3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Khirurgicheskaya_operatsia_uchebnoe_posobie

31

Выраженность её зависит от тяжести предоперационного со- стояния и травматичности выполненного вмешательства. Для этой фазы характерен повышенный распад белка в мышцах и со- единительнотканных структурах. Потеря белка может составлять 30–40 г/сут. Катаболическая фаза значительно усугубляется при развитии ранних послеоперационных осложнениях (кровотече- ния, воспаления, пневмонии и др.).

Фаза обратного развития. Является переходной от фазы ка- таболической к фазе анаболической. Продолжительность её 3–5 дней. К тому времени снижается активность симпатоадрена- ловой системы, нормализуется белковый обмен, а соответственно положительным становится азотистый баланс. Постепенно анабо- лические процессы начинают преобладать над катаболическими.

Анаболическая фаза. Характеризуется активным восстановле- нием функций, нарушенных в катаболической фазе. Резко усили- вается синтез белка и жиров, восстанавливаются запасы гликогена под действием активизации парасимпатической части вегетатив- ной нервной системы, повышенной активности соматотропного и половых (андрогенов) гормонов. На этом фоне прогрессируют ре- паративныепроцессы, ростиразвитиесоединительнойткани. Эти процессы крайне необходимы для восстановления повреждений, нанесенных операцией. На полное восстановление организма от хирургической агрессии уходит примерно 3–4 недели.

По существу, течение раннего послеоперационного периода типично и особо не зависит от типа операции и характера основ- ногозаболевания. Вцеломраннийпослеоперационныйпериодсо- ответствует катаболической фазе послеоперационного периода, а поздний — анаболической.

Ведениераннегопослеоперационногопериодапослесерьезных вмешательств, на протяжении которого проявления «послеопера- ционной болезни» наиболее выражены, а возможность развития осложнений наиболее велика, в настоящее время представляет со- бойсистемуорганизационных, весьмаинтенсивныхицеленаправ- ленных лечебных мер, которая многими авторами обозначается как послеоперационная реанимация.

Основу мероприятий послеоперационной реанимации состав- ляет интенсивная инфузионная терапия.

Выделяют следующие основные направления послеоперацион- ной интенсивной терапии:

1. Борьба с болью.

33

Принципы профилактики:

1)ранняя активизация больных;

2)антибиотикопрофилактика;

3)адекватное положение в постели;

4)дыхательная гимнастика, постуральный дренаж;

5)разжижениемокротыиприменениеотхаркивающихсредств;

6)санация трахеобронхиального дерева у тяжелобольных (че- рез интубационную трубку или микротрахеостому);

7)горчичники, банки;

8)массаж, физиотерапия.

ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ СО СТОРОНЫ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

В послеоперационном периоде возможно возникновение ин- фаркта миокарда, аритмий, острой сердечно-сосудистой недоста- точности, тромбозов и эмболий. Чаще они связаны с сопутствую- щими заболеваниями.

Принципы профилактики:

1)ранняя активизация больных;

2)лечение тромбофлебитов и флеботромбозов (как возможных источников эмболий малого круга кровообращения);

3)обеспечение стабильной гемодинамики;

4)коррекция водно-электролитного баланса с вариантом гемо- дилюции;

5)применение дезагрегантов, улучшающих реологические свойства крови);

6)назначение антикоагулянтов (макро- и микронизированных формгепаринаубольныхсповышеннымрискомтромботических осложнений).

ПРОФИЛАКТИКА И ТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО БАЛАНСА

Водно-электролитный баланс во многом определяет степень послеоперационных расстройств функции дыхания и кровоо- бращения, а также эффективность интенсивной терапии. Нару- шения водно-электролитного баланса могут быть различными:

34

внеклеточная дегидратация, клеточная дегидратация, внекле- точная гипергидратация, клеточная гипергидратация, а также их сочетания. В хирургической практике наиболее часто встре- чаются с с и н д р о м о м д е г и д р а т а ц и и, который подраз- деляется:

—наумереннуюстепень— потеряводысоставляет2% массытела;

—на значительную степень — потеря воды составляет 5–6% массы тела;

—на максимальную степень — потеря воды составляет 7–10% массы тела;

—на терминальную степень — потеря воды составляет более 10% массы тела.

Вид нарушений водного баланса устанавливается на основа- ниипоказателейгематокрита, гемоглобина, белка, концентрации электролитов, содержания мочевины и остаточного азота. Во- дный баланс организма тесно связан с электролитным составом. Основныеэлектролитыпредставленыкатионами(калий, натрий, кальций, маний) и анионами (хлор, фосфор и белок, последний

врегуляции кислотно-основного состояния играет роль аниона). Коррекция водно-электролитного баланса включает в себя:

а) контроль за содержанием основных ионов; б) учет баланса жидкости и электролитных растворов;

в) лабораторное определение содержания электролитов в плаз-

ме крови; г) контроль за функцией почек;

д) устранениепричин, вызывающихнарушенияводно-электро- литного баланса, адекватная заместительная терапия.

ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ, ИХ ПРОФИЛАКТИКА

При операциях на органах желудочно-кишечного тракта в бли- жайшемпослеоперационномпериодевозможноразвитиепаралити- ческойкишечнойнепроходимости(парезкишечника). Парезкишеч- ника, прежде всего, нарушает процессы пищеварения. Кроме того, при парезе кишечника происходит повышение внутрибрюшного давления, что в свою очередь приводит к нарушению вентиляции

35

легких и деятельности сердца. Профилактика этого грозного ослож- нения должна проводиться уже во время операции (бережное отно- шение к тканям, минимальное инфицирование брюшной полости, тщательныйгемостаз, новокаиноваяблокадакорнябрыжейки).

Основные принципы профилактики и борьбы с парезом ки- шечника:

1)ранняя активизация больных;

2)рациональный режим питания;

3)дренирование желудка;

4)перидуральная блокада (или паранефральная новокаиновая блокада);

5)введение газоотводной трубки;

6)гипертоническая клизма;

7)введение средств стимуляции (гипертонический раствор, ан- тихолинэстеразные препараты и др.);

8)физиотерапевтические процедуры (диадинамотерапия).

ПРОФИЛАКТИКА И КОРРЕКЦИЯ БЕЛКОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Белковые сдвиги в циркулирующей крови характерны для лю- бого травматичного и обширного оперативного вмешательства или травмы и проявляются анемией, гипопротеинемией, дис- протеинемией с уменьшением концентраии альбуминов и повы- шенным содержанием глобулинов a -фракции. Кроме операцион- ного стресса, как причины усиленного распада белка, считается, что большая роль в развитии отрицательного азотистого баланса принадлежит голоданию. Поэтому после тяжелых хирургических вмешательств его можно корригировать только дополнительным парентеральным питанием.

При этом необходимо обеспечить поступление достаточного количества питательных веществ и преодолеть действие факто- ров, нарушающих синтез плазменных и тканевых белков. К этим факторам относятся:

а) угнетение синтеза белка в печени, б) дефицит аминокислот, в) кислородное голодание,

36

г) нарушения водно-электролитного баланса и кислотно-ос- новного состояния,

д) дооперационные белковые расстройства.

Профилактика и лечение послеоперационной белковой не- достаточности являются обязательным условием при лечении нарушений дыхания, кровообращения, водно-электролитного баланса и кислотно-основного равновесии, функции почек. Па- рентеральное питание может быть полным, частичным и сме- шанным. При полном парентеральном питании удовлетворя- ются все необходимые потребности организма в белках, жирах, углеводах, микроэлементах, витаминах, воде и т. д. Вариант ча- стичного парентерального питания удовлетворяет только какие- то отдельные, наиболее страдающие виды обмена. Смешанным парентеральное питание является тогда, когда оно дополняет не- достаточное энтеральное питание. При оценке эффективности парентерального питания необходимо помнить об установлен- ных закономерностях в изменении метаболизма в послеопераци- онном и посттравматических периодах.

ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ, МЕРЫ ПОМОЩИ

В послеоперационном периоде возможно развитие ОПН вследствие нарушения функций почек, в основе её чаще всего ле- жит неустойчивая системная гемодинамика, возникающая в про- цессе хирургического вмешательства. Могут обостряться в это время и воспалительной природы состояния: пиелонефриты, ци- ститы, уретриты и др. Развитию их часто способствует острая за- держка мочеиспускания рефлекторного характера, как результат реакция на боли в ране, действия наркоза.

Помощь:

1)простыемеры(разрешитьбольномувстатьипопытатьсяпо- мочиться, по возможности отвести его в туалет, в привычную для акта мочеиспускания обстановку, на надлобковую область поло- жить тёплую грелку, ввести спазмолитики, анальгетики и др.);

2)катетеризация мочевого пузыря (в том случае, если больной не может помочиться и после применения более простых дей-

37

ствий, приэтомвыпускатьмочунужнонережеодногоразав12 ч; еслисостояниебольноготяжелое, токатетероставляютвмочевом пузыре на постоянной основе, чтобы следить за диурезом, не за- бывая при этом дважды в сутки промывать мочевой пузырь анти- септиком из группы «нитрофуранов».

По времени возникновения все осложнения послеоперацион- ного периода условно подразделяются на ранние и поздние.

Ранние осложнения — это осложнения, возникающие в течение 48 часов после операции. К ним относятся чаще всего острая ды- хательнаянедостаточность, кровотеченияизпослеоперационной раны, острая сердечно-сосудистая недостаточность.

Поздние осложнения — осложнения, которые возникают после 2 суток с момента окончания операции. К этой группе осложне- ний относятся: нагноения, абсцессы, флегмоны, пневмонии, пе- ритонит, пролежни, тромбозы и эмболии и др.

ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ РАНЫ

В раннем послеоперационном периоде со стороны послеопе- рационной раны могут возникать следующие осложнения:

—кровотечение;

—развитие инфекции;

—расхождение швов.

Кровотечение

Это наиболее грозное и опасное осложнение, может угрожать жизни больного и требует, как правило, повторной операции. Оно может быть 3 видов:

•наружное (истечение крови происходит в просвет раны и повязку);

•кровотечение по дренажу (кровь поступает по дренажу, находящемуся в ране или в полости);

•внутреннее кровотечение (кровь изливается во внутрен-

ние полости, не попадая во внешнюю среду).

Длясвоевременнойдиагностикитакогоосложненияследятзапуль- сом, АД, показателямикраснойкрови. Спрофилактическойцельюпо окончанииоперациинаранукладутпузырьсольдом, грузспеском.

38

Развитие инфекции

Основы профилактики раневой инфекции закладываются на операционном столе. Во время операции следует строго соблю- дать правила асептики и антисептики, деликатно манипулиро- вать на тканях, вовремя производить интраоперационную обра- боткуполостейиранырастворамиантисептиковиантибиотиков. После операции следить за нормальным функционированием дренажей, своевременной сменой повязки на ране (обязательная перевязка на следующий день операции и через каждые 3–4 дня в последующие дни).

Если операционная рана нагнаивается, то её следует широ- ко раскрыть, санировать, правильно дренировать и далее вести с учетом всех принципов лечения гнойных ран.

Расхождение швов раны

Причин расхождения краев послеоперационной раны множе- ство (технические погрешности при зашивании раны брюшной полости, сниженные возможности регенерации у ослабленных больных, повышенное внутрибрюшное давление при парезе ки- шечника, перитоните, пневмонии с выраженным кашлевым син- дромом, развитии инфекции в ране и др.). Расхождение швов по- сле лапаротомии сопровождается эвентрацией внутренних орга- нов (выход внутренних органов, чаще всего петель тонкой кишки, через рану наружу). В подобных случаях больного следует срочно оперировать. Эвентрированные органы обрабатывают раствором антисептиков (раствор фурацилина 1 : 5000) и теплым изотониче- скимрастворомнатрияхлорида, послечегоихвправляютвбрюш- ную полость, а на рану передней брюшной стенки накладывают швы через все слои (или зашивают рану на пуговицах, или труб- ках) и применяют специальный бандаж на живот.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, чтобы хирургическое лечение было максималь- но успешным, необходимы: рациональная предоперационная под- готовка, высокопрофессиональнаяработахирурговвовремяопера- циииквалифицированноелечениевпослеоперационномпериоде.

40

3. Как называется операция, предпринимаемая по поводу различных заболеваний?

Выберите правильный ответ:

1)радикальной;

2)одномоментной;

3)синхронной;

4)симультанной,

5)атипичной.

4.Первым этапом операции является хирургический до- ступ, который предполагает:

1)минимальную травматичность самого доступа;

2)обеспечение хороших условий для техники основного этапа операции и гемостаза;

3)обеспечение обзора операционного поля (экспозиции);

4)минимальную травматизацию тканей зеркалами;

5)удобства выполнения всех манипуляций, связанных с опе- рацией

Выберите правильный ответ:

1.1, 2, 3.

2.4, 5.

3.1, 3, 5.

4.2,4.

5.Всё верно.

5. Жизненные показания к операции возникают при следу- ющих ситуациях:

1)продолжающееся внутреннее кровотечение;

2)острые гнойно-воспалительные заболевания органов брюш- ной полости;

3)острые воспалительные заболевания органов дыхания;

4)острые воспалительные заболевания мочеполовых органов;

5)ущемленные грыжи.

Выберите правильный ответ:

1.1, 3, 5.

2.2, 4.

3.1, 2, 5.

4.3, 4.

5.2, 4, 5.