3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Khronicheskaya_venoznaya_nedostatochnost

Окклюзионный эффект склеротерапии не настолько выражен, как при EVLA и RFA,

но и болевой синдром в первом случае беспокоит пациентов меньше, чем при EVLA.

Множество деталей термальной абляции (степень опорожнения вен от крови, локализация кончика катетера, адекватность тумесцентной анестезии и пр.) также влияет на результат.

Малая подкожная вена. Термальная абляция дает хороший результат. Доступ в проекции латеральной лодыжки определяет большую частоту парестезий в сравнении с медиальной третью голени в связи с вероятностью повреждений сурального нерва. EVLA

малой подкожной вены приводит к большей вероятности чувствительных расстройств в сравнении с манипуляциями на большой подкожной вене. Лигирование сафенопоплитеальных соустья и стриппинг желательно осуществить после УЗИ-

картирования в связи с вариабельностью анатомического расположения.

Склеротерапия малой подкожной вены может считаться альтернативой хирургии и термальной абляции. Наиболее частые осложнения склеротерапии малой подкожной вены – тромбофлебит (5%) и гиперпигментация (24%).

Механохимическая эндовенозная абляция (MOCA). Иначе называют гибридной процедурой, поскольку сочетается механический компонент эндовенозного воздействия вращающимся наконечником и влияние химического фактора – склерозанта. Результат – окклюзия просвета вены в течение 6 месяцев – 96% с минимальными побочными эффектами.

Хирургические вмешательства на поверхностных венах – в течение длительного времени оставались "золотым стандартом" лечения рефлюкса венозной крови. Показанием к оперативному вмешательству является наличие рефлюкса в поверхностных венах у лиц с ХВН С2 – С6. Если варикозная трансформация отсутствует, но регистрируется венозный рефлюкс по подкожным или перфорантным венам, это не является основанием для хирургической коррекции. Оперативное вмешательство по поводу варикоза включает несколько основных компонентов – высокое лигирование и кроссэктомия, удаление стволов БПВ и МПВ (стриппинг), вмешательство на притоках БПВ и МПВ, перевязка перфорантных вен.

Высокое лигирование. БПВ должна быть лигирована вплотную к бедренной вене, при этом приустьевые притоки тщательно перевязываются (рис. 12).

Рис. 12. Приустьевые притоки БПВ перевязаны, вена отсечена.

Далее БПВ удаляется при помощи зондов различного типа. Протяженность стриппинга определяется вариантом рефлюкса. Чаще всего рефлюкс наблюдается до верхней трети голени, отсюда и основание для выполнения т.н. короткого стриппинга. При осуществлении тотального стриппинга наблюдается более высокая частота повреждения подкожных нервов, частота рецидивов существенно не отличается. По этой причине расширять показания для удаления ствола БПВ на всей голени не рекомендуется.

При выборе способа флебэктомии следует ориентироваться на т.н. инверсионную методику (рис. 13).

Рис. 13. Инверсионная методика флебэктомии с использование канюли малого диаметра.

Преимущества инверсионной флебэктомии заключаются в меньшей инвазивности в сравнении с традиционными способами. В отношении направления удаления вены необходимо придерживаться правила осуществлять тракцию «сверху вниз».

При оперативных вмешательствах на МПВ необходимо предварительно маркировать зону проекции сафенопоплитеального соустья в связи с его вариабельностью. Чаще

осуществляется поперечный доступ к устью МПВ в подколенной ямке. Зона распространения рефлюкса определяет величину удаляемого отрезка вены (в нижней части голени рефлюкс регистрируется редко).

Удаление варикозно измененных притоков подкожных вен. Осуществляется по варианту минифлебэктомии через минимальные по размеру разрезы в коже. Часть измененных притоков может быть подвергнута дальнейшему склерозированию. Не рекомендуется выполнять дополнительные доступы в зоне трофических изменений кожи.

Перевязка несостоятельных перфорантных вен. Осуществляется в случае ультразвуковой регистрации рефлюкса венозной крови продолжительностью более 0,5 сек в вертикальном положении больного через несостоятельные перфоранты диаметром более 3,5

мм, прилегающих к области трофических расстройств (С5 – С6). Во всех остальных случаях доказательств эффективности подобного воздействия не имеется. При планировании вмешательства на перфорантных венах необходимо учитывать, что при устранении вертикального рефлюкса посредством стриппинга нередко перестает регистрироваться и горизонтальный рефлюкс.

Основным методом ликвидации рефлюкса по перфорантным венам является надфасциальная перевязка, которую желательно осуществлять по варианту минифлебэктомии. В качестве альтернативы устранение горизонтального рефлюкса может выполняться под ультразвуковым контролем в объеме склеротерапии или лазерной абляции.

В сравнении с консервативным методом хирургический способ имеет большую эффективность в случае дополнения высокого лигирования стриппингом (в отношении качества жизни; симптомов и косметического результата на протяжении, как минимум, двух лет). При сопоставлении операции Монастырского (высокого лигирования) с традиционной флебэктомией, рецидив отмечен в 20% и 6% случаев соответственно. Близкие результаты были получены по итогам 4-х летнего периода в случае дополнения высокого лигирования склеротерапией. Последняя комбинация методов демонстрировала и худшие косметические результаты в сравнении с флебэктомией, что может объясняться и большей частотой регистрируемого на УЗИ рефлюкса после лигирования и склеротерапии. Частота рефлюкса также была меньше в случае дополнения лигирования стриппингом. Вероятность повторных операций в связи с рецидивом была выше в течении 5-ти лет наблюдения в тех случаях,

когда лигирование не дополнялось стриппингом.

Осуществляются попытки конструирования анатомического барьера для неоваскуляризации в непосредственной близости от культи большой подкожной вены. Один из вариантов снижения риска неоваскуляризации – обработка культи неабсорбируемым шовным материалом. Традиционный стриппинг (при условии высокой перевязки) может

быть заменен на методику, которая дает такие же результаты (в отношении болевого синдрома, качества жизни, гематом): термальная абляция, пенная склеротерапия.

Существует т.н. вариант амбулаторной флебэктомии под местной анестезией через минидоступы. Эффективность процедуры доказана пятью десятилетиями наблюдений. В

сравнении со склеротерапией амбулаторная флебэктомия демонстрирует многократное уменьшение числа рецидивов. Имеются рекомендации по использованию амбулаторной флебэктомии в добавлении к трункулярной EVLA. Такая методика в сравнении с изолированной термальной абляцией дает меньшее количество рецидивов и лучшие значения VCSS.

Сравнение хирургического вмешательства с эндовенозными методиками (EVLA, RFA, пенная склеротерапия) показало минимальную интенсивность болевого синдрома при

RFA и склеротерапии в течении первых 10 дней. Однако динамика ХВН по шкале VCSS

достоверно не различается в течении 3-х лет в случае использования различных методов лечения. Сделан вывод о том, что хирургическое лечение может осуществляться в тех случаях, когда эндовенозные способы невозможны.

ASVAL – амбулаторная селективная абляция варикозных вен под местной анестезией.

Методика основана на представлении о том, что варикозная трансформация прогрессирует от периферии в проксимальном направлении. В конечном счете нет сведений о направлении прогрессирования заболевания в нисходящем или восходящем направлении, однако методика ASVAL приводит к исчезновению рефлюкса по большой подкожной вене в 55%

случаев и уменьшении диаметра вены; такая методика может быть рекомендована в молодом возрасте в стадии С2-С3.

Еще одна методика – CHJVA – предполагает прерывание венозного кровотока на т.н.

стратегическом уровне и в области гемодинамически значимых несостоятельных перфорантов, выявляемых до операции при помощи дуплексного сканирования. Изучение методики CHJVA у пациентов с трофическими язвами показало втрое меньший риск рецидива в сравнении с эластической компрессией.

Лечение заболеваний глубоких вен.

Не подвергается сомнению использование антикоагулянтов у лиц с зарегистрированным флеботромбозом (DVT). Варикозная трансформация поверхностных вен встречается в 20-50% случаев после DVT, и еще выше вероятность вторичного варикоза после рецидива DVT на ипсилатеральной конечности. Определенную роль в этом играет формирование тромбов, т.к. затрудняется отток венозной крови. Помимо DVT причиной нарушения венозного оттока может быть синдром Мэй – Турнера (сдавление левой общей подвздошной вены за счет правой общей подвздошной артерии).

Следует помнить и о врожденных аномалиях, в т.ч. сегмента нижней полой вены, что часто сопровождается рецидивирующими илеофеморальными тромбозами и соответствующим развитием посттромботического синдрома (ПТС).

Развитие рефлюкса по глубоким венам после перенесенного флеботромбоза может быть связано как с нарушением деятельности клапанов на фоне тромба, так и функции вен в связи с наличием препятствия в проксимально расположенном сегменте. Вариант ХВН,

обусловленный врожденной аномалией клапанов глубоких вен, встречается достаточно редко.

Стандартная тактика при наличии обструкции в системе глубоких вен (флеботромбоз)

представляет собой компрессионную терапию, однако возможна ее плохая переносимость, а

также низкая приверженность к этому способу лечения. Поэтому используются и другие подходы – транслюминальная ангиопластика (РТА) и стентирование, а также хирургическая стратегия (шунт).

Первые два способа предполагают катетеризацию просвета вены с последующим размещением стента. Цель стентирования – предупреждение сдавления вены. Изолированная ангиопластика по этой причине не используется. Первичная проходимость сегмента после стентирования составляет 78% , частота заживления трофических язв – более 50%, частота рецидива язв – от 8% до 17%. Уменьшение болей и отека констатировано в 48% и 62%,

соответственно.

Шунтирующие вмешательства. Известны бедренно-бедренные шунтирующие процедуры (операция Palma с использованием большой подкожной вены; применение протеза PTFE). бедренно – подвздошно – кавальные вмешательства, гибридные операции

(эндофлебэктомия – patch ангиопластика – стентирование). Первичный хороший результат получен в 89% случаев. Используются и сафено-поплитеальные шунты с эффективностью около 56% за 66 месяцев (операция May – Husnt). Дальнейшее улучшение результатов возможно в связи с внедрением новых каркасных протезов и использования артериовенозных фистул.

Вмешательства на клапанах глубоких вен. В основу концепции о коррекции клапанной системы глубоких вен заложен принцип улучшения венозного оттока после устранения вертикального рефлюкса венозной крови по подкожным венам в сочетании с адекватной компрессионной терапией. Ультразвуковые исследования после подобных воздействий регистрируют в значительном количестве наблюдений ликвидацию рефлюкса и по глубоким венам в сочетании с клиническими признаками благополучия. Именно по этой причине операции на клапанах глубоких вен осуществляются по строгим показаниям у пациентов с ХВН С5 – С6 и рефлюксом по глубоким венам III – IY cтепени по

классификации Kistner, а также при отсутствия эффекта от применения всех существующих методов лечения.

Лечение несостоятельности клапанов глубоких вен зависит от ее разновидности – первичная или вторичная. При первичной несостоятельности возможна наружная или

тромботическое событие. Есть два способа коррекции: транспозиция сегмента вены с клапаном или создание нового клапана. Используется большое количество технических разновидностей указанных хирургических процедур - внутрипросветная вальвулопластика,

наружная вальвулопластика, вальвулопластика с применением наружного бандажа,

транслокация участка вены с состоятельным клапаном. Часто эти вмешательства комбинируются с воздействиями на несостоятельных в отношении рефлюкса поверхностных или перфорантных венах. Оценить результаты вмешательств очень трудно в связи с гетерогенностью анализируемой подборки пациентов. Есть сведения, что итоговая состоятельность разнообразных клапанных реконструкций колеблется от 35 до 100% на протяжении многих десятков месяцев. Общая тенденция в анализируемых последствиях вмешательств: вольвулопластика дает лучшие результаты в сравнении с транспозицией сегмента вены (70% состоятельность клапана VS 50%, соответственно, в течение 60

месяцев).

Консервативная терапия несостоятельности клапанов глубоких вен является

преимущественным способом воздействия, тогда как хирургическое вмешательство показано в случае отсутствия эффекта от адекватной компрессионной терапии и изменения

жизненного стиля (незаживающие язвы и пр.). В любом случае - хирургическое

вмешательство не может рассматриваться как альтернатива компрессионной терапии.

Напротив, операция на клапанах глубоких вен является лишь компонентом комплексного воздействия, включая вмешательство на поверхностных и перфоративных венах (при необходимости).

Назначение антикоагулянтов после ангиопластики и стентирования также необходимо, как и после глубокого венозного тромбоза. Оптимальная продолжительность указанного способа медикаментозного воздействия не ясна: минимальная продолжительность должна составлять три месяца, но имеются сведения о необходимости значительно более продолжительной антикоагулянтной терапии.

Рецидив варикозного расширения вен.

Данная проблема остается актуальной как для пациентов, так и для хирургов по отношению к последствиям традиционных хирургических вмешательств, а также эндовазальных воздействий.

Вероятность рецидива варикоза после операции достигает 35% через 2 года и 65%

через 11 лет. Появление варикозной трансформации в таком случае рассматривается как следствие прогрессирования заболевания. Существует и альтернативная точка зрения:

рецидив варикоза является следствием плохого планирования хирургической процедуры или технических ошибок. Однако, изучение процессов неоваслуляризации опровергает теорию ошибочной тактики в развитии рецидива. По некоторым данным, в развитии рецидива решающую роль играет возникновение рефлюкса на уровне сафено-бедренного соустья (в

47% случаев); в 10% наблюдений локализция рефлюкса остается невыясненной; в 75%

случаев наблюдается рефлюкс по перфоративным венам у лиц с рецидивом; в 10%

наблюдений источник рефлюкса локализуется на уровне тазовых вен. Последнее обстоятельство важно учитывать в плане профилактики рецидива, особенно у многорожавших женщин, у которых частота несостоятельности клапанов тазовых вен достигает 44% (в сравнении с 5% среди нерожавших). Причиной подобных различий является сдавление маткой тазовых вен с последующей их инкомпетентностью. Может играть также роль и гормональный фактор (влияние эстрогенов, прогестерона во время беременности на венозную стенку).

Рецидив варикоза может быть также обусловлен обструкцией вен на фоне флеботромбоза, а также сдавлением вен при патологии тазовых органов. Анализ отдаленных последствий флебэктомий выявил рецидив у 36% больных, из них у 15% зарегистрировано прогрессирование заболевания в качестве причины рецидива, у 14% - неоваскуляризация, у

5% - технические ошибки, у 4% - тактические ошибки. Среди последних чаще всего приходится говорить о неправильной оценке сегмента с рефлюксом. Отсюда следует сделать вывод о значимости дооперационного дуплексного сканирования для адекватности лечебной тактики.

К тактическим ошибкам следует отнести также неадекватный выбор объема операции

(например, отказ от стриппинга при выполнении к высокого лигирования увеличивает риск рецидива с 25% до 43%. В случае выполнения термальной абляции тактические ошибки возможны при отказе от вмешательства ниже колена у больных с наличием рефлюкса на уровне голени. Однако следует принимать во внимание, что именно на голени максимально вероятно повреждение n. saphenous и развитие парестезии. Поэтому при планировании вмешательства на поверхностных венах так важно проговорить все аспекты (положительные и отрицательные аспекты) с пациентом.

Технические ошибки могут быть обусловлены плохой визуализацией, особенно на уровне сафено – бедренного и сафенопоплитеального соустий, в т.ч. в случае эндовазального воздействия и ультразвукового контроля.

Неоваскуляризация. Образование новых сосудов предполагает восстановление связей между глубокими венами и поверхностными (если не был осуществлен стриппинг). После удаления большой подкожной вены возможно образование соединений глубоких вен с вновь образовавшимися венозными сосудами поверхностной локализации. Механизм развития неоваскуляризации остается неясным. Известно, что вовлекаются в данный процесс матриксные металлопротеиназы, сосудистый эндотелиальный фактор роста и ангиопоэтин.

Предстоит выяснить, почему неоваскуляризация развивается именно в послеоперационном периоде. Возможно, этот процесс является составляющей заживления. В канале,

образовавшемся после удаления вены, формируется гематома с последующим развитием капилляров, которые в дальнейшем могут играть роль коннекторов. Возможно, это физиологический ответ на хирургическую процедуру разъединения поверхностных и глубоких вен.

Неоваскуляризация встречается с разной частотой при использовании разных методов лечения. После применения хирургического метода образование новых сосудов констатируется при УЗ-исследовании в 18% случаев, а при термальной абляции – в 1% .

Отсюда и неодинаковая роль неоваскуляризации в развитии рецидива. Сам факт обнаружения неоваскуляризации еще не говорит о необходимости повторной операции,

тогда как в случае технической или тактической ошибки вероятность нового вмешательства велика (при сроках наблюдения до 7 лет). Прогрессирование болезни как причина рецидива встречается достаточно часто. Прогрессирование может быть восходящим, нисходящим, и

мультифокальным. По теории восходящего прогрессирования подкожные вены дилятируются и становятся варикозно измененными. По теории нисходящего течения заболевания рефлюкс через несостоятельное сафено-бедренное или сафенопоплитеальное соустья приводит к варикозной трансформации. Развитие болезни может предполагать и такое течение болезни – после лечения некомпетентной большой подкожной вены возникает несостоятельность малой подкожной вены или перфорантных вен.

Впрочем, окончательного решения проблемы рецидива заболевания не существует.

Почему рецидив развивается с различной степенью тяжести и в различные сроки,

окончательно не ясно. Далеко не всегда это связано с особенностью первичного лечения.

Лечение рецидива. Следует учитывать, что сам факт необходимости устранения рецидива уменьшает общую удовлетворенность лечением. Тем более нежелательно использовать агрессивные способы лечения (реинтервенция в подколенной области и пр.)

без крайней необходимости. Термальная абляция, напротив, является достаточно эффективным способом лечения рецидива варикоза. Несмотря на то, что природа рецидива может быть самой разнообразной, вовлечение в патологический процесс сафенобедренного соустья является частым явлением. Рецидив также может быть обусловлен патологией тазовых вен или недостаточностью перфорантов. При вовлечении ствола большой подкожной вены в процесс рецидива может быть использована с лечебной целью термальная абляция, которая является довольно эффективной мерой ликвидации перфорантной недостаточности, если она была зарегистрирована на фоне рецидива.

В сравнении с традиционной хирургией, использование EVLA при рецидиве в бассейне малой подкожной вены оказывается вполне эффективным и сопровождается малым числом осложнений (даже с учетом ожидаемой нейропатии).

RFA также имеет определенные преимущества в лечении рецидива на уровне малой подкожной вены в сравнении с традиционным хирургическим воздействием, что обусловлено меньшей выраженностью болевого синдрома и сокращением продолжительности лечения. Пенная склеротерапия может быть способом ликвидации рецидива заболевания, хотя и с меньшей эффективностью, чем термальная абляция.

Варикотромбофлебит.

Под этим термином понимают тромбоз варикозно-трансформированных подкожных вен. Варикотромбофлебит может сопровождаться распространением тромботического процесса на глубокие вены (через сафенофеморальное, сафенопоплитеальные соустья и перфорантные вены), а также одновременным (симультанным) развитием ипсилатерального или контрлатерального флеботромбоза. Существует подразделение варикотромбофлебита на клинические варианты.

Тип 1 – дистальное поражение БПВ или МПВ, процесс не распространяется в проксимальном направлении и отсутствует риск эмболизации.

Тип 2 – тромбоз распространяется вплоть до сафенобедренного или сафенопоплитеального соустья, но не переходит на бедренную и подколенную вену. Явной угрозы эмболизации нет, но такое осложнение возможно при формировании продолженного тромба.

Тип 3 – тромбоз подкожных вен переходит на глубокие, в которых верхушка тромба обычно не фиксирована и свободно флотирует, создавая угрозу эмболизации. Даже если это не происходит, то формирование продолженного тромба приводит к развитию посттромботического синдрома.

Тип 4 – тромбоз не распространяется на приустьевые отделы, но через несостоятельные перфорантные вены переходит на систему глубоких вен.

Тип 5 – любой из перечисленных вариантов варикотромбофлебита сочетается с симультанным тромбозом глубоких вен любой из конечностей.

Обследование – обязателен осмотр контрлатеральной конечности в связи с возможностью одновременного поражения венозной системы с двух сторон. Необходимо проверить возможные симптомы тромбоэмболии легочной артерии и ее ветвей. Необходимо помнить, что истинный уровень поражения тромботическим процессом находится на 15 – 20

см проксимальнее клинически определяемой границы.

Инструментальная диагностика. Дуплексное сканирование имеет многочисленные преимущества перед другими методами в подтверждении диагноза тромбофлебит. Имеется возможность исследовать состояние стенки вены, просвет сосуда, максимально детально локализовать тромботический процесс, судить о давности заболевания, регистрировать возможную реканализацию и охарактеризовать эмбологенную опасность. В стандарт дуплексного сканирования входит оценка состояния как поверхностных, так и глубоких вен пораженной и контрлатеральной конечности.

Лечение. Активная тактика при варикотромбофлебите считается предпочтительной,

особенно при тромбозе проксимальных сегментов поверхностных вен (выполнение кроссэктомии). При распространении тромбов на систему глубоких вен рекомендована тромбэктомия из глубокой вены с кроссэктомией. Консервативное лечение предполагает активный режим, эластичную компрессию нижних конечностей (первые 10 суток круглосуточно, далее – в дневное время трикотаж II компрессионного класса), системное назначение антикоагулянтов (особенно при симультанном флеботромбозе,

посттромботической болезни, восходящем тромбофлебите), нестероидных противовоспалительных средств (продолжительность – 10 дней; профилактика желудочных кровотечений), а также флеботоников. Местно на пораженный сегмент конечности используется локальная гипотермия несколько раз в день по 30 минут.

Варикозная болезнь таза у женщин (ВБВТ).

Характеризуется расширением яичниковых вен и тазовых венозных сплетений. К

предрасполагающим факторам (помимо общих с первичным варикозом нижних конечностей) следует отнести артерио-мезентериальную компрессию левой почечной вены,

синдром Мея-Турнера, окклюзию подвздошных вен, нижней полой вены, венозные дисплазии. Заболевание подразделяют на синдром тазового венозного полнокровия и варикоз наружных половых органов.

Диагностика. К диагностическим задачам относятся следующие – констатация ВБВТ,

выявление причины развития заболевания, выбор тактических подходов, оценка эффективности лечебной программы. Основным является клинический метод физикального