3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Khirurgicheskaya_operatsia_uchebnoe_posobie

21

время её проведении и после её окончания, и что он осознанно доверяет своему лечащему врачу проведение хирургической опе- рации и возлагает на него ответственность за качественное её вы- полнение и адекватное послеоперационное лечение. Такой доку- мент оформляется на отдельных листах и вкладывается в историю болезни.

Операционная бригада к каждому такому испытанию долж- на готовиться тщательно и серьезно. В основу её формирования должны входить три главных принципа: высокий профессиона- лизм, психологическая совместимость и нормальное физическое состояние каждого из участников. Отмеченные критерии форми- рованияспециалистов, какправило, способствуютслаженной, уве- ренной и продуктивной работе.

Одним словом, предоперационный эпикриз отображает сте- пень готовности больного к операции, а также указывает на каче- ство проведенной при этом предоперационной подготовки.

ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Под термином «хирургическая операция» (синонимы: хи- рургическое вмешательство, оперативное вмешательство; от лат. оperatio — действие) — подразумеваетсямеханическоеилифизиче- ское воздействие на ткани и органы больного, выполняемое с це- лью лечения или диагностики. Суть механического воздействия заключается в использовании традиционных способов и приемов, связанных с разъединением тканей, прежде всего, режущими ин- струментами (скальпель, нож, ножницы и др.). В основе физиче- ского воздействия на ткани лежит применение в современной хирургии энергии электрического ультразвукового, лазерного, плазменного, инфракрасного, радиочастотного излучений, а так- же температурных воздействий (термокауция, криохирургия). Операция может заключаться в иссечении, удалении, замещении патологически измененных и нормальных тканей и органов чело- века, атакжевимплантации(введенииворганизм) инородныхтел или специально разработанных медицинских имплантантов. Не- смотря на расширенные возможности, механическое воздействие инструментамиврукаххирургаисегодняявляетсяосновнымвхи- рургической технике.

22

КЛАССИФИКАЦИЯ ОПЕРАЦИЙ

В соответствии с поставленными целями различают операции диагностические и лечебные.

К д и а г н о с т и ч е с к и м операциям относятся: биопсия тка- ней, пункции различных полостей и органов (брюшной полости, плевральные, суставныеит.д.,) эндоскопическиеисследования, аор- то-артериография, катетеризация полостей сердца и др. С диагно- стической целью могут выполняться и такие вмешательства, как ла- паротомия или торакотомия в случаях, когда исчерпаны все другие диагностические возможности. При этом нередко диагностическое вмешательство может превращаться в лечебное, как и наоборот, планируемое лечебное хирургическое вмешательство может завер- шиться на этапе диагностической ревизии (например, при обнару- жении неоперабельной опухоли органов брюшной полости). Сле- довательно, в особо сложных клинических случаях превентивный хирургическийприемможетбытьединственнымиокончательным

вразрешениивопросаактивнойлечебнойпомощипациенту.

Ле ч е б н ы е операции применяются наиболее часто и носят различный характер в зависимости от особенностей заболевания, состояния больного и задач, которые ставит перед собой хирург. Различают радикальные операции, при которых может быть до- стигнута оптимальная цель лечения (аппендэктомия, грыжесече- ние, холецистэктомия) и паллиативные операции, основной зада- чейкоторыхявляетсяоблегчениестраданийбольного, еслипричи- на заболевания не может быть устранена оперативно. Например, при наличии стеноза антрального отдела желудка вследствие не- операбельного рака желудка можно наложением гастроэнтероана- стомоза обеспечить прохождение пищи. Сюда же относятся резек- цияжелудка, толстойкишкивместесопухольюприужеимеющих- сяметастазахвдругихорганах, которыеудалитьневозможно. Вли- тературе встречается и понятие «симптоматические операции».

Цель таких хирургических вмешательств — облегчить состоя- ние больного на данном этапе. Выполняются в тех случаях, когда радикальная или паллиативная операция по каким либо причи- нам невозможна (например, дренирующая холецистостомия при общем тяжелом состоянии пациента и приступе холецистита, или санитарная мастэктомия при распадающейся опухоли молочной железы и др.). Такие операции не всегда означают невозможность

23

и бесперспективность излечения больного, нередко они выполня- ются как этап или как дополнение радикального лечения.

По срочности различают экстренные (неотложные), срочные и плановые (несрочные) операции. В прямой зависимости от того, ка- кая предстоит операция (экстренная, срочная или плановая), нахо- дитсяивозможнаяпродолжительностьпредоперационногопериода.

Экстренные операции необходимо выполнять немедленно, их задержка на несколько часов, а иногда и минут угрожает жизни больного или резко ухудшает прогноз на выздоровление. Приме- ромпатологическихсостояний, прикоторыхможетпотребоваться экстренная хирургическая помощь, может быть острая дыхатель- ная недостаточность, вызванная обтурацией верхних дыхатель- ных путей в результате попадания инородных тел; острое массив- ное наружное или внутреннее кровотечение; внезапная остановка сердца, при которой может понадобиться прямой его массаж и др.

К срочным относятся операции, которые нельзя отложить на длительный срок в связи с неуклонным развитием заболевания, угрожающего жизни больного. При таких заболеваниях допусти- мо откладывать операцию только на срок, необходимый для уточ- нения диагноза и проведения предоперационной подготовки. Срочная хирургическая помощь требуется при острых заболева- ниях органов брюшной полости (острый аппендицит, перфора- ция полых органов, деструктивный холецистит, острая кишечная непроходимость, ущемленные грыжи различной локализации). При многих огнестрельных ранениях грудной клетки, живота, конечностейтакженеобходимысрочныеоперативныевмешатель- ства. Каждый хирург знает, что, если идет речь о хирургическом заболевании или ранении, при котором необходима срочная опе- рация, то в его распоряжении не более двух часов (от момента по- становки окончательного диагноза до начала операции).

Плановые операции — это хирургические вмешательства, кото- рые можно осуществить через несколько дней, назначить на опреде- ленный день или отсрочить на несколько недель без существенного ущерба для здоровья больного. При плановых операциях всегда до- статочно времени в предоперационном периоде для полноценной и всесторонней подготовки (в т. ч. психического состояния) больного к предстоящему испытанию. Среди пациентов, нуждающихся в пла- новых операциях, особую категорию составляют онкологические больные, которыхнельзяготовитькоперативномувмешательствубо-

24

лееодной–двухнедель. Типичнымипримерамиплановыхопераций могут быть названы вмешательства, необходимые при хроническом калькулезномхолецистите, язвежелудкаидвенадцатиперстнойкиш- ки, облитерирующематеросклерозеартерийиварикозномрасшире- ниивеннижнихконечностей, неущемленныхгрыжахидр.

По этапности выполнения операции могут быть одномомент- ными, двухмоментными и многомоментными (многоэтапными) Большинство операций выполняется в один этап. В связи с осла- бленным состоянием больного и особой тяжестью оперативного вмешательства увеличивается риск неблагоприятного исхода, по- этому в ряде случаев операцию расчленяют на два этапа и более, Например, при механической желтухе, сдавление желчевыво- дящих путей опухолью, на первом этапе может быть выполнено наружное дренирование желчного протока, а после ликвидации желтухи вторым этапом операция по удалению опухоли.

Объем и травматичность предполагаемой операции зависит от особенностей хирургической патологии и времени, которое за- трачивает хирург на ее ликвидацию. При прочих равных услови- ях тяжесть операции значительно увеличивается при кровопотере, вынужденных или заранее планируемых симультанных (когда во время одной операции выполняются несколько оперативных при- емов на разных органах из одного и того же доступа, например, ап- пендэктомияиушиваниекистыяичникаит. п.) операциях, атакже экстренных вмешательствах, к которым больной не подготовлен.

В зависимости от предполагаемого объема и травматичности выделяют операции:

∙— малого объема и травматичности; ∙— среднего объема и травматичности; ∙— большого объема и травматичности.

Примером операций первой группы может служить аппендэкто- мия по поводу острого или хронического аппендицита, не сопрово- ждающегосяперитонитом, грыжесечение(кромедиафрагмальныхи послеоперационныхгрыж), диагностическаялапаро- иторакоскопия спомощьюэндоскоповилиподрентгеновскимконтролем(ангиоди- латация, эмболизация, имплантация кава-фильтров и др.). Вероят- ностьвозникновенияосложненийприэтихоперацияхневелика.

К операциям среднего объема и травматичности относят вме- шательства на желчном пузыре и желчных путях, резекцию же- лудка и органосохраняющие операции при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, операции при больших

25

послеоперационных грыжах, т. е. операции, классическая техника выполнения которых тщательно отработана и длительность их со- ставляет не более 2–3 часов.

Примером операций большого объема и травматичности мо- гут служить реконструктивные и восстановительные операции на желчных путях, желудке и толстой кишке, обширные резекции толстой и тонкой кишки, резекции пищевода, радикальные опе- рации по поводу рака. Главной особенностью подобных операций является разнообразие возможных вариантов оперативных при- емов, чтосвязаносраспространенностьюпатологическогопроцес- са, а также изменениями топографо-анатомических взаимоотно- шений тканей и органов после предыдущих операций.

Подобное деление операций по объему и травматичности ус- ловно. Здесьоченьмногоезависитотквалификациихирурга. Даже простая операция, выполняемая неумело, плохо подготовленным хирургом, может превратиться в очень сложную и травматичную.

Наличие инфекции существенно увеличивает риск операции и вероятность возникновения послеоперционных осложнений. По инфицированностивсеоперацииделятначетырегруппы: чистые, условно чистые, загрязненные и грязные,

Кчистым операциям относятся такие, которые не сопровождают- ся вскрытием полых органов, при этом отсутствуют признаки воспа- ления и не нарушается асептичность операции (грыжесечение, уда- лениедоброкачественныхновообразований, операциинасосудах).

При условно чистых операциях просвет полых органов вскры- вают, однако их содержимое не изливается в брюшную полость.

Ктакимоперациямиотносятсяваготомиисдренирующимижелу- док операциями, наложение билиодигестивных анастомозов, пла- новые резекции желудка, гастрэктомии.

В группу загрязненных операций входят такие, во время кото- рых происходит истечение содержимого полых органов в брюш- ную или грудную полость, или в мягкие ткани, Это может наблю- даться при резекции желудка и гастрэктомии, резекции толстой кишки, случайномповреждениипологооргана. Присложившейся клинической ситуации одна и та же операция может быть услов- но чистой и загрязненной. В эту же группу включают операции, сопряженные с рассечением тканей, имеющих признаки острого воспаления без наличия гноя.

К«грязным» операциям относят все оперативные вмешатель- ства, которые производят по поводу заболеваний, сопровожда-

26

ющихся явлениями перитонита, деструктивными процессами, по поводу открытых травм брюшной полости, а также закрытых травм с повреждением полых органов.

Всякое хирургическое вмешательство является вынужденной ле- чебной мерой, которую, однако, не без оснований называют «хирур- гической агрессией». Операционная травма, как правило, приводит к возникновению и развитию в организме больного ряда определен- ных отклонений от нормальных физиологических процессов, сте- пень выраженности которых зависит от исходного состояния паци- ента, характера основной и сопутствующей патологии и от вида вы- полненнойоперации. Несвоевременная, некачественнаяилинепол- ностью выполненная коррекция этих отклонений, как в ходе самого хирургическоговмешательства, так ивпослеоперационномпериоде может привести к развитию различных расстройств гемодинамики, функции внешнего и тканевого дыхания, водно-электролитного ба- ланса, кислотно-основного равновесия, психики, моторики желудка

икишечника, нарушениямразличныхфункцийпочекипечени. Травматичностьоперацииопределяетсянесколькимифакторами:

1.Механическим повреждением тканей в области оперативного вмешательства, в том числе и тканей жизненно важных органов, фи- зиологическаядеятельностькоторыхприэтомнеизбежнонарушается.

2.Неизбежной кровопотерей, которая при больших, даже неос- ложненных операциях может достигать двух и более литров, при этом переливание различных кровезамещающих растворов, крови дажевадекватныхколичествахникогданевсостояниивосполнить физиологическую функцию утраченной собственной крови.

3.Нарушениемпитаниятканей(особенножизненноважныхорга- нов) во время операции в связи с расстройствами микроциркуляции, вызваннымирефлекторныминарушениямисосудистойиннервации.

4.Снижением в той или иной степени иммунологической ак- тивности организма и сопротивляемости инфекции.

5.Болевым раздражением, снижающим возможности послеопе- рационной активности больного, нарушающим нормальный сон

иподавляющим психику больного.

6.Применениемвходесовременногомногокомпонентногоане- стезиологического пособия многих разнообразных по своему дей- ствию фармакологических препаратов (миорелаксантов, наркоти- ческих, ганглиоблокирующих, холинолитических и др.), действие которых нередко сопровождается побочными эффектами и про- является в ближайшем послеоперационном периоде.

27

ВЫБОР МЕТОДА ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

При выборе анестезиологического обеспечения всегда необхо- димо помнить о том, чтобы риск самой анестезии не превышал риска оперативного вмешательства. Чем выше риск операции, тем тщательнее надо анализировать всю имеющуюся в распоряжении информацию, чтобы безошибочно выбрать метод анестезии.

Выбор метода анестезии при проведении оперативного вмеша- тельства определяется характером заболевания или повреждения, состоянием больного или пострадавшего, объемом операции, а также квалификацией специалистов и возможностями самого ле- чебного учреждения. Анестезия должна быть максимально без- опасной для больного. Предпочтение должно быть отдано самому простому и хорошо освоенному методу обезболивания. В насто- ящее время идеального способа общей анестезии не существует. Каждый из существующих методов имеет те или иные недостатки. Этоопределяетнеобходимостьтщательноговыбораметодаанесте- зииприменительнокконкретномусостояниюбольногоизадачам, которые стоят перед хирургами. В анестезиологии нет «неболь- ших» операций. Любой метод обезболивания, каким бы простым он не казался, чреват осложнениями, особенно в малоопытных ру- ках. Для их предотвращения необходимо хорошо знать не только достоинства, но и недостатки каждого метода, фармакодинамику ифармакокинетикуиспользуемыхпрепаратов, своевременноучи- тыватьвсевозникающиепоходуоперацииизменениявсостоянии больного, тщательно соблюдать технику анестезии.

Выбрав тот или иной метод анестезии, необходимо кратко объ- яснить больному её характер, успокоить его, убедить в безопасно- сти проводимых мероприятий и постоянном контроле за жизнен- но-важнымифункциямивпериодпроведенияоперации. Больной должен знать о том, что не будет чувствовать боли, ему необходи- мо рассказать как он будет засыпать и просыпаться, о том, что он увидит при пробуждении (аппарат для проведения ИВЛ, интуба- ционная трубка, дренажные системы, обстановка операционной). Такой подход значительно уменьшает опасность развития ослож- нений при вводной анестезии, а также при выходе из неё, и облег- чает проведение анестезиологического пособия.

Перед всякой операцией, в том числе выполняемой под местной анестезией, должныбытьприготовленывоздуховоды, интубационные трубки и необходимые фармакологические средства, проверена ис-

28

правностьларингоскопа, аппаратаискусственнойвентиляциилегких, обеспечена возможность проведения при необходимости аспирации изротовойполоститрахеобронхиальногодереваспомощьюотсоса.

ЭТАПЫ ВЫПОЛНЕНИЯ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Успех операции в определенной мере зависит от методичности и последовательности выполнения всех этапов вмешательства. Вы- деляют три основных этапа выполнения операции: 1 — оператив- ный доступ, 2 — оперативный прием, 3 — завершение операции.

Оперативныйдоступдолженобеспечиватьширокоевыделение патологического очага, возможность его ревизии и минимальное травмирование тканей. При некоторых вмешательствах оператив- ный доступ является основным наиболее продолжительным эта- пом (вскрытие абсцесса, эвакуация гематомы).

Оперативный прием — главный этап операции, во время кото- рого осуществляется воздействие на патологический очаг (резек- ция желудка, удаление желчного пузыря).

После завершения оперативного приема приступают к по- следнему этапу — завершению операции, который заключается

ввосстановлении анатомических соотношений органов и тканей: дренирование, перитонизация, послойное ушивание раны. Тща- тельность выполнение всех деталей во время осуществления это- го этапа операции имеет большое значение для предупреждения осложнений и обеспечения благоприятного исхода. При выполне- нии «грязных» операций (гангренозный аппендицит, перитонит, абсцесс) ушивание мягких тканей выполнятся до подкожной клет- чатки. Вэтомслучаеприотсутствиинагноениявпослеоперацион- номпериоденакожунакладываютсяпервично-отсроченныешвы,

впротивном случае — ранние или поздние вторичные швы. Оперативные вмешательства выполняются в специально под-

готовленном функциональном подразделении — операционном блоке. В нем предусмотрены: операционная, предоперационная, наркозная, стерилизационная, материальная комната, специаль- ное оборудование, освещение. Особые правила (правила асептики и антисептики) проведения операции обеспечивают её асептич- ность. Операция производится операционной бригадой, состоя-

29

щей из хирурга, ассистентов, операционной сестры, анестезиоло- га, анестезистки. К работе в операционной допускается персонал только в специальной одежде и обуви, а лица, непосредственно участвующие в операции, одевают стерильные халаты и маски.

Для осуществления оптимального доступа при выполнении опе- ративного вмешательства применяются различные виды укладки больного на операционном столе. Правильная укладка является эле- ментом хирургического лечения, позволяет создать максимальные удобства для хирурга, обеспечить доступ к патологическому очагу и способствует предупреждению осложнения. В связи с этим уклады- вать пациента должен оперирующий хирург или члены хирурги- ческой бригады с его разрешения. Традиционная укладка больного на спину в горизонтальном положении используется при большин- стве общехирургических вмешательств. Для операций на органах тазабольномупридаютположениеТренделенбурга(сприподнятым ножным концом стола). При операциях на промежности, прямой кишкебольногоукладываютвгинекологическоеположение— сраз- веденными ногами, удерживаемыми на держателях. При операциях на органах шеи, на голове иногда поднимают головной конец стола

— положение Фаулера (Fowler). При вмешательствах на органах за- брюшинногопространствапациентаукладываютнабок, либонакло- няют стол на бок (во избежание падения со стола, руку фиксируют к дуге стола, пользуются щитками-удерживателями). Для придания нужногоположениятелуширокоиспользуютсявалики.

Операционное поле обрабатывается по специальной методи- ке, включающей обезжиривание кожи, дезинфекцию и дубление её. Если хирургическое вмешательство выполняется под общим обезболиванием, то обработку операционного поля осуществля- ют после введения больного в наркоз; если операцию производят под местной анестезией, то она, как правило, является одним из её этапов Операционная рана отграничивается от окружающей кожи стерильнымоперационнымбельем. Послеревизиивнутреннихор- ганов, перед выполнением основного операционного приема, если предполагается вскрытие полого органа, кисты, абсцесса, резекция паренхиматозного органа, последнее отграничивается от свобод- ных полостей и окружающих тканей марлевыми тампонами.

В процессе выполнения операции по завершению «грязного» его этапа, связанного со вскрытием полых органов, очагов инфек- ции, проводится смена инструментария, обработка рук хирурга антисептиками, а в ряде случаев и смена перчаток и стерильных

30

халатов хирурга и ассистентов. Такие меры препятствуют загряз- нению операционной раны и снижают вероятность возникнове- ния инфекционных осложнений.

По завершению оперативного вмешательства хирург обязан оформить протокол хирургической операции, в котором отража- ются основные этапы операции, вид анестезиологического посо- бия, дата и время операции, окончательный диагноз.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Исходяизпатофизиологическойсущностиизменений, происхо- дящихворганизмепослеоперативноговмешательства, послеопера- ционный период — это период лечения больного от момента окон- чанияхирургическойоперациидополноговыздоровлениябольно- го или обретением им стойкой утраты трудоспособности. Период выздоровления не менее ответственен, нежели сама хирургическая операция. Неслучайносуществуетвыражение: «выходитьпациента намногосложнее, чемегопрооперировать». Вотпочемупослеокон- чания операции больной нуждается в максимальном внимании и грамотном уходе. Именно в это время проявляются (в виде ослож- нений) все дефекты предоперационной подготовки и самой опера- ции. Условнопослеоперационныйпериодделятнатричасти:

—ранний — 3–5 сут.;

—поздний — 2–3 нед.;

—отдаленный — обычно от 3 нед. до 2–3 мес.

После операции, особенно продолжительной и травматичной, организм на некоторое время неизбежно «впадает в патологическое состояние», которое известный французский хирург Рене Лериш называл «послеоперационной болезнью». После вмешательств, про- шедшихсосложнениями(большаякровопотеря, нарушениясердеч- ногоритма, гипоксемия), этосостояниепротекаетещеболеетяжело.

В раннем послеоперационном периоде в организме больного про- исходят значительные изменения, связанные с влиянием операцион- нойтравмы, последствиянаркозаивынужденногоположениянаопе- рационном столе. Эти изменения подразделяются на три фазы: ката- болическуюфазу, фазуобратногоразвитияианаболическуюфазу.

Катаболическаяфаза. Длится в среднем 5–7 дней и начинается сразу после окончания операции.