3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Khronicheskaya_venoznaya_nedostatochnost

УДК: 616.14 - 008.64 - 036.12(07)

ББК: ББК: 54.102Я7

М. А. Иванов, Ж.М. Пиханова, М.Ю. Ермина. ХРОНИЧЕСКАЯ ВЕНОЗНАЯ

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.Учебно-методическое пособие.- СПб.: Издательство СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2016.- 44 с.

Рецензент: зав. кафедрой госпитальной хирургии им. В.А. Оппеля СЗГМУ им. И.И.Мечникова, проф., д.м.н. Топузов Э.Э.

Учебно-методическое пособие по теме «Хроническая венозная недостаточность» составлено в соответствии с программой подготовки студентов 3 курса лечебного факультета и факультета иностранных учащихся, обучающихся по специальности «Лечебное дело». В данном пособии обсуждены основные вопросы диагностики и лечебной тактики при хронических заболеваниях вен.

Учебно-методическое пособие предназначено для студентов 3-го курса, обучающихся по направлению подготовки «Лечебное дело»

Утверждено в качестве учебно-методического пособия Методическим советом ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова,

протокол №___ от « » 2016 г.

©М. А. Иванов, Ж.М. Пиханова, М.Ю. Ермина 2016

Содержание:

1.Введение

2.Факторы риска хронической венозной недостаточности

3.Классификационные аспекты

4.Диагностика

5.Консервативное лечение варикозного расширения вен нижних конечностей

6.Оперативное лечение

7.Лечение заболеваний глубоких вен

8.Рецидив варикозного расширения вен

9.Варикотромбофлебит

10.Варикозная болезнь таза у женщин

11.Врожденные венозные мальформации

12.Заключение

Введение_

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) встречается с разной частотой в зависимости от факторов риска (возраст, пол, ожирение и т.д.), а также от выраженности нарушений венозного оттока. Так, телеангиоэктазия (I стадия С1) выявляются с частотой до

80% в популяции. Варикозно расширенные вены (II стадия С2) регистрируются с частотой от

20 до 64%. Более выраженные нарушения встречаются у каждого двадцатого пациента.

Факторы риска ХВН.

Пожилой возраст является существенным фактором риска ХВН (ОR составляет 23.3

для возраста 70-79 лет).

Гендерные различия. Варикозно расширенные вены (С2) у женщин встречаются чаще, чем у мужчин. Среди нерожавших женщин встречаемость С2 одинакова с мужчинами.

С увеличением числа родов частота варикоза возрастает (ОR от 1,3 до 2,2). Начальные стадии ХВН встречаются чаще у мужчин. В целом, с возрастом гендерные различия стираются. Однако, в стадии С4-С6 (липодерматосклероз и язвы) заболевание вновь чаще встречается у лиц мужского пола.

Ожирение. Увеличение индекса массы тела (ИМТ) более 30 приводит к возрастанию вероятности ХВН (ОR 6,5 и 3,1 у мужчин и женщин, соответственно). Характерно, что на фоне ожирения прогрессируют признаки венозной недостаточности без явных проявлений варикоза. Есть сведения, что риск ХВН увеличивается и при ИМТ>25.

Фамильная история варикоза также играет роль в отношении развития заболевания.

Дальнейшие генетические исследования дадут дополнительную информацию о роли наследственности в отношении варикоза.

Преимущественная локализация рефлюкса У одной трети состава популяции рефлюкс не выявляется. Еще у одной трети

отмечается рефлюкс на уровне подкожных вен. Частота рефлюкса и на уровне подкожных, и

на уровне глубоких вен возрастает с выраженностью ХВН. Частота рефлюкса на уровне подкожных вен больше у женщин, на уровне глубоких вен – наоборот (рис 1 ).

Рис. 1 Преимущественная локализация рефлюкса у мужчин и женщин ( 1 –

подвздошная вена, 2 – бедренная вена, 3 – подколенная вена, 4 – берцовая вена, 5 – малая подкожная вена, 6 – большая подкожная вена).

Оба варианта рефлюкса коррелируют с тяжестью ХВН, однако только поверхностный рефлюкс ассоциирован с возрастом. Негативная динамика ХВН (на фоне рефлюкса) в течении 19 месяцев регистрируется у одной трети больных, однако 9 человек из

10 не имеет признаков ухудшения за 6 месяцев наблюдения.

Классификационные аспекты

Классификация СЕАР является одной из самых распространенных, поэтому не требует подробного разбора. Однако, некоторые аспекты заболевания не были приняты во внимание в указанной классификации, в т. ч. артерио-венозные мальформации, венозная нейропатия, венозная хромота, корона флебэктатика и ожирение. СЕАР вряд ли может служить инструментом для выбора способа лечения.

Классификация СЕАР, учитывает клинические проявления (C — clinic), этиологию (E

— etiology), анатомическую локализацию (A —anatomy) и патогенез (P — pathogenesis)

заболевания. Клинический раздел (С). В этом разделе классификации описывают клинический статус пациента.

С0 — нет видимых или пальпируемых признаков хронического заболевания вен (ХЗВ);

С1 — телеангиэктазии или ретикулярные вены;

С2 — варикозно-измененные подкожные вены;

С3 — отек;

С4 — трофические изменения кожи и подкожных

тканей:

a — гиперпигментация и/или варикозная экзема; b — липодерматосклероз и/или белая атрофия ко-

жи;

С5 — зажившая венозная язва;

С6 — открытая (активная) венозная язва.

Если, кроме объективных признаков заболевания, обнаруживают субъективные (боль,

тяжесть, утомляемость, чувство распирания, зуд, жжение, парестезии, ночные судороги), то к обозначению клинического класса добавляют S (субъективные симптомы есть). Если пациент не предъявляет жалоб, то к обозначению клинического класса добавляют А

(субъективных симптомов нет).

Этиологический раздел (E). В этом разделе указывают происхождение заболевания:

Ec — врожденное заболевание;

Ep — первичное заболевание;

Es — вторичное заболевание с известной причиной;

En — не удается установить этиологический фактор.

Анатомический раздел (А). В этом разделе указывают локализацию патологических изменений:

As — поверхностные вены;

Ap — перфорантные вены;

Ad — глубокие вены;

An — не удается выявить изменения в венозной системе. Поражение может локализоваться в одной (например, Ad) или в нескольких системах одновременно (As, p,d).

Патофизиологический раздел (P). В этом разделе указывают характер нарушений венозной гемодинамики:

Pr — рефлюкс;

Po — окклюзия;

Pr, o — сочетание рефлюкса и окклюзии;

Pn — не удается выявить изменения в венозной си-

стеме.

В расширенном варианте классификации каждому гемодинамически значимому отделу венозного русла нижней конечности присваивают цифровое обозначение:

Поверхностные вены:

1. Телеангиэктазии и/или ретикулярные варикозные

вены

2.Большая подкожная вена бедра

3.Большая подкожная вена голени

4.Малая подкожная вена

5.Вены, не принадлежащие к системам большой или малой подкожных вен

Глубокие вены:

6.Нижняя полая вена

7.Общая подвздошная вена

8.Внутренняя подвздошная вена

9.Наружная подвздошная вена

10.Тазовые вены: гонадная, широкой связки, другие

11.Общая бедренная вена

12.Глубокая вена бедра

13.Поверхностная бедренная вена

14.Подколенная вена

15.Вены голени: передние большеберцовые, задние большеберцовые, малоберцовые

16.Мышечные вены голени

Перфорантные вены:

17.Бедра

18.Голени

Индекс тяжести ХВН (VCSS) удобен для оценки динамики ХВН при повторных обследованиях, поскольку анализирует выраженность симптомов. Всего взято 10

клинических признаков, оценивающихся по выраженности от 0 (отсутствие) до 3 (тяжелые проявления). В итоге получается более точная оценка тяжести болезни особенно после выполнения хирургических вмешательств. Индекс анализирует боль (дискомфорт), наличие варикозно расширенных вен, венозного отека, пигментации кожи, признаков воспаления,

индурации, число язв, длительность их существования, размеры язв и использование компрессионной терапии. Помимо этого, индекс регистрирует изменения в симптомах на фоне ежедневной активности (табл.1).

Таблица 1. Определение индекса клинической шкалы тяжести заболевания (Venous Clinical Severity Score)

Индекс VSDS учитывает анатомию и патофизиологию заболевания (локализация рефлюкса или обструкции). Если говорить более точно, то с помощью названного индекса оценивается "патофизиологическая тяжесть" заболевания у конкретного пациента с указанием пораженного сегмента венозной системы. Если речь идет о больном, которому проводилось лигирование, удаление или абляция подкожных вен, а также перфорантов, то при помощи данного индекса обосновывается уменьшение выраженности рефлюкса, а не формирование дополнительной обструкции.

Индекс VDS оценивает влияние ежедневной активности на патологические изменения со стороны венозной системы. Также, как и VCSS, реагирует на изменения, развивающиеся после хирургического лечения. Индекс учитывает 4 градации последствий ХВН для пациента (от 0 до 3): 0 – асимптомная ситуация; 1 – симптомы ХВН присутствуют, но исчезают на фоне активности без компрессионной терапии; 2 – симптомы устраняются на фоне ежедневной активности, но только на фоне компрессионной терапии или элевации; 3 –

не устраняются симптомы ХВН.

Шкала Villalta-Prandoni. Позволяет классифицировать тяжесть посттромботического синдрома (ПТС). Максимальное количество баллов – 33. Если у пациента выявляется >14

баллов, то следует констатировать тяжелый ПТС. Минусом этой шкалы является является отсутствие учета венозной дизбазии, а также тяжести венозной ульцерации.

Качество жизни на фоне ХВН. Нарастание тяжести ХВН соответствует снижению качества жизни. В опроснике SF36 учитываются физические компоненты качества

(физическое функционирование, ролевые изменения, болевой синдром, общее состояние здоровья), которые коррелируют с итогами использования СЕАР. Напротив, ментальный компонент качества жизни слабо ассоциирован с классификацией СЕАР.

Специфичным для ХВН способом оценки качества жизни является опросник AVVQ,

включающий 13 вопросов, учитывающих физические симптомы, социальные последствия ХВН и косметические эффекты. Также специфичным является опросник CJVO (подразумевает учет 4 параметров – физическое, психологическое, социальное функционирование и боль). Отличительной особенностью опросника является возможность оценки результатов лечения.

Диагностика

Клинические симптомы включают итоги опроса о проявлениях ХВН, в т.ч. с учетом возможных рецидивов. Следует расспрашивать о проявлениях тромбоэмболических осложнений, а также о возможном приеме гормональных контрацептивов, наличии признаков сердечной недостаточности, почечной недостаточности, перенесенных беременностях и родах.

При дифференциальной диагностике следует учесть, что даже при наличии варикозно расширенных вен некоторые симптомы могут быть обусловлены другим заболеванием.

Обязательно необходимо обследовать область живота на предмет возможных венозных коллатералей, особенно при подозрении на ПТС. Если коллатерали есть в нижних отделах живота, то это патогномонично для обструкции подвздошного или подвздошно-

кавального сегмента (рис.2).

Рис. 2. Расширенные коллатерали на передней брюшной стенке.

Корона флебэктатика (расширенная сеть венозных сосудов вблизи лодыжки)

означает наличие венозного стаза (рис. 3).

Рис. 3. Нарушение оттока венозной крови у пациента с corona phlebectatica.

Обязательно учитываются проявления других патологических состояний:

хронической артериальной недостаточности, ортопедическая патология, ревматические изменения, неврологические симптомы (функция мышечной помпы). Измеряется длина окружности обеих нижних конечностей во всех типичных точках (помнить о вероятности лимфовенозной недостаточности и мальформации). Традиционные функциональные пробы

(Броди-Троянова–Тренделенбурга и Дельбе-Пертеса) должны быть осуществлены. Так,

несостоятельность остиального клапана можно выявить при помощи пробы Гаккенбруха

(рис. 4).