3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / M_V_Melnikov_Narushenia_krovoobraschenia

УДК 616.12/.14-005 ББК 44.10 М 10

М.В. Мельников Нарушениякровообращения: Учебноепособие.— СПб.: Изда-

тельство СЗГМУ, 2013.— 40 с.

Рецензент: д-р мед. наук доцент кафедры общей хирургии СЗГМУ им. И.И. Мечникова М.А. Иванов.

Учебное пособие по теме «Нарушения кровообращения» со- ставлено в соответствии с программой подготовки студентов на кафедре общей хирургии. В данном пособии изложены основные вопросы этиологии и патогенеза нарушений кровообращения, из- ложены принципы диагностики, лечения больных при острых и хронических заболеваниях аорты, артерий и вен.

Учебное пособие предназначено для студентов 3-го курса ле- чебного, медико-профилактического факультетов и факультета иностранных учащихся.

Утверждено в качестве учебного пособия ученым советом ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова.

Протокол № 11 от 29 июня 2012 г.

© М.В. Мельников, 2013 © Издательство СЗГМУ им. И. И. Мечникова, 2013

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания играют ведущую роль в смертности и инвалидизации населения Земли. Основными причинами смерти человечества стали инфаркт ми- окарда, инсульт, эмболия легочной артерии, разрывы аневризм и т. п., то есть состояния, в возникновении которых приоритетная роль отводится изменениям в сосудах и связанными с этим нару- шениями кровообращения.

Нарушения кровообращения в органах и тканях могут быть обусловлены прекращением или уменьшением артериального притока по магистральным сосудам; затруднением венозного оттока. Они могут развиваться остро или по медленно прогрес- сирующему хроническому варианту. В связи чем, выделяют че- тыре основных вида нарушений магистрального кровообраще- ния:

•острая артериальная непроходимость;

•хроническая артериальная недостаточность;

•острая венозная недостаточность;

•хроническая венозная недостаточность.

Этиология, патогенез, клиническая картина, методы лечения и последствия различных видов нарушений кровообращения имеют свои особенности. В связи с чем, в настоящем пособии каждомувидунарушенийкровообращенияпосвященотдельный раздел.

5

ОСТРАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

Остраяартериальнаянепроходимость— этогруппавторичных состояний, при которых вследствие внезапного прекращения или значительного ухудшения артериального кровообращения раз- вивается острый ишемический синдром. Различают три основных вида острой артериальной непроходимости: эмболии, тромбоз и спазм артерий.

Эмболия — внутрисосудистый процесс, обусловленный пере- носом током крови различных субстратов (эмболов), не встреча- ющихся в норме и способных вызывать острую окклюзию сосуда. Наиболеечастойпричинойартериальныхэмболийявляютсятром- бы, которые встречаются в 99,5% наблюдений, редко встречаются эмболииучасткоматеросклеротическойбляшкиилиинородными телами (фрагменты медицинских имплантатов, пули и т.п.). Ха- рактерна триада последовательно наступающих действий: фраг- ментация тромба, его миграция, фиксация эмбола, чаще в зоне де- ления сосуда. Эмболии аорты и магистральных артерий являются вторичными заболеваниями, они всегда следствие (осложнения) эмбологенных заболеваний, к каковым относится большая группа патологических процессов, предопределяющих условия для при- жизненного тромбообразования в полостях сердца и магистраль- ных сосудов. Наиболее частым источником эмболий большого круга кровообращения является левая половина сердца (93–95%): внутрисердечный тромб может сформироваться в результате на- рушенийсердечногоритма, инфарктамиокарда, аневризмысерд- ца, порока клапана, травмы, эндокардита, сердечной слабости лю- бой этиологии, опухоли, травма. Вторым источником артериаль- ных эмболий являются аорта и ее крупные ветви, пристеночные тромбы в этих сосудах формируются при атеросклерозе, аортитах или артериитах, аневризмах, травме. При определенных условиях источником эмболий могут быть легочные вены, которые могут быть вовлечены в воспалительный процесс с последующим при- стеночным тромбообразованием при деструктивных заболевани- ях паренхимы легких (абсцесс, гангрена, туберкулез, рак и т. п.).

Крометого, придефектахмежжелудочковойилимежпредсерд- ной перегородок сердца встречаются так называемые парадок- сальные эмболии. В этом случае источником фрагментированных тромбов могут стать магистральные вены или полости правых от-

6

делов сердца, а дефект межжелудочковой или межпредсердной перегородок сердца обусловливает возможность миграции эмбола в артерии большого круга кровообращения.

Острый тромбоз — внезапное прекращение кровотока вслед- ствие развития обтурирующего тромба на месте измененной в ре- зультате заболевания или травмы сосудистой стенки. Артериаль- ные тромбозы являются вторичными состояниями, определяющи- ми становятся местные процессы, создающие условия для тромбо- образованиявпросветесосудов. Наиболеечастотромбозыаортыи артерий являются осложнением атеросклеротического поражения сосудов (стенозы, аневризмы), но могут быть следствие их воспа- ления (аортиты, артерииты) или травмы. Способствует развитию тромбов гиперкоагуляция крови, встречающаяся при целом ряде состояний: заболевания крови (полицитемия, лейкозы); заболева- ния внутренних органов (атеросклероз, злокачественные опухоли и др.); обезвоживание; воздействие некоторых химических и фар- макологических средств.

Спазм— функциональноесостояние, развивающеесявартери- ях мышечногои смешанноготипа в ответ на экзогенные или эндо- генные воздействия. Обычно, это состояние обратимое, длящееся непродолжительное время и не приводящее к тяжелой ишемии тканей.

Острая артериальная непроходимость встречается во всех сосу- дистых бассейнах.

Клиническая картина тромбозов и эмболий аорты и маги- стральных артерий достаточно вариабельна и зависит от локали- зации острой окклюзии сосуда, а значит пораженного органа или тканей, их функции, значимости для организма и толерантности к гипоксии.

Тромбозы и эмболии бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей

Клиническая картина: характерно внезапное начало заболе- вания. На пораженной конечности ниже места острой окклюзии артерии отсутствует периферический пульс. Основными симпто- мами являются онемение, похолодание, парестезии и боли в по- раженной конечности, изменение окраски кожи от мертвенной бледности до пятнистого цианоза (мраморности), снижение тем- пературы кожи, расстройства чувствительности, нарушения ак-

7

тивных движений в суставах конечности, болезненность при паль- пации ишемизированных мышц, субфасциальный отек мышц, и, наконец, наличие ишемической мышечной контрактуры. Эта по- следовательностьразвитияклиническихсимптомовлеглавоснову классификации острой ишемии конечности.

Классификация острой ишемии конечности по И.И. Затевахи-

ну (2002):

•1 степень(онемение, болии(или) парестезиивпокое, либопри малейшей физической нагрузке).

•2 степень (появление двигательных расстройств):

2А (парез конечности);

2Б (паралич конечности);

2В (субфасциальный мышечный отек).

• 3 степень (тяжелые ишемические повреждения тканей): 3А (ограниченная, дистальная контрактура); 3Б (тотальная контрактура конечности).

Диагностика

1.В большинстве случаев подробный расспрос больного и тща- тельноеобъективноеобследованиепозволяютпоставитьпра- вильный диагноз.

2.Исследование системы гемостаза.

3.Ультразвуковая доплерография.

4.Ангиография.

Лечение: острая ишемия конечности является абсолютным по- казанием к оперативному лечению. Противопоказанием к опера- ции являются агональное (терминальное) состояние больных или крайне тяжелое состояние больных при легкой степени ишемии конечности (I степень). При эмболиях аорты и артерий произво- дится прямая эмболэктомия или с помощью баллонного катетера Фогарти. Главной особенностью оперативных вмешательств на со- судах при острых артериальных тромбозах, в отличие от эмболий, является необходимость одновременного с тромбэктомией устра- нения причины их возникновения (реконструктивно-пластиче- ские операции на артериях: эндартертромбэктомия с пластикой или шунтирование). При ишемии IIIБ степени по жизненным по- казаниям выполняется ампутация конечности в пределах хорошо кровоснабжаемых тканей.

9

ном дыхании, движениях, иррадиируют в левую подмышечную область или левое плечо. При объективном исследовании опреде- ляется умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки, вздутиеживотабездиспепсическихрасстройствиперитонеальных симптомов. Слева определяется френикус-симптом. При перкус- сии определяется заметное ограничение подвижности края левого легкого. Спустя сутки от начала заболевания аускультативно мож- но услышать преспленический шум трения в левом подреберье, типичный симптом инфаркта селезенки. Возможно повышение температуры тела до 38° С.

Диагностика

1.При исследовании крови отмечается лейкопения со значи- тельным тромбоцитозом, увеличение СОЭ.

2.Ведущую роль в диагностике инфаркта селезенки играет

УЗИ.

Лечение: хирургическое вмешательство — спленэктомия, про- изводится при инфицировании инфаркта селезенки и формиро- вании абсцессов. В остальных случаях — консервативное лечение: антикоагулянты, дезагреганты, антибиотики, средства, улучшаю- щие микроциркуляцию, коррекция основного заболевания.

Тромбозы и эмболии почечных артерий

Клиническая картина складывается из трех основных симпто- мов: болевого, гипертензивного и мочевого.

1.Боль является самым ранним симптомом, развивается вне- запно, резко, носит интенсивный характер (вплоть до шокового состояния) и локализуется в области живота или поясницы. Од- новременно с болью может быть тошнота рвота, задержка стула или понос.

2.Стойкая артериальная гипертензия, которая развивается быстро, характеризуется значительным повышением артериаль- ного давления и толерантностью к медицинской коррекции.

3.Мочевой симптомокомплекс заключается в выраженной проте- инурии(свыше3 г/л), умереннойгематурии(чащемикрогематурия).

Диагностика

1.При лабораторных исследованиях крови определяется лей- коцитозсосдвигомформулывсторонуюныхформ, увеличе- ниеСОЭ, увеличениесодержанияостаточногоазота, мочеви- ны, креатинина, АсАТ, ЛДГ, калия.

10

2.При исследовании мочи: макро и микрогематурия, лейкоци- турия.

3.О нарушении функции почек при острой окклюзии почеч- ных артерий позволяет судить радионуклидная ренография и сцинтиграфия.

4.Топически установить диагноз и дифференцировать вид острой артериальной непроходимости позволяет ангиогра- фическое исследование.

Лечение: в первые 8–12 часов может быть предпринята попыт- ка выполнения хирургического вмешательства, цель которого ре- васкуляризация почки (эмболэктомия или тромбэмболэктомия). При гибели почки вследствие окклюзии основного ствола почеч- ной артерии производится нефрэктомия. При поражении ветвей почечной артерии развивается инфаркт почки, который в после- дующем рубцуется, приводя к развитию вторично сморщенной почки, в этом случае в остром периоде целесообразно назначение обезболивающих средств, спазмолитиков, средств улучшающих микроциркуляцию.

Тромбозы и эмболии мезентериальных артерий

Клиническая картина во многом зависит от локализации ок- клюзии и объема ишемизированных тканей. В течение острых на- рушений кровообращения в мезентериальных артериях можно выделить 3 стадии:

1.Стадия ишемии начинается сразу же после обтурации верхней брыжечной артерии и продолжается 6 –12 ч. Интенсив- ные боли в животе без четкой локализации, одно-, двукратная рвота, многократный жидкий стул с примесью крови («малиновое желе»), прогрессивное ухудшение общего состояния, ослабление перистальтики.

2.Стадия инфаркта кишечника — боли в животе несколько стихают, нарастает одышка, тахикардия, снижение АД, ярко вы- раженные признаки пареза кишечника.

3.Стадия перитонита развивается к концу первых суток от началазаболевания. Состояниебольногорезкоухудшается: инток- сикация, обезвоживание, перитонит.

Диагностика

1.При исследовании крови — лейкоцитоз, увеличение СОЭ.