3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / METODIChKA_Ostry_peritonit

Р е ц е н з е н т :

ВВ. Гриценко - з а в . кафедрой госпитальной хирургии №2 СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, профессор.

Практическое пособие утверждено на заседании ЦМК по хирургическим спе­ циальностям СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. Протокол №1 от 27.08.02.

В пособии представлены современные данные об этиологии, патогенезе и патоморфологии острого перитонита. Приведены этиологическая, патогенетиче­ ская и клиническая классификации заболевания. Подробно описана клиническая картина острого перитонита, его осложнений. Большой раздел посвящен диагно­ стике и дифференциальному диагнозу. Рассмотрены методы консервативного и оперативного лечения острого перитонита.

Практическое пособие предназначено для студентов IV курса лечебного факультета и факультета спортивной медицины, интернов и клинических ордина­ торов.

© Авторы, 2002 © Издательство СПбГМУ, 2002

- 3 -

Диагностика и лечение перитонита - древняя и вечно молодая пробле­ ма медицины. Несмотря на несомненные успехи хирургии, проблема пе­ ритонита остается сфинксом, ежедневно задающим парадоксальные зада­ чи и требующим дорогой платы за ошибки . Сравнение перитонита с ле­ гендарным чудовищем - не авторская находка. Первым так назвал его Владимир Николаевич Шамов . Александр Николаевич Бакулев говорил о перитоните, как о «нестареющей проблеме хирургии».

Перитонитом называется воспаление париетальной б р ю ш и н ы . За столь общим определением скрывается многоликое заболевание, а точнее, груп­ па заболеваний с разнообразными причинами, механизмами и закономер­ ностями течения.

Частота перитонита составляет 5,5 на 100000 населения. По различным данным перитонит осложняет от 4,3 до 2 0 , 5 % острых хирургических и гинекологических заболеваний брюшной полости и занимает первое место среди причин смерти этих больных. Показатели летальности среди боль­ ных перитонитом, приводимые многими исследователями, разнятся, но можно сказать, что в среднем она составляет 20-30%.

1 . И с т о р и я у ч е н и я о п е р и т о н и т е

История проблемы перитонита насчитывает более двух тысячелетий. Первые попытки хирургического лечения гнойников брюшной полости

нается Соранус Эфесский, предлагавший удалять гной, скопившийся в брюшной полости, производя разрез в паху.

Сведений об изучении и оперативном лечении перитонита в средние века нет, л и ш ь в работах Амбруаза Паре (XVI в.) упоминается об «общем заражении», одной из причин которого называлось «воспаление внутрен­ ностей», хотя описанная клиническая картина больше напоминала сепсис. В XVIII веке появились описания удачных операций по поводу перитони­ та. Однако это были случайные удачи: перитонит до операции не диагно­ стировался.

Первое достоверное описание картины разлитого перитонита в России принадлежит военному врачу Василию Шабанову (1816), заболевание развилось у молодого солдата после подъема тяжести и как принято счи­ тать, было связано с перфоративной гастродуоденальной язвой.

-4 -

Вте времена лечение воспалительных заболеваний брюшной полости находилось в руках терапевтов, соответственно, примерно до 60-х годов XIX века основными лечебными средствами были кровопускания, пиявки, припарки и примочки на живот, втирания из ртутной мази. Для облегче­ ния страданий больным назначался опий. Операции практиковались ред­ ко, только для вскрытия гнойников брюшной полости, противопоказанием

коперации считался «антонов огонь брюшных внутренностей и значи­ тельное истощение больного» (Х.Саломон, 1840). Тогда же В.Шамель в своей работе, опубликованной в «Военно-медицинском журнале» и по­ священной перфорации кишок, назвал это заболевание «гибельным для больного и тягостным для врача». В то же время стали появляться сооб­ щения об успешном оперативном лечении гнойников брюшной полости (Хэнкок, 1848). Жобер в статье, посвященной этому вопросу (1836) обос­ новывает применение операции при скоплении гноя в животе.

После 1860 года началось постепенное развитие хирургических мето­ дов профилактики и лечения перитонита. Эта проблема особо остро встала перед военно-полевыми хирургами. Наблюдения за течением ранений жи­ вота привели Н.И.Пирогова к мысли о необходимости обеспечения оттока «пищевой кашицы и кала» из б р ю ш н о й полости, для чего он предлагал расширять наружную б р ю ш н у ю рану. К концу 70-х годов XIX века актив­ ная хирургическая тактика при ранениях живота, сопровождающихся эвентрацией, уже считалась оправданной, случаи излечения подобных больных описаны И.Врублевским (1867), Пятуниковым (1871). Однако до появления научных основ асептики и антисептики хирурги опасались лю­ бых вмешательств на брюшной полости. Только распространение учения Листера позволило пересмотреть подход к лапаротомии. Другим немало­ важным фактором в развитии хирургии б р ю ш н о й полости вообще и пери­ тонита в частности стали исследования, направленные на изучение физио­ логии и патологии брюшины .

Первая известная лапаротомия по поводу перитонита (диагноз был по­ ставлен до операции) была произведена Л.Тэйтом в 1879 г. Исход был благоприятным. Вероятно вторым в мире и первым в России успешно произвел лапаротомию по поводу гнойного перитонита А . И . Шмидт в 1881 г. В 1882 г. К.К.Рейер выполнил вторую в России операцию у больной с клиникой перитонита. В 1884 г. Микулич сообщил об оперативном лече­ нии перитонита, вызванного прободением желудочно-кишечного тракта. Уже в то время стали складываться основные представления о тактике операции при перитоните, не потерявшие актуальности и в наше время.

-5 -

В1867 г. Кеберлэ ввел в практику метод дренирования б р ю ш н о й по­ лости трубчатым дренажом. В то же время начали применять растворы антисептиков (сулема, карболовая кислота, салициловая вода, перекись водорода) для промывания брюшной полости. Названные антисептики не вполне соответствовали требованиям хирургов, поскольку сами в значи­ тельной степени раздражали брюшину . Микулич в 1884 г. предложил за­ менять их физиологическим раствором поваренной соли. Он же ввел мар­ левое тампонирование с целью отграничения гнойного очага. В России подобный метод одновременно с Микуличем, но независимо от него, на­ чал применять А.А.Троянов.

Мо ж н о сказать, что с конца XIX века хирургическое лечение перито­ нита стало единственно возможным, по крайней мере, для наиболее про­ грессивных хирургов. Споры велись в основном по поводу тактики опера­

ции: промывать или не промывать б р ю ш н у ю полость, дренировать ли ее или ушивать наглухо. Следует отметить, что активными сторонниками

В начале XX века внимание к проблеме перитонита сохранялось. На XII съезде российских хирургов в 1912 г. И.И.Греков впервые изложил классификационные концепции перитонита как основы для выбора лечеб­ ной тактики. Тогда же был окончательно закреплен принцип ранней опе­ рации при перитоните. Основные положения тактики ведения перитонита, сохранившие актуальность до настоящего времени были узаконены на XVI съезде хирургов в 1927 г.

Безусловная связь развития перитонита с патогенной микрофлорой оп­ ределила необходимость антибактериальной терапии. До появления анти­ микробных препаратов были попытки использования вакцин и сывороток в комплексном лечении больных. Внедрение в клинику сульфаниламидов не привело к существенному улучшению результатов лечения. Тем не ме­ нее, во время Великой Отечественной войны сульфаниламиды широко использовались при ранениях живота, причем перитониты, с которыми приходилось сталкиваться фронтовым хирургам, были крайне тяжелы. Появление пенициллина на первых порах уменьшило летальность, но вскоре стало ясно, что и применение антибиотиков не может радикально изменить ситуацию. В последние годы даже отмечена тенденция к увели­ чению послеоперационной летальности при гнойном перитоните, что свя­ зывают с большей тяжестью состояния больных из-за запущенности забо-

-6 -

левания. Для решения проблемы улучшения диагностики и результатов лечения перитонита необходимо глубокое изучение закономерностей па­ тогенеза этого заболевания и выработка комплексного подхода к его лече­ нию.

2 . А н а т о м и я и ф и з и о л о г и я б р ю ш и н ы и п о л о с т и б р ю ш и н ы

Брюшина (peritoneum) - тонкая серозная оболочка полости живота, по­ крывающая ее стенки и, в той или иной степени, заключенные в ней орга­ ны. Полость, образованная брюшиной (cavum peritonei) изолирована от внешней среды у мужчин и сообщается с ней посредством фаллопиевых труб у женщин .

Брюшина, выстилающая стенки живота, называется париетальной брюшиной (peritoneum parietale) или пристеночным листком. Брюшина, покрывающая органы, - висцеральной брюшиной (peritoneum viscerale) или внутренностным листком. Висцеральная брюшина всегда связана с париетальной, то есть, все органы в той или иной степени фиксированы брюшиной к стенкам полости живота. Эта фиксация одновременно доста­ точно прочна, чтобы не допустить повреждения органа, и достаточно эла­ стична, чтобы не мешать его перистальтической активности или растяже­

нию. Площадь поверхности брюшины составляет по разным данным 1,70- 2,04 м2 и примерно равна площади кожных покровов.

Брюшина имеет довольно сложное гистологическое строение. В ней выделяется 6 слоев (М.А. Барон, 1939):

1. Мезотелий, представленный однослойным плоским эпителием. Поли­ гональные одноядерные (редко - двухъядерные) клетки, которые не­ плотно соприкасаются друг с другом. Ядерная часть клеток несколько выбухает в просвет б р ю ш и н ы . На брюшинной поверхности мезотелиоцитов имеются микроворсинки. Этот слой клеток лежит на погранич­ ной мембране, которая склеена с ним аморфным веществом.

2. Пограничная мембрана, которая состоит из бесструктурной стекловид­ ной массы и нежных фибриллярных нитей.

3. Поверхностный, волокнистый, коллагеновый слой с определенно ори­ ентированными соединительнотканными волокнами.

4. Поверхностная диффузная (неориентированная) эластическая сеть, состоящая из густых, различной величины петель эластических воло­ кон.

- 7 -

5. Глубокая продольная (ориентированная) эластическая сеть, построен­ ная из полигональных петель и толстых волокон. Клеточные элементы (фибробласты) редки.

6. Глубокий решетчатый коллагеново-эластический слой мощно развит, состоит из волокон, образующих двухслойную решетку. В этом слое клеточные элементы присутствуют в большом количестве и представ­ лены фибробластами, гистиоцитами, адвентициальными и тучными клетками.

Брюшина обладает мощной кровеносной и лимфатической системой, которая, однако, сосредоточена в глубоком решетчатом коллагеновоэластическом слое в виде обширной сети, дающей небольшое количество ответвлений в поверхностный коллагеновый слой, хотя существование сосудистой сети там оспаривается многими авторами. То есть, пять слоев б р ю ш и н ы практически лишены кровеносной сети. Сосудистая сеть брю­ шины в таком случае становится механизмом регуляции общего кровооб­ ращения и создает предпосылки для развития гемодинамических рас­ стройств при переполнении ее в условиях патологического процесса. При­ ток артериальной крови осуществляется из ветвей б р ю ш н о й аорты (ниж­ ней диафрагмальной, мезентериальным, надпочечниковым и почечным, поясничным артериям). Венозный отток организован как в систему ниж­ ней полой вены, так и в портальную систему.

Особого внимания заслуживает лимфатическая система брюшины, со­ стоящая из капиллярных сетей, лимфатических путей и лимфатических узлов. Капиллярная лимфатическая сеть, как и сеть кровеносных сосудов, залегает в глубоком решетчатом коллагеново-эластическом слое, но в от­ личие от кровеносной дает ответвления, проникающие в другие слои вплоть до мезотелия. В местах наибольшего всасывания (диафрагмальная поверхность, слепая кишка и боковые стенки живота) число капилляров, проникающих в мезотелий, резко увеличено.

Иннервация б р ю ш и н ы крайне сложна и многообразна. В настоящее время считается, что париетальная б р ю ш и н а более чувствительна к раз­ личным раздражителям, чем висцеральная. Нервный аппарат париеталь­ ной брюшины относят к вегетативной (симпатическая система и блуж­ дающий нерв) системе и, отчасти, к задним корешкам спинного мозга. От всех этих образований отходят тонкие нервные волокна, образующие гус­ тые сети во всех слоях брюшины . Многочисленные и разнообразные ре­ цепторы (механорецепторы, ангиопрессорецепторы, терморецепторы) раз­ бросаны по всей поверхности брюшинного покрова.

-8 -

Висцеральная брюшина иннервируется преимущественно ветвями чревного и верхнего брыжеечного сплетения и блуждающим нервом. Плотность рецепторов на различных участках висцеральной и париеталь­ ной брюшины неодинакова.

Считается, что формирование чувства боли при раздражении б р ю ш и н ы происходит за счет передачи возбуждения через thalamus opticum в кору головного мозга (позадицентральная извилина). Возможен афферентный

ций: тахикардию, падение артериального давления (в том числе и в ре­ зультате повышения емкости сосудистых сплетений брюшины), тахипноэ, формирование ателектазов в легких, тошноту, рвоту, нарушение моторики желудочно-кишечного тракта.

Основная функция б р ю ш и н ы - формирование и выстилка полости, на­ зываемой полостью б р ю ш и н ы (cavum peritonei), являющейся частью по­ лости живота (cavum abdomenale). Наличие полости с серозной выстилкой и небольшим количеством серозной жидкости (в норме - 25 - 30 мл) необ­ ходимо для обеспечения свободной подвижности перистальтирующих органов и органов, изменяющих объем в различных физиологических ус­ ловиях (мочевой пузырь, матка). Соответственно, для поддержания цело­ стности полости, брюшина должна обладать секреторными, всасыватель­ ными, барьерными и пластическими свойствами.

В нормальных условиях транссудация и всасывание в брюшине выра­ жены слабо. Отчасти ограничение всасывания определяется довольно тол­ стым бессосудистым «внутренним серозно-гемолимфатическим барье­ ром» брюшины (М.А.Барон), представленным 5 из 6 слоев этой оболочки. С другой стороны, считается, что резорбция в полости б р ю ш и н ы может составить до 70 литров в сутки (А.А.Шалимов, 1983). Всасывание проис­ ходит разными путями в зависимости от природы всасываемого вещества: жидкости и кристаллоиды всасываются через кровеносную и лимфатиче­ скую систему, а нерастворимые коллоиды, взвеси и микроорганизмы - через лимфатические синусоиды и капилляры, откуда они следуют по лимфатическим сосудам в лимфоузлы .

Всасывание кристаллоидов и жидкостей осуществляется мезотелием, причем особую роль отводят мезотелию диафрагмальной брюшины, обла­ дающему значительными структурными особенностями. В этой части мезотелий имеет кубическую форму, между клетками имеются субмикро-

-9 -

скопические отверстия - стоматы, которые открываются в канал, сооб­ щающийся с терминальной лимфатической лакуной. Подобные образова­ ния иногда называют «люками». Кроме того, на этом участке б р ю ш и н ы отсутствует единая глубокая продольная эластическая сеть, а коллагеновоэластические пучки глубокого слоя не образуют решетки. Каркасная функция б р ю ш и н ы в таком случае осуществляется за счет образованных этим слоем «узлов».

Принято считать, что в интенсивности всасывания по люкам немало­ важную роль играет повышение внутрибрюшного давления.

Ведущую роль во всасывании коллоидов и суспензий отводят обычно большому сальнику, обладающему большой площадью (около 0,83 м2) и развитой лимфатической системой.

Многие авторы описывали нервно-лимфатический путь всасывания содержимого из б р ю ш н о й полости - через нервные окончания блуждаю­ щего нерва.

Барьерная функция б р ю ш и н ы выполняется за счет клеточных элемен­ тов (тучных клеток, лимфоцитов и т.д.), которые обеспечивают, например, фагоцитарную активность в большом сальнике, а также за счет пластиче­ ских свойств самой б р ю ш и н ы . Наличие в ее клеточном составе фибробластов позволяет обеспечить отграничение патологического очага от осталь­ ной полости.

Известно, что большой сальник обладает способностью перемещаться в область повреждения или воспаления. Причина такого тропизма изуча­ лись Cantacuzino Soru (1931) и Petit (1936). Было установлено, что в нор­ мальном состоянии разность электрических потенциалов б р ю ш и н ы и сальника минимальна, а при воспалительном поражении кишечника резко возрастает (от 8 до 53 мВ) и становится достаточной для смещения краев сальника в направлении повреждения. Затем усиливается транссудация, выпадает фибрин, образуются фибринозные сращения . После стихания острого воспаления за счет активизации фибринолитических возможно­ стей мезотелия они должны рассасываться, что, однако, происходит не всегда.

Обсуждается способность б р ю ш и н ы эпителизировать поврежденные участки: при появлении десерозированных участков отмечается экссуда­ ция, причем в экссудате можно обнаружить клетки пролиферирующего мезотелия, которые покрывают тонкую фибринозную пленку, образую­ щуюся поверх поврежденного участка. Например, в эксперименте доказа-