3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Военно_полевая_хирургия_Руководство_к_практическим_занятиям_М_В
.pdfних. Хирургическая обработка ран груди выполняется по правилам обработки ран, зараженных ОВ. Швы на кожу не накладывают.
При проникающих и непроникающих ранениях живота, зараженных ОВ, рану брюшной стенки иссекают в пределах здоровых тканей. Паренхиматозные органы (печень, селезенка, почки) относительно устойчивы к воздействию ОВ, в связи с этим хирургическая обработка ран этих органов выполняется по обычным методикам. Операцию на органах брюшной полости заканчивают адекватным дренированием для последующего промывания антисептиками и введения антибиотиков.
Первичную хирургическую обработку проникающих ран суставов, зараженных ОВ, следует выполнять так же радикально, как и обработку костных ран. Полость сустава промывают 2% водным раствором хлорамина, антибиотиками, затем дренируют для последующего промывания. Конечности иммобилизуют.
Лечение раненых с КХП должно быть комплексным. Наряду с хирургической обработкой ран необходимо проводить антидотную терапию, а также интенсивную инфузионнотрансфузионную терапию, направленную на восстановление функций жизненно важных органов и дезинтоксикацию.
Комбинированные термомеханические поражения
КТМП представляют собой сочетание ожогов, полученных при воздействии на организм светового излучения ядерного взрыва, пламени пожаров, зажигательных смесей с механическими травмами, вызванными ударной волной или различными ранящими снарядами: пулями, осколками, минно-взрывными ранениями. Тяжесть механической травмы, ее локализацию, а также обширность и глубину ожога определяют в совокупности особенности патогенеза и клинического течения КТМП.
При множественных и сочетанных механических травмах, комбинирующихся с ожогами, клиническая симптоматика зависит от преимущественного повреждения тех или иных органов, площади и глубины ожога. Развивается сложный по этиологии и патогенезу ожогово-травматический шок. Кровотечение из поврежденных тканей и органов, плазмо- и лимфопотеря обусловливают развитие гиповолемии, нарушение гемодинамики и транспорта кислорода. Существенное значение имеют нарушения функции поврежденных органов, в том числе и обожженных участков кожи. Нарушения микроциркуляции, гипотония способствуют нарастанию гипоксемии, ацидозу, появлению в крови токсичных веществ. Интоксикация усиливается при всасывании продуктов распада из травмированных, обожженных и ишемизированных тканей, вызывая нарушения функции почек и печени. Синдром взаимного отягощения при таких поражениях выражается в утяжелении общей реакции на комбинированную травму, особенно в раннем ее периоде: шок развивается быстрее и выражен в большей степени, чем при таких же изолированных ожогах или механических травмах.
При КТМП механическое повреждение (полостные ранения, множественные повреждения опорно-двигательного аппарата) вначале вызывает преобладание в клинической картине признаков травматического шока, а затем с большей выраженностью проявляется ожоговый шок.
200
Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
Содержание медицинской помощи и последовательность лечебных мероприятий при КТМП определяется видом поражения и ведущим в данный момент компонентом. В ранние сроки приоритет при оказании неотложной помощи принадлежит механическому повреждению. Осуществляются хирургические вмешательства по жизненным показаниям при ранениях и повреждениях живота, груди, черепа и головного мозга, кровотечении и анаэробной инфекции. Ожоговая рана в ранние сроки обычно не требует хирургического вмешательства, за исключением некрэктомии при глубоких (ШБ-IV степени) циркулярных ожогах конечностей, груди, шеи. Лечение ожогово-травматического шока при этом должно начинаться до операции, продолжаться во время операции и в послеоперационном периоде. Лечение шока при КТМП различных локализаций имеет следующие особенности:
•при ожогах и травме, сопровождающейся массивной кровопотерей, необходимо переливание консервированной эритроцитной массы или крови;
•если ожог сочетается с повреждением черепа и головного мозга, то показана инфузионная терапия, включающая дегидратирующие средства (лазикс, маннитол, сернокислую магнезию);
•при ожоге и проникающем ранении живота введение жидкостей осуществляют только парентерально;
•поражение дыхательных путей при наличии ожогового шока не является противопоказанием к инфузионной терапии. При сочетании ингаляционного поражения с травмой груди выполняется вагосимпатическая блокада на стороне ранения, а при резком нарушении дыхания - трахеостомия с последующей санацией трахеобронхиального дерева;
•при комбинировании ожогов и переломов костей выполняют фиксацию костных отломков, которая значительно уменьшает влияние механической травмы, облегчает уход и упрощает лечение ожоговой раны.
По мере ликвидации последствий механического повреждения на первый план выдвигается задача оперативного восстановления утраченного в результате глубокого ожога кожного покрова, чем и завершается в основном весь комплекс хирургического лечения комбинированной травмы.
Для активизации репаративных процессов, предупреждения и лечения травматической и ожоговой болезней проводится антибактериальная и трансфузионная терапия, широко используются кортикостероидные и анаболические гормоны, средства стимуляции иммунитета.
Для ускоренного отторжения омертвевших в результате ожога тканей применяют некролитические средства (40% салициловую мазь, протеолитические ферменты) и щадящую некрэктомию. По мере очищения ожоговых ран от некроза выполняют операции по восстановлению кожного покрова (аутопластику гранулирующих ран сетчатым трансплантатом, «марками»).
201
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Первая врачебная помощь включает неотложные мероприятия: остановку наружного кровотечения, контроль правильности наложенного жгута, доступное для этого этапа противошоковое лечение, наложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе, пункцию иглой Дюфо плевральной полости при напряженном пневмотораксе, обезболивание.
Полный объем первой врачебной помощи дополнительно предусматривает:
•питье щелочно-солевого раствора (при отсутствии противопоказаний);
•устранение недостатков наложенных повязок и транспортной иммобилизации;
•введение антибиотиков, столбнячного анатоксина (0,5 мл);
•регионарные блокады (проводниковую, сегментарную и др.);
•заполнение первичной медицинской карточки. Квалифицированная медицинская помощь включает:
•хирургические вмешательства по неотложным показаниям: окончательную остановку кровотечения, ликвидацию асфиксии, устранение сдавления головного мозга, лапаротомию при проникающих ранениях живота, ампутацию конечностей при их отрывах и разрушениях и т.д.;
•комплексную терапию травматического и ожогового шока;
•некрэктомию при циркулярных ожогах шеи и груди, затрудняющих дыхание;
•некрэктомию при циркулярных ожогах конечностей при нарушении в них кровообращения.
Специализированное хирургическое лечение при КТМП проводится в госпиталях госпитальной базы (ГБ) соответствующего профиля: ожоговых (ведущий компонент - ожог), общехирургических и специализированных (ведущий компонент - ранения или травмы соответствующей локализации).
Решение клинических задач
Клиническая задача № 1
Рядовой ранен при взрыве ядерного боеприпаса. Потерял сознание. Из очага применения оружия массового поражения (ОМП) доставлен в МПП спустя 8 ч. Состояние тяжелое, бледен, заторможен, о случившемся не помнит. Одежда с местами обугливания. На открытых участках кожи эпидермальные пузыри с прозрачным содержимым. На наружной поверхности правой голени в средней трети рваная рана неправильной формы размером 9x3 см. Жалобы на головную боль, тошноту, многократную рвоту, кровавый понос и боль в правой голени. Пульс 120 в минуту, АД 80/50 мм рт.ст.
202
Задание
Сформулируйте диагноз. Перечислите необходимые мероприятия первой врачебной помощи, назовите порядок сортировки (примите решение по внутрипунктовой медицинской сортировке) и оказания (перечислите мероприятия) медицинской помощи в МПП, укажите очередь эвакуации.
Клиническая задача № 2 Сержант получил ожог лица, пулевое ранение левого бедра в зоне применения
противником напалма. Жалобы на слабость, затрудненные движения во всех мышцах, одышку, кашель со слизистой мокротой. Лицо и кисти рук отечны, покрыты коричневым струпом, ресницы, волосы в носовых ходах опалены. На передневнутренней поверхности средней трети левого бедра рана округлой формы диаметром 0,6 см. На наружной поверхности средней трети бедра округлая овальная рана размером 1,5x0,8 см. Функция конечности не нарушена. Пульс 124 в минуту, АД 90/60 мм рт.ст., частота дыхания 26 в минуту, температура тела 37,7 °С.
Задание
Сформулируйте диагноз. Назовите порядок сортировки (примите решение по внутрипунктовой медицинской сортировке) и оказания (перечислите мероприятия) медицинской помощи в МПП, укажите направление дальнейшей эвакуации.
Клиническая задача № 3
Прапорщик находился на открытой местности в очаге применения ОМП при наземном взрыве ядерного боеприпаса, был отброшен взрывной волной, ударился о землю. Доставлен в ОМедБ. При осмотре в приемно-сортировочном отделении пострадавший постоянно пытается сесть на носилках. Жалобы на общую слабость, тошноту, боль в животе и в области открытых участков тела. Бледен, на коже пузыри с геморрагическим содержимым. Пульс 120 в минуту, частота дыхания 22 в минуту, АД 90/60 мм рт.ст., температура тела 36,3 °С. Живот вздут, напряжен, болезненный при пальпации в левом подреберье, шумы кишечной перистальтики не выслушиваются. Клинический анализ крови: Hb 80 г/л, эр. 2,7х1012/л, 3,2х109/л.
Задание
Сформулируйте диагноз. Перечислите мероприятия квалифицированной хирургической помощи.
Клиническая задача № 4
Рядовой получил пулевое ранение правого бедра в очаге применения ОВ кожнорезорбтивного действия. Эвакуирован последовательно на МПП, на 2-е сутки - в ОМедБ. При осмотре в приемносортировочном отделении предъявляет жалобы на пульсирующие усиливающиеся боли в верхней трети правого бедра. Кожный покров обычной окраски. Пульс 84 в минуту, частота дыхания 18 в минуту, температура тела 39,6 °С. На передней поверхности верхней трети правого бедра рана округлой формы диаметром 0,6 см. На
203
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
задненаружной поверхности верхней трети бедра овальная рана размером 1,5x0,8 см. Вокруг раны определяются зона гиперемии кожи и инфильтрат мягких тканей с буллезным дерматитом размером 20x15 см. Мягкие ткани в ране бурого цвета.
Задание
Сформулируйте диагноз. Перечислите мероприятия квалифицированной хирургической помощи.
Клиническая задача № 5
Рядовой находился на открытой местности в очаге применения ОМП при наземном взрыве ядерного боеприпаса, был отброшен взрывной волной, ударился о землю головой. Доставлен в МПП. При осмотре в приемно-сортировочном отделении лежит на спине неподвижно. Жалобы на общую слабость, отсутствие движений и чувствительности в нижних конечностях, боль в области шеи. Бледен, на открытых участках тела пузыри с геморрагическим содержимым. Пульс 100 в минуту, частота дыхания 22 в минуту, АД 100/60 мм рт.ст., температура тела 36,8 °С. Задание
Сформулируйте диагноз. Перечислите мероприятия первой врачебной помощи, укажите направление дальнейшей эвакуации.
Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
Выберите один или несколько правильных ответов.
1. Комбинированные поражения:
а) повреждения туловища и костей конечностей;
б) ожог головы, конечностей, дыхательных путей;
в) ожог и травма костей туловища;
г) острая лучевая болезнь и пневмония;
д) острая лучевая болезнь и огнестрельное ранение.
2. От непосредственного воздействия на человека светового излучения при ядерном взрыве возникают:
а) вторичные ожоги от пламени возникающих пожаров;
б) ожоги головы, конечностей, дыхательных путей;
в) ожоги и травмы костей туловища;
г) первичные ожоги;
д) острая лучевая болезнь и огнестрельное ранение.
204
3. Непосредственное (прямое) воздействие взрывной волны проявляется:
а) ожогами;
б) баротравмой;
в) инерционными разрывами, ушибами и отрывами внутренних органов;
г) открытыми и закрытыми множественными переломами конечностей;
д) асфиксией.
4. Патологические процессы при КРП клинически проявляются:
а) наличием ожогов и травм; б) феноменом взаимного отягощения;
в) суммированием двух или нескольких повреждений;
г) снижением защитных сил организма;
д) наличием огнестрельной раны и ожогов.
5. Для комбинированных радиационных поражений легкой степени характерны:
а) радиационные поражения менее 2 Гр;
б) радиационные поражения менее 3 Гр;
в) ожоги I-IIIA степени до 10% поверхности тела;
г) легкие травмы;
д) легкие травмы, ожоги I-IIIA степени до 20% поверхности тела.
6. Комбинированные поражения классифицируют:
а) по дозе радиоактивного облучения;
б) по тяжести отравления ОВ;
в) по ведущему повреждающему компоненту;
г) по степени ожогов;
д) по виду применения биологического оружия.
7. Для КХП крайне тяжелой степени характерны:
а) радиационные поражения меньше 2 Гр;
б) радиационные поражения свыше 4-5 Гр;
в) ожоги всех степеней более 10% поверхности тела;
205
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
г) травмы средней и тяжелой степени;
д) ожоги I-IIIA степени до 50% поверхности тела.
8. Частота комбинированных поражений при применении ядерного оружия средней и малой мощности:
а) 40%;
б) 25-30%;
в) 100%;
г) 50% и более;
д) 80%.
9. При доставке пострадавшего из очага применения ОВ в первую очередь необходимо выполнить:
а) ИВЛ по типу рот в рот;
б) снять противогаз с пострадавшего;
в) ввести антидот;
г) осуществить проверку газоанализатором для определения нуждаемости в специальной обработке;
д) немедленно приступить к выполнению реанимационных мероприятий.
10. Для диагностики наличия в ране ОВ кожно-резорбтивного действия применяется:
а) газоанализатор;
б) УЗИ;
в) рентгенография;
г) УЗД;
д) сцинтиграфия.
11. При заражении раны ОВ кожно-резорбтивного действия для дегазации раны используют:
а) 5-10% водный раствор хлорамина;
б) мазь левомеколь;
в) раствор повидон-йода; г) пакет ИПП-10;
206
д) содержимое аптечки индивидуальной.
12.При хирургической обработке раненых в голову при заражении ОВ кожнорезорбтивного действия полость черепа промывают:
а) 5-10% водным раствором хлорамина;
б) мазью левомеколь;
в) 0,1% водным раствором хлорамина;
г) содержимым пакета ИПП-10;
д) содержимым аптечки индивидуальной.
13. При заражении раны ФОВ для инактивации ОВ применяют:
а) 5-10% водный раствор хлорамина;
б) 5% раствор двууглекислой соды;
в) 5% раствор перекиси водорода (смесь готовится перед применением);
г) содержимое пакета ИПП-10;
д) мазь левомеколь.
14. При заражении раны ипритом на коже вокруг раны появляются:
а) мышечные подергивания (фасцикуляции);
б) буллезный дерматит;
в) бледность, синюшность;
г) струп;
д) шелушение.
15. Ткани в ране, зараженной ипритом, становятся:
а) синюшного цвета;
б) коричнево-бурого цвета;
в) ярко-красного цвета;
г) грязно-зеленого цвета;
д) темно-синего цвета.
207
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Ответ на клиническую задачу № 1
Диагноз. Комбинированное механорадиотермическое поражение крайне тяжелой степени, начальный период острой лучевой болезни (ОЛБ), кишечная форма. Рваная рана наружной поверхности средней трети правой голени, термические ожоги кожи лица, шеи, обеих кистей II-III степени.
Тактика и лечение. Раненого направляют на площадку специальной и санитарной обработки, затем в перевязочную, где выполняют туалет ран, накладывают асептические повязки, после чего направляют в палатку агонирующих для проведения симптоматической терапии. Эвакуируют в последнюю очередь после стабилизации состояния.
Ответ на клиническую задачу № 2
Диагноз. КТМП тяжелой степени, огнестрельное сквозное пулевое ранение средней трети левого бедра, отравление угарным газом средней степени тяжести, термические ожоги верхних дыхательных путей, ожоги (напалмом) кожи лица, шеи, обеих кистей III-IV степени.
Тактика и лечение. Раненого направляют в перевязочную, в которой проводят противошоковые мероприятия, выполняют туалет раны бедра и обработку ожоговых ран. На рану бедра и ожоговые поверхности накладывают асептические повязки, вводят столбнячный анатоксин, антибиотики, обезболивающие препараты, осуществляют иммобилизацию левой ноги. Пострадавшего направляют в эвакуационную. Эвакуируют в первую очередь в ОМедБ или ВПХГ для раненых и обожженных.
Ответ на клиническую задачу № 3
Диагноз. Комбинированное механорадиотермическое поражение тяжелой степени, закрытая травма живота, внутрибрюшное кровотечение, геморрагический шок II степени, начальный период ОЛБ, термические ожоги кожи лица, шеи, обеих кистей II-III степени.
Тактика и лечение. Раненого направляют в операционную в первую очередь, в которой проводят противошоковые мероприятия, выполняют операцию - лапаротомию, остановку внутрибрюшного кровотечения, санацию брюшной полости, назогастроинтестинальную интубацию полифункциональным зондом. Выполняют туалет ожоговых ран с их перевязкой. Назначают антибиотики, обезболивающие препараты, столбнячный анатоксин. Эвакуируют в общехирургический ВПХГ после выведения из шока.
Ответ на клиническую задачу №4
Диагноз. Комбинированное поражение тяжелой степени: огнестрельное сквозное пулевое ранение средней трети правого бедра, поражение ОВ кожно-резорбтивного действия (ипритом).
Тактика и лечение. Раненого после дегазации и дезактивации направляют в операционную. При ПХО бедра полость раны промывают струей 5% водного раствора хлорамина или содержимым ИПП-10. Все хирургические манипуляции осуществляют с
208
помощью инструментов. Перчатки в ходе операции протирают 5-10% спиртовым раствором хлорамина. При нарушении целостности перчаток их немедленно меняют, руки обрабатывают дегазирующей жидкостью и надевают новые перчатки. Строго соблюдают правила токсикологической асептики. Параллельно проводят интенсивную терапию.
Ответ на клиническую задачу № 5
Диагноз. Комбинированное механорадиотермическое поражение тяжелой степени, закрытая спинномозговая травма, перелом шейного отдела позвоночника с повреждением спинного мозга, параплегия, начальный период ОЛБ, термические ожоги кожи лица, шеи, обеих кистей II-III степени.
Тактика и лечение. Раненого направляют в перевязочную, где проводят противошоковые мероприятия, вводят противостолбнячный анатоксин, антибиотики, иммобилизируют шейный отдел позвоночника воротником Шанца. Выполняют туалет и перевязку ожоговых ран. Эвакуируют лежа в первую очередь санитарным транспортом в ОМедБ или в нейрохирургический ВПХГ.
Эталоны ответов
Ответы на тесты исходного уровня знаний студентов
1. в,д.
4. г.
2. в.
5. а, в
3. г
Ответы на тесты рейтинг-контроля
1. в, д. |
|
9. г. |
||
2. |
б, г. |
|
10. |
а, в. |
3. |
б, в. |
|
11. |
а, г. |
4. |
б. |
|
12. |
в. |
5. |
а, в, г. |
|
13. |
б, в. |
6. |
а, б, в. |
|
14. |
б. |
7. |
б, в, г |
|
15. |
б |
8. г. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.8. ТРАНСПОРТНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ |
||
Цель: знать показания, правила, методы и средства осуществления транспортной иммобилизации при ранениях и травмах различной локализации; отработать навыки выполнения транспортной иммобилизации.
209
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/