3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Anaerobnaya_infektsia

Федерального Государственного Бюджетного Образовательного Учреждения Высшего Образования «Северо-Западный Государственный медицинский университет им И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра общей хирургии

К.В. Кокорин А.В. Перцев

АНАЭРОБНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Учебно-методическое пособие

Санкт-Петербург

2016

2

МЕДИЦИНСКОЕ ОБРАЗОВАНИЕ

Кафедра общей хирургии

К.В. Кокорин А.В. Перцев

АНАЭРОБНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Учебно-методическое пособие

Санкт-Петербург

Издательство СЗГМУ им. И. И. Мечникова

2016 г.

2

3

УДК

ББК

К.В. Кокорин, А.В. Перцев «Анаэробная инфекция». Учебно-методическое пособие. – СПб.: Издательство ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И.Мечникова, 2016.- 42 с.

Рецензент: зав. кафедрой госпитальной хирургии им. В.А. Оппеля проф. Топузов Эльдар Эскендерович.

Учебно-методическое пособие по теме «Анаэробная инфекция» составлено в соответствии с программой подготовки студентов 3 курса на кафедре общей хирургии. В данном пособии изложены основные вопросы этиологии и патогенеза анаэробной инфекции, принципы дифференциальной диагностики, лечения больных.

Учебно-методическое пособие предназначено для студентов III курса, обучающихся по направлению подготовки (уровень специалитета) 31.05.01– «Лечебное дело» и направлению подготовки (специальности) 32.05.01– «Медико-

профилактическое дело».

Утверждено в качестве учебно-методического пособия Методическим советом ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова, протокол № _______

(с) К.В. Кокорин, А.В. Перцев 2016

3

4

1. Направление подготовки- 31.05.01– «Лечебное дело»(уровень специалитета)

2.Дисциплина - "Общая хирургия"

3.Тема - "Анаэробная инфекция"

4.Актуальность. Данная тема вносит вклад в формирование следующих компетенций:

-общепрофессиональные компетенции: ОПК–8 (готовность к медицинскому применению лекарственных препаратов и иных веществ и их комбинаций при решении профессиональных задач), ОПК-9 (способность к оценке морфофункциональных, физиологических состояний и патологических процессов в организме человека для решения профессиональных задач)

-профессиональные компетенции: ПК-5 (готовность к сбору и анализу жалоб пациента, данных его анамнеза, результатов осмотра, лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных исследований в целях распознавания состояния или установления факта наличия или отсутствия заболевания), ПК-6 (способность к определению у пациента основных патологических состояний, симптомов, синдромов заболеваний, нозологических форм в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, Х пересмотра), ПК-8 (способность к определению тактики ведения пациентов с различными нозологическими формами), ПК-9 (готовность к ведению и лечению пациентов с различными нозологическими формами в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара).

5.Цели: овладение студентами основами клинического обследования больных хирургического профиля, знакомство с принципами хирургических методов лечения и семиотикой основных видов хирургических заболеваний; знание современных принципов оказания экстренной врачебной хирургической помощи при неотложных хирургических заболеваниях и состояниях

6.Задачи: ознакомление с дисциплинами, основные знания о которых понадобятся для более углубленного изучения на последующих курсах: гнойная хирургия, основы травматологии, и др.

Приобретение базовых практических навыков: пропедевтика хирургических болезней (сбор анамнеза и объективное обследование хирургического больного, создание плана обследования и лечения хирургического больного).

7. Студент должен знать этиологию, патогенез различных форм анаэробной инфекции, их клиническую картину, основные принципы терапии; современные методы клинического,

лабораторного и инструментального исследования, протоколы и алгоритмы оказания помощи при различных симптомокомплексах и заболеваниях.

4

5

8.Студент должен уметь: сформулировать показания и противопоказания к выбранному методу лечения, дифференцировать динамику состояния пациентов по данным лабораторных исследований, прогнозировать развитие опасных состояний и возможных осложнений, выделять синдромную патологию для выбора (или исключения) того или иного метода оперативного вмешательства, обосновать назначенное обследование, интерпретировать полученные результаты обследования пациентов (дифференциальная диагностика).

9.Студент должен владеть: алгоритмом оценки объективного статуса пациента, прогноза течения заболевания, методиками обследования хирургического больного: опросом, осмотром,

перкуссией, пальпацией, аускультацией, осуществлением функциональных проб, навыками обследования хирургического больного, навыками интерпретации результатов обследования для выбора алгоритма действий

10.Контингент учащихся - студенты

11.Продолжительность занятия - 4 академических часа.

12.Структура ПЗ - не требуется, компенсируется наличием содержания.

5

6

6

7

ВВЕДЕНИЕ

Анаэробная инфекция (газовая гангрена, газовая флегмона, некротический целлюлит,

некротический фасциит, некротический миозит - это инфекция, вызванная анаэробными бактериями. Является одним из самых тяжелых и опасных осложнений травм и ранений (Рис.1.).

Рис.1. Газовая гангрена нижних конечностей. Мышцы имеют вид вареного мяса,

кожа — бледно-желтого цвета. На коже пораженной конечности появляются волдыри с мутной или геморрагической жидкостью — фликтены, которые включают в себя клостридии.

Историческая справка: Газовая гангрена была известна в глубокой древности. В течении столетий ранение, полученное холодным оружием, перелом костей конечностей мог осложниться развитием гангрены и привести к смерти, как простого воина так и знатного аристократа. Так,

согласно данным историков, знаменитый правитель Иудеи Ирод Великий умер от анаэробной флегмоны передней брюшной стенки. Совершенствование военной техники, распространение огнестрельного оружия только усугубило ситуацию. На протяжении веков смерть от анаэробной гангрены продолжала собирать свою дань с человечества. Согласно многочисленным исследованиям, смерть А.С. Пушкина также наступила от анаэробной инфекции в результате

7

8

огнестрельного ранения с раздроблением правой подвздошной и крестцовой костей и повреждением большого массива мышц.

В медицинской и художественной литературе часто встречаются описания клинического течения анаэробной инфекции, называемой антонов огонь, злокачественный отек, местный ступор и др.

Как правило, описание передает ужас происходящего и безнадежность усилий в борьбе с этим смертельным недугом. “Знатным разрезом мягких частей около раны открыт в оной совершённый перелом и раздробление берцовой кости, острые и неровные концы которой,

вместе с черепком ядра, глубоко в мясистые части вонзившемся, неоспоримо причиняли во время болезни князю жестокую и нестерпимую боль и самою горячку. Гнойной и вонючей материи вышло из раны чрезвычайное количество, и рана представилась на взгляд весьма глубокою с повреждением важных кровеносных сосудов и нервов.”

Яков Говоров. “Последние дни жизни князя Петра Ивановича Багратиона”.

”Нога Стерлядникова чудовищно распухла, туго без единой морщинки натянув, заполнив всю просторную штанину. До самого бедра кожа, принявшая темно-фиолетовый оттенок,

лоснилась и была покрыта темными бархатистыми на ощупь пятнами. Такие же пятна,

только более светлой окраски, показались и на смуглом, глубоко ввалившемся животе. От раны,

от засохшей на штанах бурой крови уже исходил дурной, гнилостный запах, и Чумаков рассматривал ногу своего друга, зажав пальцами нос, морщась и еле удерживая подкатившую к горлу тошноту. Потом он внимательно посмотрел на опущенные синие веки Стерлядникова и переглянулся с Фоминым, сказал: Похоже, что антонов огонь прикинулся… Да-а-а… Плохие твои дела, Василий Стерлядников… Прямо-таки дохлые дела!.. Эх, Вася; Вася, как это тебя угораздило”.

М.А. Шолохов “Тихий Дон”.

Первое профессиональное описание анаэробной гангрены принадлежит Гиппократу. Как самостоятельное заболевание анаэробная инфекция впервые была описана в 1562 году Амбруазом Паре, который назвал ее госпитальной гангреной. В 18 веке знаменитый французский хирург Пьер Дезо наблюдал развитие гангрены после вывиха плеча. На первом этапе изучение заболевания ограничивалось описанием клинических случаев. Внимание уделяли

8

9

стремительному ухудшению состояния пациента, развитию интоксикации. Возникновение эмифиземы считали самопроизвольным трудно объяснимым фактом. В России первое классическое описание клинической картины анаэробной гангрены принадлежит Н.И. Пирогову.

Он, основываясь на личном опыте лечения раненных на Кавказе и в Крыму, обратил внимание

на основные факторы, способствующие развитию анаэробной инфекции (характер и тяжесть повреждения мышечных тканей и костей, сроки эвакуации и оказание первой помощи, моральное

состояние раненных, уход и питание в госпиталях). Описание клинической картины газовой

гангрены, данное Н. И. Пироговым, вполне отвечает современному пониманию: образование газа

(треск, ощущаемый под кожей), отек тканей, изменения кожи и пр. Классификация Н. И.

Пирогова: две формы — надфасционная и подфасционная, молниеносная и острая, принята в настоящее время как наилучшая. Через несколько лет после того, как Н. И. Пирогов описал эту травматическую «заразу», были открыты ее возбудители.

В 1881 году Луи Пастер опубликовал материалы, посвященные открытию анаэробных

микроорганизмов и их связи с рядом заболеваний. В 1883г. французский дерматовенеролог Жан

Альфред Фурнье описал быстро прогрессирующую гангрену мошонки. В начале ХХ в.

заболевания, вызываемые анаэробами выделились в самостоятельный раздел, в который входили гнойно-гнилостные процессы, газовые гангрены мягких тканей, столбняк и ботулизм.

Характер военных действий во время 1 и 2 Мировых войн, особенности минно-взрывных, и

огнестрельных ранений предопределили широкое распространение именно клостридиальных форм анаэробной инфекции. По данным различных авторов, частота встречаемости анаэробных процессов в военное время достигала 15%, смертность составляла до 75 %. В период 2 мировой войны каждый 6 пациент с огнестрельным ранением умирал от анаэробной гангрены.

В настоящее время в связи с развитием медицины катастроф, широким распространением принципов асептики и антисептики, совершенствованием антибактериальных препаратов,

смертность от анаэробных инфекций как осложнения травм и ранений уменьшилась, однако по-

прежнему высок уровень заболеваемости и смертности от анаэробной инфекции как осложнения тяжелой соматической и хирургической патологии.

ЭТИОЛОГИЯ

В литературе под термином «анаэробная инфекция» часто подразумевается развитие газовой гангрены, вызванной споробразующими микроорганизмами рода Clostridium.

9

10

Однако удельный вес этих микробов составляет всего около 5% среди всех анаэробов.

В последние десятилетия значительно возросло число гнойно-воспалительных заболеваний,

вызванных неспорообразующей анаэробной (неклостридиальной) инфекцией (бактероиды,

нормальной аутофлоры человека и относятся к условно патогенным микроорганизмам, действие которых проявляется при условиях, предрасполагающих к развитию инфекции (травма,

операция, гормональные заболевания, ишемия тканей и т.д.).

Неклостридиальные анаэробы преимущественно локализуются в полости рта, желудочно-

кишечном тракте и на коже. При этом соотношение числа аэробов и анаэробов составляет

факультативно-анаэробные микроорганизмы.

Как правило, в инфекционный процесс вовлекаются от двух до четырех видов аэробных и факультативно-анаэробных бактерий и 1-2 вида неспорогенных анаэробных бактерий Наличие в ране возбудителей аэробной инфекции обеспечивает прогрессирующее развитие

анаэробной неклостридиальной инфекции. Механизм синергизма заключается в том, что аэробы,

поглощая кислород из окружающих тканей, содействуют развитию анаэробов. В свою очередь

микрофлора в гнойной ране претерпевает "закономерные" временные изменения: первоначально в очаге превалируют аэробные бактерии, далее - склонные к анаэробиозу стрептококки, а затем стафилококки в ассоциации с анаэробными бактериями.

Соответственно, по микробной этиологии выделяются следующие формы анаэробной инфекции.

По характеру микрофлоры:

1. Клостридиальные (образующие споры, рис. 2).

10