3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Khirurgicheskaya_operatsia_uchebnoe_posobie

11

•клинический анализ крови;

•биохимический анализ крови (содержание общего белка, би- лирубина, активность трансаминаз, концентрации креати- нина, сахара);

•время свёртывания крови;

•группа крови и резус-фактор;

•общий анализ мочи;

•флюорография органов грудной клетки:

•санация ротовой полости;

•ЭКГ;

•осмотр терапевтом;

•осмотр гинекологом (для женщин).

Операция возможна, если полученные результаты укладыва- ются в границы нормы. В случаях отклонения каких-либо пока- зателей от рекомендуемых границ, выясняют их причину, после чего решается вопрос о возможности выполнения хирургического вмешательства.

ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Дополнительноеобследованиепроводятпривыявленииуболь- ного сопутствующих заболеваний или при отклонении от нормы результатов лабораторных исследований. При этом с помощью до- полнительногообследованияпроводитсяустановлениеполногоди- агноза сопутствующих заболеваний, а также для контроля эффекта проводимой коррекции выявленных нарушений со стороны орга- нов и систем организма. В отдельных случаях выявленные сопут- ствующие заболевания способны в той или иной степени явиться противопоказаниямиквыполнениюпланируемойоперации.

ПОДГОТОВИТЕЛЬНЫЙ ЭТАП

Выделяют следующие виды подготовки больных к операции:

—психологическая,

—общая соматическая,

—специальная.

12

ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА

Хирургическое вмешательство любого объема — повышенная психоэмоциональная нагрузка на организм того, кому предстоит такое испытание. В основе её, прежде всего, лежит страх и неиз- вестность возможного исхода. Как правило, в воображении боль- ного рисуются нередко худшие его варианты. В этот период глав- ной задачей является создание положительного психологического настроя у пациента всеми теми, кто его окружает. Главная же роль

вего создании, безусловно, принадлежит лечащему врачу. К лю- бому его слову, произнесённой интонации, особо прислушивается больной, а стало быть, лечащий врач обязан вкладывать в каждое сказанное слова только положительный посыл. Между лечащим врачом и пациентом уже с момента первого знакомства должны формироваться самые доверительные отношения. Лечащий врач, не вникая в технические детали, должен рассказать о том, что планируется выполнить во время операции, как пациент будет чувствовать себя после хирургического вмешательства. При этом весь разговор должен «излучать» определенный оптимизм, уве- ренность в благополучном исходе хирургического лечения. Такие беседы, в случаях плановых оперативных вмешательств, должны бытьнеоднократнымии, вконечномитоге, позволятсделатьпаци- ента соратником врача в борьбе с болезнью. Немаловажную роль

впсихологической подготовке больного играет и морально-психо- логический климат в отделении.

Существенное значение имеют взаимоотношения лечащего врача с родственниками больного. Они должны также носить не менее доверительный характер, ведь близкие люди могут суще- ственно влиять на настроение пациента, оказывать ему и чисто практическую помощь.

При проведении психологической подготовки используются и фармакологические средства (седативные препараты, транквили- заторы, антидепрессанты). Особенно это касается эмоционально лабильных пациентов.

Правильная и всесторонняя подготовка психики больного, его настрой и вера в необходимости операции позволяет наиболее успешноподготовитьсякнейсточкизрениямобилизациирезерв- ныхвозможностей, чтоиграеточеньважнуюрольвпрофилактике осложнений послеоперационного периода.

14

шательство, или с особенностями изменения функций органов на фоне течения основного заболевания.

Примерами первой части определения могут служить опе- рации на полых органах. При операции, в частности, на толстой кишке специальная подготовка необходима для уменьшения бак- териальной загрязнённости и заключается в бесшлаковой диете, выполнении очистительных клизм до «чистой воды» и назначе- нии антибактериальных препаратов.

Примером второй части может быть варикозная болезнь ниж- них конечностей, осложненная образованием трофической язвы по медиальной поверхности нижней трети голени (надлодыжеч- ная область). В этом случае в предоперационном периоде требует- ся специальная подготовка, направленная на максимальное очи- щение язвы от некробиотического субстрата и микроорганизмов, уменьшение явлений индуративного целлюлита и воспалитель- ных изменений в параульцерогенной зоне, Таким больным на- значают местно повязки с ферментами, антисептиками, мазевыми композициями на водорастворимой основе, физиотерапевтиче- ские процедуры (УФО-терапия), после чего выполняют оператив- ное вмешательство.

Или ещё пример. Перед операциями по поводу гнойных забо- леваний лёгких (чаще бронхоэктатическая болезнь) в обязатель- ном порядке проводят лечебные бронхоскопии с целью санации и подавления инфекции в бронхиальном дереве.

Существуют и многие другие примеры использования специ- альной подготовки, имеющие свои особенности в зависимости от вида оперативного вмешательства и атомической области его при- менения.

НЕПОСРЕДСТВЕННАЯ ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО К ОПЕРАЦИИ

Наканунеивденьоперациипроводятсяосновныепринципы, на- правленныенапредупреждениенепосредственнопередоперацией хотябычастивозможныхосложнений. Этипринципыобязательны кихсоблюдениювсегда. Ноприплановыхиэкстренныхоперациях ониимеютнекоторыеотличия. Всвязисэтимразличают:

15

—общие принципы непосредственной подготовки больного

коперации;

—принципы при подготовке к плановым операциям;

—особенностиподготовкиприпроведенииэкстренныххирур- гических вмешательств.

К общим принципам подготовки относятся:

—предварительная подготовка операционного поля;

―подготовка желудка («пустой желудок»);

―опорожнение кишечника;

―опорожнение мочевого пузыря;

―премедикация.

При подготовке к плановым операциям должны выполняться следующие мероприятия:

—полная санитарно-гигиеническая обработка пациента;

—голод за 12 часов до операции;

—очистительная клизма;

—самостоятельное мочеиспускание;

—премедикация (различные средства по определенной схеме). Особенности подготовки при экстренных хирургических вме-

шательствах:

сухое бритье волосяного покрова;

зондирование желудка по показаниям;

опорожнение кишечника (не производится);

катетеризация мочевого пузыря по показаниям;

премедикация (атропина сульфат, наркотические анальге- тики).

ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ПОДГОТОВКА ОПЕРАЦИОННОГО ПОЛЯ

Предварительная подготовка операционного поля является важным моментом в профилактике контактной инфекции.

При плановых хирургических вмешательствах обязательной явля-

ется полная санитарная обработка. Для этого вечером накануне операции больной должен принять душ или вымыться в ванне, надеть чистое бельё; параллельно проводится смена постельного белья. Утромвденьоперациимедицинскаясестрасухимспособом

16

сбривает волосяной покров в зоне предстоящего разреза. Это важ- но выполнять, так как наличие волос значительно затрудняет об- работку кожи антисептическими средствами и может способство- вать развитию послеоперационных осложнений инфекционного характера. Брить следует именно в день операции, а не накануне вечером. Это связано с возможностью развития инфекции в обла- сти образующихся во время бритья повреждений кожи (ссадин, царапин, порезов).

При подготовке к экстренной операции обычно ограничиваются только бритьем волосяного покрова в зоне операции. В случаях обильного загрязнения кожного покрова разрешается, при необ- ходимости, выполнять частичную санитарную обработку.

Тяжелобольным ванна не показана, её заменяют обтиранием тела больного мокрым полотенцем.

ПОДГОТОВКА ЖЕЛУДКА («ПУСТОЙ ЖЕЛУДОК»)

Желудок перед операцией должен быть опорожнен. При заполненном желудке, после введения больного в наркоз, со- держимое из него может пассивно вытекать в пищевод, глот- ку, ротовую полость (регургитация), а оттуда с дыханием по- пасть в гортань, трахею и бронхиальное дерево (аспирация). Аспирационные массы могут вызвать асфиксию (закупорку воздухоносных путей), что без срочных мер приведёт к гибели пациента, или к тяжелейшему осложнению — аспирационной пневмонии.

Перед подготовкой к плановому хирургическому вмешатель- ству пациенту рекомендуют легкий ужин (кефир, чай) накануне и не принимать пищу (в том числе и не пить) с утра в день пла- нируемой операции. Таких простых мер обычно достаточно для профилактики аспирации в момент введения в наркоз.

Более сложныеситуации возникают в случаях выполненияэкс- тренныхопераций. Здесьвременинаподготовку, какправило, нет. Обычно поступают следующим образом. Если пациент принимал пищу 6 ч назад и более, то каких-либо специальных мероприятий не предпринимают, если же позднее, то желудок промывают с по- мощью толстого желудочного зонда.

17

ОПОРОЖНЕНИЕ КИШЕЧНИКА

При плановых операциях вечером накануне, а также в от- дельных случаях и утром, в день самого вмешательства, паци- ентам ставят очистительную клизму. Это необходимо для того, чтобы при расслаблении гладкой мускулатуры на операцион- ном столе не произошло непроизвольное отхождение содержи- мого кишечника. Кроме того, после операции (особенно после вмешательств на органах брюшной полости) часто нарушается функция кишечника (развивается парез кишечника), и наличие содержимого в толстой кишке значительно усугубляет явления пареза.

При экстренных операциях мероприятия по дополнительной очистке кишечника, как правило, не проводятся в силу дефицита времени, с одной стороны, и тяжести состояния пациента, с дру- гой(очистительныеклизмыу таких больных могутспособствовать значительному ухудшению их состояния). Кроме того, следует от- метить, что при экстренных операциях по поводу острых заболе- ваниях органов брюшной полости использование очистительных клизм вообще запрещено, так как повышение давления внутри кишки может привести к разрыву её стенки (на фоне воспалитель- ныхпроцессовмеханическаяпрочностьстенкикишкиможетбыть снижена).

ОПОРОЖНЕНИЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Опорожнять мочевой пузырь следует перед любой операцией. Для этого пациенту напоминают, чтобы он самостоятельно помо- чился перед доставкой его на операционный стол. Если пациент потемилиинымпричинамнеможетэтовыполнить, тоопорожня- ют мочевой пузырь с помощью его катетеризации. Необходимость

вкатетеризации мочевогопузыря возникает чащепри экстренных операциях, в тех случаях, когда больной находится без сознания

всилу тяжести общего состояния, а также при плановых хирурги- ческих вмешательствах, обширных по объема и продолжительных по времени (для слежения за почасовым диурезом, т. е. за функци- ей почек).

19

нируемого вмешательства. На степень риска анестезии и операции влияют многие факторы: возраст пациента, его физическое состо- яние, характер основного заболевания, наличие и вид сопутствую- щих заболеваний, травматичность и продолжительность операции, квалификация хирурга и анестезиолога, способ обезболивания, уровеньобеспеченияхирургическойианестезиологическойслужб.

Для определения интегрированного показателя широко ис- пользуют классификацию, принятую американским обществом анестезиологов — АSA. Эта классификация проста и позволяет достаточно объективно оценивать степень риска операции. Осно- вана она на тяжести исходного состояния больного Показатель её записывают в историю болезни в раздел «Осмотр больного анесте- зиологом». Согласноэтойклассификацииопределяютследующие степени риска:

Плановая операция

I степень риска — практически здоровые люди.

II степеньриска— легкиезаболеваниябезнарушенияфункций. III степеньриска— тяжелыезаболеванияснарушениемфункций. IV степень риска — тяжелые заболевания , в сочетании с опера-

цией или без неё, угрожающие жизни больного.

V степень риска — можно ожидать смерти больного в течение 24 ч после операции или без неё.

Экстренная операция.

VI степень риска — больные 1–2-й категорий, оперируемые в экстренном порядке.

VII степень риска — больные 3–5-й категорий, оперируемые в экстренном порядке.

Московским обществом анестезиологов и реаниматологов в 1989 году была предложена более сложная классификация опре- деления степени риска операции и анестезии; её основу составили критерии: исходное общее состояние пациента, объем и характер хирургического вмешательства, вид анестезии; классификация так- жепредусматриваетоценочныйкритерийввидебалльнойсистемы.

Поданнойклассификацииразличаютследующиестепенириска:

1-я (незначительная) — 1,5 балла;

2-я (умеренная) — 2–3 балла;

3-я (значительная) — 3,5–5 баллов;

4-я (высокая) — 5,5–8 баллов;

5-я (крайне высокая) — 8,5–11 баллов.

20

Многие хирурги и анестезиологи придерживаются данной клас- сификации, видявнейбольшуюполнотуиобъективностьприопре- делении степени риска и выбора наиболее безопасного и эффектив- ногоспособаобезболиванияихирургическоговмешательства.

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ

Предоперационный эпикриз — важная составляющая истории болезнихирургическогобольного. Онпредставляетсобойкраткое описаниявсехсведенийиданныхобольном, полученныхсмомен- тапоступленияеговстационаривсегопредоперационногоперио- да, включающегодиагностическийиподготовительныйегоэтапы.

В предоперационном эпикризе четко и ясно должны быть из- ложены показания и противопоказания к операции, обоснована и доказана необходимость её выполнения, раскрыта суть проведен- ной предоперационной подготовки, обоснована её достаточность и адекватность, аргументирована оптимальность выбора вида опе- рации и способа обезболивания, как с точки зрения максимальной целесообразности, такисточкизрениябезопасностидляжизнипа- циента.

Предоперационный эпикриз имеет свою структуры и состоит из следующих разделов:

—обоснованный диагноз;

—показания к операции;

—план операции;

—вид обезболивания;

—противопоказания к операции;

—степень риска операции и наркоза;

—группа крови и резус-фактор;

—согласие больного на операцию;

—состав хирургической бригады.

Перед выполнением любой операции пациент в обязательном порядке подписывает «Информационное согласие на её выпол- нение». Это важный юридический документ, в котором больной подтверждает своё добровольное согласие на предложенную ему лечащим врачом операцию, что он осознал необходимость её вы- полнения после беседы с врачом, и при этом ему известны все по- тенциальные риски и осложнения, которые могут возникнуть во