапа первой врачебной помощи;

в) непосредственно перед операцией;

г) после выполненной операции.

9. С какого этапа медицинской эвакуации применяется интубация трахеи и ИВЛ?

а) с передовых этапов эвакуации;

б) доврачебной медицинской помощи;

в) первой врачебной помощи;

г) квалифицированной медицинской помощи.

10. С какого этапа медицинской эвакуации применяется инфузионная терапия?

а) с передовых этапов эвакуации;

б) доврачебной медицинской помощи;

в) первой врачебной помощи;

г) квалифицированной медицинской помощи.

11. На каком этапе медицинской эвакуации раненого должны окончательно вывести из шока?

а) доврачебной медицинской помощи;

б) первой врачебной помощи;

в) квалифицированной медицинской помощи;

г) специализированной медицинской помощи.

12.Что из перечисленного можно отнести к респираторной поддержке?

а) ингаляция кислорода;

б) межреберная блокада;

108