3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Khronicheskaya_venoznaya_nedostatochnost

Рис. 4. Проба Гаккенбруха (выявление рефлюкса на фоне кашля)

Инструментальная диагностика. Золотой стандарт – дуплексное сканирование,

позволяющее оценить продолжительность рефлюкса. Патологическим следует считать рефлюкс продолжительнее 0,5 сек. в поверхностной венозной системе, более 1 сек. в общей бедренной и подколенной вене и более 0,35 сек. в перфоративных венах. При помощи этого же метода исследуется диаметр вен на уровне фасции; для большой подкожной вены измерение диаметра осуществляется на 3 см. дистальнее остиального клапана, в средних отделах бедра, на уровне коленного сустава и на голени. Малая подкожная вена исследуется также в 3 см от сафено-поплитеального соединения.

MРТ и KT. При скомпроментированной функции почек назначение контрастных методов может быть противопоказано. Методики перспективны для выявления венозной обструкции. MРТ более информативна для выявления сосудистых аномалий, особенно в случае возможности эндоваскулярного лечения.

JVUS (интраваскулярное ультразвуковое исследование). Перспективно для выявления илео-кавальной венозной компрессии. Может понадобиться при планировании венозной реконструкции.

Диагностика тромбофилических состояний Информация о наличии тромбофилии помогает определить длительность

антикоагулянтной терапии (профилактики рецидива флеботомбоза), разработать методы профилактики при тромбоопасных состояниях (операция, иммобилизация, беременность).

Обследование на тромбофилию включает поиск как наследственных, так и приобретенных

нарушений.

Перечень рекомендованных тестов при обследовании на тромбофилию:

1.Общий анализ крови с подсчетом количества клеток

2.Коагулограмма

3.Гомоцистеин плазмы

4.Полиморфизм гена Y фактора (Лейденская мутация)

5.Полиморфизм 20210 в гене протромбина

6.Резистентность к активированному протеину С (АПС-резистентность)

7.Активность протеина С

8.Уровень свободного антигена к протеину S и активность протеина S

9.Активность антитромбина III

10.Антикардиолипиновые антитела Jg G JgM

11.Волчаночный антикоагулянт

12.Активность факторов YIII, IX, XI

Консервативное лечение хронических заболеваний вен.

Лечение ХВН в стадии С0 – С4 (без язв). Компрессия ликвидирует венозный рефлюкс.

Вариант компрессии – чулки или бинты обсуждается и требует дополнительных исследований (даже с учетом популярности чулочных изделий) как при первичном варикозе,

так и при посттромботическом синдроме. Тем не менее, компрессионная терапия уменьшает выраженность симптомов ХВН и улучшает качество жизни. Особенно перспективно использование компрессионной терапии в пожилом возрасте, когда другие варианты лечения могут быть мало возможными. При этом нужно помнить, что периферическая артериальная болезнь является противопоказанием для компрессионной терапии.

Для ускорения венозного оттока по глубоким венам необходима компрессия величиной 10 – 30 мм рт. ст., для купирования отека – 20 – 30 мм рт. ст., купирования рефлюкса – 30 – 60 мм рт. ст. На основании этих сведений рекомендуемый уровень компрессии для борьбы с явлениями ХВН – 35 – 40 мм рт. ст.

Медицинские эластические компрессионные изделия лучше надевать по утрам.

Медицинский трикотаж позволяет выбрать оптимальное давление за счет выбора компрессионного класса. Первый класс компрессии соответствует давлению на уровне лодыжки 15 – 21 мм рт. ст.; второй класс – 23 – 32 мм рт. ст; третий класс – 34 – 46 мм рт.

ст,; четвертый класс – более 40 мм рт. ст.

Лечение ХВН на стадии заживления венозных язв. В любом случае, компрессия дает лучшие результаты в сравнении с отсутствием этого метода лечения. Альтернативой является сапожок типа Unna (повязка с цинковой пастой) и неэластичная бандажная система,

но эластический компонент все же улучшает результаты заживления. Степень компрессии:

давление 40 мм ртутного столба дает оптимальные результаты в отношении репарации.

Основные направления совершенствования лечебных повязок – уменьшение адгезионных свойств с учетом предотвращения смещения, в т.ч. на фоне упражнений для мышечной помпы, которые безусловно рекомендованы в подобной ситуации.

Трофические язвы у лиц с ХВН.

Большое количество повязок предложено для лечения указанных язв. Сравнительный анализ показал, что альгинатные и гидроколлоидные повязки не ускоряют заживления. Так же нет данных для рутинного использования серебросодержащих повязок под компрессионные чулки. Напротив, йодсодержащие повязки (кадексамер) в сочетании с компрессией имеют преимущества. Оксид цинка используется с давних пор для импрегнации компрессионной повязки, при этом результаты лучше, чем при применении альгинатных повязок.

Дополнительные методы лечения. К ним относится управляемая абактериальная среда, лазерное и ультразвуковое воздействие на рану, вакуумирование и биологическая санация. Кратность перевязок зависит от клинических проявлений раневого процесса

(некротические ткани, характер раневого экссудата, наличие грануляций). Для обработки трофической язвы приоритетное значение имеет струйное промывание ее поверхности фурациллином или физраствором. Не следует использовать антисептики, повреждающие грануляционную ткань (перекись водорода, повидон-йод и пр.). Гидравлический дебридмент показан лишь в случае значительного количества некротизированных тканей, в противном случае под воздействием высокого давления отмечается проникновение микроорганизмов в ткани и повреждение микроциркуляции.

Компрессионная терапия.

Варианты терапии: чулки, эластические бинты и неэластические бинты, перемежающаяся компрессия. Механизм действия: компрессия поверхностных и глубоких вен и улучшение функции мышечной помпы. При создании компрессионного бандажа необходимо руководствоваться следующими основными принципами: повязку накладывают при тыльном сгибании стопы, предупреждающем образование складок бинта в области лодыжек, которые могут повредить кожу при движении; ее всегда начинают от проксимальных суставов пальцев стопы с захватом пятки в виде «гамачка»; рулон

вмешательство. Но оптимальные результаты демонстрирует комбинация методов лечения при рецидиве язвы: хирургическое вмешательство в сочетании с компрессионной терапией.

Перемежающаяся пневматическая компрессия (JPC) демонстрирует увеличение скорости заживления язв в сочетании с постоянной эластической компрессией по сравнению с эластическими чулками "в чистом виде". Есть разные варианты JPS: (период компрессии величиной 6.5 сек три раза в минуту) и медленная (одна компрессия в 90 сек раз в 3 минуты).

Быстрая JPS на 20% эффективнее. Особенно высокий эффект JPS при значительной ульцерации и рефрактивном отеке, однако длительность курса достигает 6 месяцев. JPS

используется и при отсутствии ульцерации у больных с ХВН, в том числе при ПТС.

Компрессия после вмешательств на венозной системе. Короткий курс (в течении недели) компрессионной терапии после хирургического вмешательства эффективно снимает болевой эффект, уменьшает выраженность отека, число осложнений. Такие же результаты отмечены после непродолжительной компрессии вслед за EVLA (лазерной абляции).

Использование эластической компрессии 1 функционального класса после склерозирования оказывается малоэффективным, однако это не касается пациентов с телеангиоэктазиями, где можно получить удовлетворительный результат.

Физиотерапия, элевация конечности и массаж. Нарушение мобильности голеностопного сустава ассоциировано с ХВН, особенно в случае ульцерации. При этом наличие сниженной амплитуды движений уменьшает вероятность заживления язвы (в связи с нарушением работы мышечной помпы). Ситуацию можно изменить к лучшему в случае выполнения упражнений.

Элевация конечности безусловно показана на фоне ХВН как в пассивном режиме

(рис. 6), так и в сочетании с выполнением упражнений (рис. 7).

Рис. 6. Методика элевации конечности.

Рис. 7. Сочетание элевации конечностей и выполнения упражнений.

Подобная тактика снижает выраженность симптомов, редуцирует отек конечности и способствует заживлению трофических язв. В случае ХВН С3 – С6 элевация улучшает микроциркуляцию, в том числе на фоне липодерматосклероза. Особенно часто данная методика использовалась в недавнем прошлом. Подвергались такому лечению пациенты,

которые плохо переносили компрессию на фоне болей вследствие целлюлита по периферии язвы. Однако, в сравнении с другими методами, данный способ не дает высокой скорости заживления язв. Отмечен низкий комплаенс данного метода лечения и высокий риск рецидива язвы. Компромиссным является решение об использовании элевации как подготовительный этап перед компрессионной терапией.

Массаж конечности относится к довольно эффективным методам лечения. При этом используется т.н. глубокий массаж по периферии язвы. Есть вариант массажа поверх эластичных чулочных изделий.

Медикаментозная терапия. В разных медицинских школах данный вид терапии играет разную роль. Основной эффект веноактивных средств – снижение проницаемости сосудистой стенки, уменьшение выделения медиаторов воспаления и улучшение тонуса вен.

Есть препараты, которые не относятся к венотоникам (пентоксифиллин), который уменьшает активацию лейкоцитов, а также аспирин, который ингибирует агрегацию тромбоцитов, а

также имеет противовоспалительный эффект.

В стадии С0 – С4 наиболее эффективными оказались препараты, в основе которых была микронизированная очищенная флавоноидная фракция (MPFF). Помимо этого, MPFF

улучшает заживление язв, снимает отеки (как и рутозид). Такое средство как экстракт конского каштана (HCSE), демонстрирует эффект в лечении венозного отека, болевого синдрома. MPFF лидирует в отношении эффективного повышения тонуса вен.

Синтетическое средство кальция добезилат редуцирует выраженность венозного отека и других симптомов ХВН.

В стадии трофических язв пентоксифиллин отличается эффективностью как в сочетании с компрессионной терапией, так и без нее (уменьшается время заживления язвенного дефекта). Влияние ацетилсалициловой кислоты на регенерацию язвы требует уточнения. Использование антибиотиков рекомендовано лишь в случае выраженных проявлений инфекционного процесса.

Есть данные об эффективности сулодексида в комбинации с компрессионной терапией в отношении влияния на заживление трофических язв. Аналогичный результат получен при использовании MPFF.

Склеротерапия. Достаточно эффективна в лечении рефлюкса по подкожным венам, а

также в случае телеангиоэктазий. Однако, пациент должен быть предупрежден о вероятных побочных эффектах (некрозы кожи, гиперпигментация, аллергические реакции,

флеботромбозы, пульмонарный эмболизм, церебральные эмболические события и т.д.).

Не отмечено преимуществ какого-либо склерозанта перед другими. Низкие концентрации препаратов используются в случае телеангиоэктазий и вен небольшого диаметра. В целом, склеротерапия отличается малой инвазивностью и возможностью многократного использования (рис. 8)

Рис. 8. Методика склеротерапии.

В этом есть и положительные и отрицательные черты, т.к. вероятность рецидива достигает 90% через 6 лет (это касается не только ствола большой подкожной вены, но и притоков). Более значимые результаты отмечаются в случае отсутствия рефлюкса по изолированным участкам вен. Также к показаниям для склеротерапии следует отнести рецидив после хирургического лечения.

Пенная склеротерапия (рекомендуется с использованием ультразвукового контроля)

более эффективна, чем терапия жидкими склерозантами (рис. 9).

Рис. 9. Пенная склеротерапия под контролем УЗИ.

Именно пенная склеротерапия рекомендована как добавка к эндовенозной абляции ствола большой подкожной вены при наличии измененных притоков или при наличии рецидива (рис. 10).

Рис. 10. Одним из показаний к склеротерапии являются изменения притоков подкожных вен.

Склеротерапия отличается высокой вероятностью реканализации при диаметре вен более 5-7 мм в сравнении с хирургией, лазерной и радиочастотной абляцией. Однако, в связи с минимальной травматичностью методика может считаться методом выбора у ослабленных пожилых лиц, в т.ч. с трофическими язвами.

Оперативное лечение варикозного расширения вен нижних конечностей

Чрескожное использование лазера. Впервые применение данного метода в лечении телеангиоэктазий и ретикулярных вен предложено в 1970г. В основе методики лежит принцип эндотелиального повреждения с последующей облитерацией просвета вены.

Нерешенной проблемой является сохранение целостности эпидермального слоя. Более

не выявлено. Частота неоваскуляризации статистически значимо не отличается после EVLA

и хирургического метода. В сравнении с RFA, хирургический метод демонстрирует более высокую эффективность, хотя это может быть обусловлено учетом ранних результатов использования методики RFA.

Осложнения. Анализ основных групп осложнений (в. т.ч. венозный эмболизм – VTE)

не показал достоверных различий между методиками хирургического лечения и термальной абляции. По частоте глубоких венозных тромбозов (DVT) RFA превосходит EVLA, достигая в некоторых наблюдениях 7% случаев. В случае развития DVT назначение антикоагулянтов демонстрирует частоту VTE от 0 до 3%. Оптимальный вариант медикаментозной профилактики VTE требует уточнения. На сегодня известно, что профилактическое использование антикоагулянтов показано лицам, перенесшим ранее VTE, при документированной тромбофилии, ожирении, у иммобилизированных лиц, на фоне неоплазм и в пожилом возрасте. Для подсчета обстоятельств риска VTE может быть использована специальная шкала Caprini. Ранняя мобилизация больных, которым лечение осуществлялось под тумесцентной анестезией, является действенной профилактической мерой в отношении

VTE.

Среди других осложнений термальной абляции необходимо упомянуть варикотромбофлебит (7% случаев), термальную травму кожи (<1%), гиперпигментацию

(5%), парестезию (1-2%), и гематомы (1-7%). При хирургическом способе лечения встречаются и инфекционные осложнения (2-6%), гематомы (5%), болевой синдром

(выражен в большей степени по сравнению с абляцией). Возвращение к нормальной активности при EVLA и RFA также происходит быстрее, чем при хирургическом способе лечения, что соответствует лучшему качеству жизни. Вероятность варикотромбофлебита в

2,3 раза выше в случае RFA, чем при хирургической операции.

Сравнение EVLA и RFA показало, что окклюзионный эффект сопоставим, однако выраженность послеоперационного болевого синдрома меньше при RFA (совершенствование лазерной абляции нивелирует это различие).

Сравнение пенной склеротерапии с термальной абляцией и хирургией. В первом случае нет необходимости осуществлять тумесцентную анестезию; при необходимости можно повторить процедуру. После склеротерапии наблюдается гиперпигментация,

возможен болевой синдром, а также возможны неврологические эффекты вплоть до визуальных расстройств, мигрени и инсульта. В сравнении с хирургией склеротерапия недостаточно эффективна, но характеризуется менее выраженным болевым синдромом,

лучшим качеством жизни и более быстрой реабилитацией.