3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / METODIChKA_Ostry_peritonit

- 4 0 -

ки туберкулеза легких. Нельзя забывать о возможности развития гнойного перитонита при перфорации туберкулезно измененной кишки, в этом слу­ чае будут присутствовать типичные симптомы перитонита, связанного с перфорацией полого органа и наличие данных за туберкулез не должно вызвать промедления с операцией.

Довольно часто перитонеальные явления развиваются при выпоте в брюшной полости на фоне мезентериального лимфоаденита специфиче­ ского (псевдотуберкулез, инфекционный мононуклеоз) или неспецифиче­ ского происхождения. В этих случаях клиническая диагностика крайне затруднена, для достоверного исключения перитонита приходится прибе­ гать к диагностической лапароскопии или лапаротомии.

Ряд заболеваний, источник которых лежит вне брюшной полости, мо­ гут сопровождаться абдоминальными болями (острая пневмония, особен­ но плев-ропневмония, плеврит, острый инфаркт миокарда, поражение ко­ решков спинномозговых нервов) или явлениями перитонизма, связанными с появлением жидкости в брюшной полости (полисерозиты, например, при ревматизме). В основе дифференциального диагноза будет лежать тщательный сбор анамнеза, выявление признаков названных заболеваний и грамотное обследование живота, направленное на определение симпто­ мов перитонита.

Как видно, диагностика перитонита, очевидная в типичных случаях, может иногда создавать немалые трудности. Следует помнить, что край­ няя опасность воспаления б р ю ш и н ы для жизни больного требует макси­ мально активной диагностической тактики. Все сомнения должны решать­ ся в пользу перитонита, в пользу продолжения обследования вплоть до диагностической лапароскопии или лапаротомии, поскольку промедление с установкой диагноза и, следовательно, с началом лечения, ухудшит про­ гноз.

7 . О с л о ж н е н и я п е р и т о н и т а

Осложнения перитонита многообразны и могут развиваться до опера­ ции и после нее, как в раннем послеоперационном периоде так и отдален­ но. Все осложнения перитонита способны в разной степени утяжелять состояние пациента.

Можно выделить:

1.Гнойно-септические осложнения.

1.1.Местные.

-4 1 -

1.1.1.Воспалительные инфильтраты и абсцессы брюшной по­ лости и послеоперационной раны.

1.1.2.Наружные и внутренние свищи, в том числе и индуциро­ ванные дренажами и тампонами .

1.1.3.Абсцессы и флегмоны забрюшинного пространства.

1.2.Системные: генерализация инфекционного процесса - сепсис.

-4 2 -

Влюбом случае перенесенный перитонит, особенно распространен­ ный, вызовет значительную астенизацию больного, что сделает его уязви­ мым для любого инфекционного заболевания, а также создаст условия для обострения течения имеющихся хронических заболеваний. Это должно быть учтено в планировании лечения. Например, пациент, страдающий язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки после операции по по­ воду перитонита должен получать противоязвенную и гастропротективную терапию вне зависимости от того, есть данные за наличие язвы или нет, поскольку риск развития желудочного кровотечения у него повышен.

8 . Л е ч е н и е п е р и т о н и т а

Впервые единые принципы лечения острого гнойного перитонита бы­ ли сформулированы на XVI съезде хирургов в 1924 году. Они не потеряли своего значения до настоящего времени, будучи дополненными и обога­ щенными последними достижениями в изучении патогенеза, новыми, раз­ работанными в последние годы, методами диагностики и лечения. Общие принципы в настоящее время постулируют:

1. Раннюю госпитализацию.

2. Раннюю операцию, включающую :

2.1. ликвидаци ю источников перитонита;

2.2. тщательную санацию брюшно й полости;

2.3. дренирование брюшно й полости; 2.4. по показаниям - декомпрессию тонкой кишки.

3. Комплексную интенсивную послеоперационную терапию, включающую:

3.1. рациональную антибактериальную терапию; 3.2. детоксикационную терапию; 3.3. коррекцию нарушений гомеостаза;

3.4. лечение и профилактику энтеральной недостаточности.

Любой пациент с подозрением на наличие перитонита должен наблю­ даться и обследоваться в условиях хирургического стационара. Это отно­ сится и к больным с ограниченными формами местного перитонита (ап­ пендикулярный инфильтрат) и к больным, у которых перитонит носит характер первичного или специфического. Подозрение на перитонит явля­ ется абсолютным показанием к экстренной госпитализации в хирургиче­ ский стационар.

-4 3 -

Установленный диагноз перитонита является абсолютным, жизненным показанием к оперативному лечению . Исключения составляют первичные перитониты, лечение которых начинают с консервативных мероприятий, и один вариант местного ограниченного перитонита - воспалительный ин­ фильтрат, если он диагностирован до операции. В этом случае больной госпитализируется, начинается консервативное лечение, включающее ан­ тибактериальную терапию, противовоспалительные мероприятия (местная гипотермия) и динамическое наблюдение. Оперативное лечение при этой форме перитонита необходимо в случае абсцедирования.

Вэкстренном порядке могут быть не оперированы больные с местны­ ми проявлениями ферментативного перитонита при остром панкреатите. Эффективное комплексное лечение может способствовать разрешению этого осложнения без операции. Однако, если у больного на фоне клиники острого панкреатита имеются проявления разлитого перитонита, экстрен­ ная операция необходима.

Противопоказаний к операции по поводу перитонита нет (кроме ато­ нального состояния). Обычная подготовка больного к операции включает кроме подготовки операционного поля и премедикации постановку назогастрального зонда для декомпрессии желудка и профилактики регургитации и аспирации во время вводного наркоза и интубации трахеи. Угне­ тение жизненно важных функций (гемодинамики и дыхания) может по­ требовать дополнительной предоперационной терапии (восполнение О Ц К , кардиотоническая терапия, респираторная терапия), которую иногда целе­ сообразно проводить на операционном столе.

Оперативное вмешательство при перитоните должно быть максималь­ но быстрым, схема его в основном выработана и включает следующие этапы:

1. Оперативный доступ.

2. Ликвидация источника перитонита.

3. Эвакуация экссудата и туалет брюшно й полости.

4. Глухое ушивание раны или введение дренажей или тампоно в в брюшну ю полость.

Оперативный доступ при перитоните должен обеспечить свободное и малотравматичное проникновение к первичному очагу и возможность адекватной санации брюшной полости, то есть, должен быть достаточно широким. Чаще всего этим требованиям удовлетворяет срединная лапаротомия, но возможны иные варианты, зависящие от распространенности перитонита и локализации основного заболевания. При абсцессах брюш -

-4 4 -

ной полости целесообразно подойти к полости абсцесса внебрюшинно, чтобы исключить инфицирование полости брюшины .

Продолжительность оперативного вмешательства в основном опреде­ ляется быстротой устранения источника перитонита. Главное правило таково: чем дольше длился перитонит до операции и чем тяжелее состоя­ ние больного, тем меньше должен быть объем операции. При запущенном

перитоните следует отказываться от радикального удаления его источника в пользу отграничения его от брюшной полости. В дальнейшем по разре­ шении воспаления б р ю ш и н ы можно будет оперировать больного в значи­ тельно более благоприятных условиях. Наиболее часто к такой тактике приходится прибегать при перфорации опухолей толстой кишки. Когда тяжелейший каловый перитонит не позволяет произвести удаление опухо­ ли, первая операция заключается в постановке тампонов и дренажей, на­ ложении колостомы, а радикальное лечение новообразования проводится на следующем этапе. В ряде случаев источник перитонита не может быть удален, примером этого является перитонит при остром панкреатите. При таких вариантах течения заболевания приходится ограничиваться дрени­ рованием сальниковой сумки и б р ю ш н о й полости. Наличие гнойного пе­ ритонита заставляет отказываться от резекционной операции при перфоративной гастродуоденальной язве в пользу ушивания перфоративного отверстия.

Эвакуацию экссудата целесообразно проводить электроотсосом, ис­ пользуя марлевые тампоны только при небольшом количестве выпота (в том числе и после аспирации отсосом), поскольку по мнению многих хи­ рургов, любые манипуляции с тампонами вызывают дополнительную травматизацию брюшины . Отношение к удалению фибринозных пленок разнообразно: одни авторы рекомендуют устранять их, другие считают, что они являются одним из защитных механизмов брюшины . Целесооб­ разно удалять рыхлые фибринозные наложения, способствующие слипа­ нию органов и осумкованию жидкости, оставляя нетронутыми тонкие прочно лежащие пленки, которые являются основой для эпителизации поврежденных участков б р ю ш и н ы .

Отношение к санации брюшной полости разнообразно. Существующие в настоящее время растворы антисептиков могут свободно применяться для промывания полости б р ю ш и н ы и не нанесут ей дополнительного по­ вреждения. Тем не менее не следует промывать б р ю ш н у ю полость при местном перитоните, особенно если доступ неширок: возможно затекание

- 4 5 -

жидкости в недоступные для осушивания из вашего разреза карманы, где в дальнейшем могут формироваться абсцессы.

При разлитом перитоните, особенно если экссудат имеет характер гнойного, гнилостного, калового, показано промывание брюшной полости большими объемами растворов антисептиков. Кроме антисептических растворов предлагалось использование изотонического раствора NaCl с антибиотиками широкого спектра действия и протеолитичесими фермен­ тами (В.Д.Федоров, 1974, Б.Д.Савчук, 1979, Е.Н.Маломан и др., 1986). Существуют методики интраоперационного физиотерапевтического сани­ рующего воздействия на б р ю ш н у ю полость: использование ультразвука низкой частоты (источник УЗ помещался в полость б р ю ш и н ы после за­ полнения ее раствором антисептика или антибиотика), внутрибрюшинный электролиз.

После санации б р ю ш н у ю полость необходимо тщательно осушивать, поскольку оставшаяся свободная жидкость может отграничиться в карма­ нах брюшины, инфицироваться и становиться причиной формирования послеоперационных абсцессов.

Дренирование брюшной полости показано в большинстве случаев ост­ рого перитонита, поскольку даже при благоприятном течении процесса в послеоперационном периоде в полости б р ю ш и н ы скапливается экссудат. Он обладает токсическими свойствами, а учитывая, что даже при самой тщательной санации между складками б р ю ш и н ы остается патогенная микрофлора, может инфицироваться. Воздержаться от дренирования можно только при местных формах серозного перитонита при условии радикального устранения источника перитонита и отсутствии выраженно­ го воспалительного перипроцесса.

При разлитом перитоните необходимо обеспечить дренирование всех карманов брюшины, в которых наблюдалось скопление экссудата, области первичного очага и практически всегда - полости малого таза. Типичные варианты дренирования брюшной полости при различной распространен­ ности перитонита представлены на рисунках 3, 4 и 5 (по В.К.Гостищеву). В настоящее время для дренирования применяются исключительно труб­ чатые дренажи, чаще силиконовые. Использование тампонов в качестве дренирующих средств недопустимо.

Предпочтительно выводить дренажи через отдельные разрезы на пе­ редней брюшной стенке. Причем при разлитом перитоните желательно, чтобы эти разрезы располагались на боковой поверхности живота в отло­ гих местах, для улучшения оттока в горизонтальном положении.

- 4 6 -

В послеоперацонном периоде, если не проводится перитонеальный лаваж, целесообразно регулярное промывание дренажей растворами анти­ биотиков или антисептиков для предотвращения их обтурации фибриноз­ ными массами.

Рис. 5. Дренирование брюшной полости при разлитом перитоните.

Перитонеальный лаваж - это послеоперационное промывание брюш­ ной полости растворами антибиотиков и антисептиков (иногда эту проце­ дуру называют перитонеальным диализом, но это неверно, диализ предпо­ лагает выведение продуктов обмена из крови с использованием брюши­ ны в качестве мембраны). По способу проведения различают проточный (когда жидкость поступает через одни дренажи и одномоментно эвакуиру-

- 4 7 -

ется через другие) и фракционный (когда жидкость вводится и эвакуиру­ ется после экспозиции через одни и те же дренажи) лаваж.

Считается, что такое промывание б р ю ш н о й полости будет способство­ вать более эффективному удалению из нее токсического экссудата и деконтаминации. Следует учитывать, что уже через несколько часов после операции в результате слипчивого процесса в б р ю ш н о й полости вводимая жидкость не омывает всей поверхности брюшины, а стекает по дорсолатеральным каналам в малый таз. В настоящее время работы по повыше­ нию эффективности лаважа б р ю ш н о й полости продолжаются, но на прак­ тике этот метод применяется ограниченно.

При благоприятном течении процесса, дренажи должны быть удалены не позднее пятых суток после операции, поскольку после этого они сами становятся фактором инфицирования брюшной полости.

Показания к тампонированию брюшной полости в настоящее время крайне сужены. Тампоны ставятся только при необходимости отграниче­ ния неудалимого очага воспаления от б р ю ш н о й полости и для остановки капиллярного кровотечения, которое не может быть остановлено другими средствами. На деле обе ситуации достаточно редки, а последняя при по­ явлении современных гемостатических тампонов (коллагеновая гемостатическая губка, тахокомб) стала казуистической. Тампоны ставятся как через рану, так и через отдельные разрезы, которые должны быть доста­ точно велики. Тампон удаляется из б р ю ш н о й полости не ранее, чем на 7-е сутки после операции, когда вокруг него формируется ослизненный со­ единительно-тканный канал, предварительно на 5-е сутки необходимо «подтянуть» тампон из раны для улучшения формирования этого канала. Тампонирование - вынужденная и неблагоприятная мера, поскольку там­ пон быстро инфицируется, провоцирует образование грубых спаек в б р ю ш н о й полости, а также может вызвать пролежень на кишке с после­ дующим формированием кишечного свища.

Во время операции необходимо оценить состояние тонкой кишки и решить вопрос о ее продленной декомпрессии. Дренирование кишечника не только обеспечивает более удобные условия оперирования (раздутые петли кишечника не будут препятствовать манипуляциям и ушиванию раны), но и является эффективным методом лечения энтеральной недоста­ точности в послеоперационном периоде. М о ж н о выделить следующие показания к дренированию тонкой кишки при перитоните:

3. Парез кишечника.

-4 8 -

1. Резекция кишки или ушивание отверстия в ее стенке в услови­ ях пареза и разлитого перитонита.

2. Послеоперационный или прогрессирующий перитонит.

Авторы приведенных выше формулировки Э.А.Нечаев, А.А.Курыгин и

М.Д.Ханевич (1993) рекомендуют всегда дренировать кишечник при ток­ сической фазе разлитого перитонита. Методы дренирования тонкой кишки подробно описаны в нашем пособии по острой кишечной непроходимо­ сти, отметим только, что и при перитоните предпочтение следует отдавать закрытому назоинтестинальному дренированию по методу Wangensteen.

Вбольшинстве случаев операция заканчивается ушиванием послеопе­ рационной раны наглухо.

Вряде случаев (4,9-6,1%) при отсутствии положительной динамики или прогрессировании перитонита после выполненной операции, что мо­ жет быть обусловлено объективными причинами, а не неадекватностью первичной операции, бывает показана релапаротомия. Для подобных слу­ чаев предложена методика лапаростомии при которой рана б р ю ш н о й стенки закрывается временно (используя wound-protector, полиуретановые пластины, пучки силиконовых дренажей или мазевые тампоны для пре­ дотвращения эвентрации при открытом ведении раны или распускаемые швы, застежку-«молнию» для временного закрытия раны брюшной стен­ ки) с последующими плановыми санациями брюшной полости. Ш в ы на лапаротомную рану накладываются после разрешения перитонита. Пока­ заниями к лапаростомии являются (по В.К.Гостищеву, 1992):

1. Поздние релапаротомии при послеоперационном перитоните.

2. Эвентрации при распространенном перитоните через гнойную рану.

3. Распространенный перитонит в поздней стадии заболевания.

4. Распространенный перитонит, сопровождающийся некрозом органов брюшно й полости и забрюшинного пространства.

5. Анаэробный перитонит.

Показания эти не абсолютны, то есть, в названных условиях возможно и ушивание б р ю ш н о й полости, решение о тактике принимается индивиду­ ально. В целом к лапаростомии следует прибегать, когда пациент настоль­ ко ослаблен, что не в состоянии самостоятельно справиться с интоксика­ цией и генерализацией воспаления, а воспаление настолько обширно и злокачественно, что закрытые методы послеоперационной санации брюш­ ной полости не будут эффективны . И все же чаще операция завершается

-4 9 -

уш и в а н и ем раны, а лапаростома накладывается при релапаротомии по поводу прогрессировании перитонита после первой операции.

Некоторые хирурги предлагают в подобных случаях не накладывать лапаростому, а через 1-2 суток после первой операции производить пла­ новую релапаротомию по принципу «second look».

Развитие эндовидеохирургических технологий позволило в ряде случа­ ев при перитоните выполнять лапароскопические операции, что в силу меньшей травматичности безусловно благоприятно для больного. Напри­ мер, лапароскопическая санация и дренирование б р ю ш н о й полости явля­ ются методом выбора в лечении ферментативного перитонита при асепти­ ческом панкреонекрозе. Малая травматичность эндовидеохирургического доступа позволяет в послеоперационном периоде проводить так называе­ мые «программируемые», запланированные релапароскопии, то есть, с минимальной травмой для пациента визуально наблюдать в динамике за состоянием б р ю ш и н ы и поджелудочной железы.

При распространенных формах гнойного перитонита с фибринозным и фибринозно-гнойным экссудатом лапароскопические доступы не приме­ няются, уступая место широким лапаротомиям.

Послеоперационное лечение, как уже говорилось, включает антибакте­ риальную, детоксикационную, корригирующую гомеостаз терапию и ле­ чение энтеральной недостаточности.

Антибактериальная терапия перитонита должна быть двухэтапной. На первом этапе как можно раньше начинается лечение комбинацией анти­ биотиков с максимально широким спектром действия. О б ы ч н о рекомен­ дуют сочетание цефалоспорина, аминогликозида и метронидазола. Окон­ чательный выбор определяется тяжестью состояния пациента и распро­ страненностью заболевания. При тяжелом состояния больного, нозокомиальном инфицировании и т.д. целесообразно использование таких препа­ ратов, как карбапенемы (тиенам), цефалоспорины IV поколения (цефепим), ингибиторзащищенные пенициллины (ИЗП - пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавуланат), фторхинолоны (абактал). Простейшими критериями эффективности терапии будут температура ниже 38°С в тече­ ние не менее 24 часов, восстановление моторики желудочно-кишечного тракта и нормализация психического состояния. Второй этап начинается после получения результатов бактериологического исследования. Плани­ руя терапию на этом этапе нельзя забывать о полимикробном характере инфекции, не всегда выявляемом при микробиологическом исследовании. Первую коррекция терапии осуществляют спустя 18-36 часов на основа-