3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Khirurgicheskaya_operatsia_uchebnoe_posobie

ВВЕДЕНИЕ

Хирургическоевмешательствопримногихзаболеваниеявляет- сянаиболеенадежным, ачастоединственнымсредствомизлечения больного. Древние римские врачи утверждали: «где не помогают лекарства, там излечивает железо», т.е. нож хирурга. Однако мно- гиевекатакиевмешательствабылисамипосебенастолькоопасны, что приходилось ограничиваться главным образом несложными манипуляциями. Но и при них нередко возникали осложнения, угрожающиежизнибольногоилипострадавшего. Опасностьбыла обусловленасильнойбольювпроцессерассечениятканейипочти неизбежнымзагрязнениемоперационнойранымикробами— воз- будителями раневой инфекции. Мучительные болезненные ощу- щениявынуждалихирургазакончитьоперативноевмешательство как можно скорее, чтобы у больного не наступило грозное состо- яние, которое мы теперь называем болевым шоком. Только с вве- дением наркоза, а затем других видов обезболивания были разра- ботаны совершенные оперативные способы и стали возможными длительныехирургическиевмешательства. Введениеправиланти- септики и асептики, предупреждающих загрязнение раны микро- организмами, позволило производить хирургические манипуля- ции в областях, прежде малодоступных для хирурга (например,

вбрюшной полости).

Кконцу ХIХ века опасность боли и угроза заряжения раны пе- ресталиограничиватьвозможностиоперативноголечения. Вдаль- нейшем борьба за безопасность хирургических вмешательств шла и идёт до сих пор по линии совершенствования, с одной стороны, медицинской техники (инструментов, приборов и т.д.) и лекар-

4

ственных средств (антибиотики, препараты, воздействующие на нервную систему и др.), с другой — способов обезболивания и поддержания жизненных функций организма во время операции и после неё (переливание крови и кровезаменителей, управляемое дыхание, искусственное кровообращение и др.) Достижение кли- нической медицины, патофизиологии, анестезиологии, реанима- тологии и оперативной техники обеспечили возможность успеш- ного выполнения операции в любой области тела и на любом ор- гане человека.

ЭТАПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

В процессе лечения больных хирургическими заболеваниями выделяют три периода:

1.Предоперационный.

2.Интраоперационный.

3.Послеоперационный.

Предоперационный период начинается с момента поступле- ния больного в хирургический стационар и продолжается до на- чала хирургического вмешательства.

Интраоперационный период начинается с момента доставки пациентавоперационнуюизаканчиваетсяналожениемпоследне- го шва на операционную рану.

Послеоперационный период начинается с момента окончания операции и продолжается до восстановления трудоспособности пациента.

ПРЕДОПЕРАЦИООНЫЙ ПЕРИОД

Проводимая в этот период предоперационная подготовка на- правлена на максимальное уменьшение риска оперативного вме- шательства и создание условий для благоприятного течения по- слеоперационного периода. Её содержание и длительность опре- деляются исходным состоянием пациента (состояние органов и систем, наличие сопутствующей патологии), сущностью хирурги- ческой патологии, объемом и характером операции.

5

Основными задачами предоперационного периода являются:

▪Установление точного диагноза заболевания (или детальное определениеобъемаихарактераполученныхповреждений), оцен- ка анатомической и функциональной операбельности больного.

▪Обоснование показаний и противопоказаний к оперативному вмешательству.

▪Аргументированный выбор метода оперативного лечения.

▪Подготовка (психологическая, общая соматическая, специаль- ная) больного (или пострадавшего) к операции.

▪Выбор наиболее безопасного и эффективного способа обезбо- ливания.

Исходя из перечня названных задач, весь предоперационный период условно делят на два этапа: диагностический и подготови- тельный

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ЭТАП

Установление точного диагноза заболевания

Залогом успешного результата оперативного лечения может служить установление точного диагноза основного заболевания. Именно точный диагноз с указанием стадии, распространённости процесса и его особенностей позволяет выбрать оптимальный вид и объем хирургического вмешательства. Иногда диагноз может быть установлен после обследования больного прямо в палате, без дополнительных методов исследования. В других случаях необхо- димы данные не только простейших лабораторных исследований (клиническийибиохимическийкрови, мочи, дуоденальногоиже- лудочного содержимого), но и более сложных методов обследова- ния: эндоскопии, ангиографии, ультразвуковойдиагностики, ком- пьютерной томографии, магнитно-ядерного резонанса и других. Практически все вопросы диагностики должны быть решены до начала операции.

Вместе с тем, при установлении диагноза всегда необходимо учитывать общее состояние больного и, при необходимости, тра- тить драгоценное время на определение беспредельно точного диагноза не стоит, тем более если стратегия лечебных мероприя- тийужеопределена. Так, например, нетнеобходимостивпроведе-

6

нии каких-либо дополнительных диагностических исследований, когда имеется отчётливый синдром перитонита или абсолютные признаки проникающего ранения брюшной полости. В подобных клинических случаях точный диагноз устанавливается уже во вре- мя операции.

ОБОСНОВАНИЕ ПОКАЗАНИЙ

ИПРОТИВОПОКАЗАНИЙ

КОПЕРАТИВНОМУ ВМЕШАТЕЛЬСТВУ

Установление показаний к операции является одной из самых трудных задач, правильное решение которой определяется при сравнении ожидаемого результата операции, возможных осложне- нийсрезультатамисуществующихнеоперативныхметодовлечения. Различаютабсолютныеиотносительныепоказаниякоперации.

Абсолютное показание определяется тогда, когда только опера- ция может предотвратить смертельный исход. Без операции во- прос о выживании ставится под сомнение. При продолжающем- ся массивном кровотечении, перфорации полых органов, злока- чественных новообразованиях имеются абсолютные показания к операции.

Относительные показания определяются тогда, когда данное за- болевание не представляет собой непосредственной угрозы жиз- ни больного, но результаты оперативного лечения будут лучше, чем без операции, при этом возможно как консервативное, так и оперативное лечение. При относительных показаниях к операции обсуждение всех сторон диагностики должно быть особенно тща- тельным. Кэтойжегруппемогутбытьотнесеныипоказаниякопе- рациям у больных с косметическими дефектами или уродствами, которые причиняют психические страдания.

При необходимости выполнения хирургической операции вы- ясняют противопоказания к её проведению: сердечная, дыхатель- ная, сосудистая недостаточность, инфаркт миокарда, инсульт, пе- ченочно-почечная недостаточность, тяжелые нарушения обмена веществ, тяжелая анемия.

При относительных показаниях к операции и наличии забо- леваний, увеличивающих риск проведение оперативного вмеша-

7

тельства, её откладывают, и проводится лечение заболеваний со- ответствующими специалистами. При выполнении операции по жизненным показаниям, оценка состояния больного и подготовка его к операции должны проводиться совместно хирургом, анесте- зиологом и терапевтом.

Операция, выполняемая по жизненным показаниям при на- личии противопоказаний, должна быть минимальной по объему и травматичности и достаточной для устранения непосредствен- ной угрозы жизни больного. Примером такой операции может быть ушивание кровоточащей язвы желудка при тяжелой анемии вследствие кровопотери у пожилого больного с сопутствующими заболеваниями.

Все показания, противопоказания и окончательное решение о проведении или об отказе пациента от операции должны быть подробным образом занесены в историю болезни. В отдельных, наиболее сложных случаях, для решения этих вопросов может по- требоватьсясозывконсилиумасоформлениемвглавномдокумен- те соответствующего решения.

ВЫБОР МЕТОДА ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ

После установления диагноза и принятия решения о проведе- нииоперативноголечения, необходимоопределитьхарактериобъ- емоперации. Манипуляциивовремяхирургическойоперациисвя- заны с травмированием тканей или органов больного. В свою оче- редь объем и степень травматичности оперативного вмешательства в значительной степени определяют содержание подготовки паци- ентавпредоперационномпериоде. Наибольшиетрудностивтакой подготовке возникают при неотложных (экстренных) операциях, которые проводятся по жизненным показаниям (кровотечение, ра- нение груди с открытым и клапанным пневмотораксом, ранение сердца, острые хирургические заболевания органов брюшной по- лости и др.). Врач должен помнить, что задержка операции в этих случаях с каждой минутой ухудшает её результат. Если выявлены показания к выполнению экстренного вмешательства, то следует немедленно приступить к предоперационной подготовке, время которой может занимать от нескольких минут до 1–2 ч. В подобных клинических случаях, с учетом дефицита времени, анестезиологи-

8

ческаяиреанимационнаяпомощьдолжнапродолжатьсявпроцессе самогохирургическоговмешательства.

При крайне тяжелом исходном состоянии пациента, когда не- обходимо и есть возможность отсрочить операцию, предприни- маются энергичные меры с целью улучшения состояния и, соот- ветственно, более надежной безопасности этапа хирургического вмешательства.

В зависимости от характера заболевания, вида специализиро- ваннойхирургическойпомощи, организацииипрофилялечебно- го учреждения врач определяет особенности предоперационной подготовки, премедикации, анестезии и интенсивной терапии в ближайшем послеоперационном периоде. При этом учитыва- ют профессиональный уровень операционной бригады, длитель- ность и травматичность хирургического вмешательства, возмож- ностиосуществлениянадежногогемостаза. Объемоперациисуще- ственно влияет на степень риска хирургического вмешательства: чем больше объем, тем выше риск и летальность. Известно также, что абсолютно безопасных операций не бывает.

ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО (ИЛИ ПОСТРАДАВШЕГО) К ОПЕРАЦИИ

Прежде чем начинать подготовку к хирургическому вмеша- тельству необходимо оценить состояние больного или пострадав- шего. Оценка общего состояния должна быть всесторонней и объ- ективной, нарушение этого правила может привести к серьезным осложнениям. При этом нельзя ограничиваться исследованием только поврежденной системы или больного органа. Важно знать состояние основных жизненно важных систем, а также психиче- ский настрой пациента перед операцией. Здесь уместны слова знаменитого врача М.Я. Мудрова: «Не должно лечить болезнь по одному только её имени, а должно лечить самого больного: его со- став, егоорганизм, егосилы». Врачебныедействияприэтомможно условно разделить на следующие этапы:

—предварительная оценка;

—стандартный минимум обследований;

—дополнительное обследование.

9

ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА

Основными способами получения информации для такой оценкиявляютсяжалобыбольного, опроспоорганамисистемами данные физикального обследования. Содержание и анализ анам- неза имеют большое значение как источник сведений, необходи- мых при проведении анестезии и операции. Изучение анамнеза включает получение следующей информации:

возраст, масса тела, рост;

сопутствующие заболевания (сердечно-сосудистой, дыхатель- ной, эндокринной систем и др.);

аллергические реакции на лекарственные средства или пище- вые продукты;

ранее перенесенные операции и анестезии, побочные реак- ции во время их проведения;

профессионально-бытовыевредности, включаязлоупотребле- ние алкоголем, курением.

Физикальное обследование позволяет уточнить состояние больного на основании следующих данных:

▪специфические симптомы патологического процесса и обще- госостояния: бледность, цианоз, желтушность, отеки, одышкаидр.; ▪состояниесознания: необходимоустановить, адекватнолипаци- ентоцениваетситуацию, окружающуюобстановку, ориентированли во времени и пространстве; при бессознательном состоянии необхо- димовыяснитьпричинукомы(алкогольноеопьянение, травмамозга, отравление, иликоматозноесостояниесвязаносзаболеванием(почеч-

наякома, уремическая, диабетическая, гипогликемическаяидр.);

▪личностные особенности, психическое состояние и уровень интеллекта;

▪состояние полости рта и верхних дыхательных путей для определения методики предстоящей интубации и поддержания их во время анестезии;

▪состояние дыхательной системы (изменения формы грудной клетки и функции дыхательных мышц, смещения трахеи, приту- пление перкуторного звука над легкими, например, при ателекта- зе или гидротораксе, свистящие шумы и хрипы при обструкции бронхиального дерева и др.);

▪состояние сердечно-сосудистой системы: частота сердечных сокращений, величины АД, ЦВД, данные перкуссии и аускульта-