3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Anaerobnaya_infektsia

21

патологии, эндокринных и системных заболеваний, посте перенесенных обширных плановых

оперативных вмешательств на органах брюшной полости.

Описанные ранее 5 патогенетических форм анаэробной инфекции имеют различное

клиническое течение:

1.Эмфизематозная форма – характерен отек пораженной конечности, признаки газообразования.

2.Отечная форма – выражен отек и напряжение тканей пораженной конечности. Признаков газообразования нет или слабо выражены.

3.Флегмонозная форму – характерно поражение подкожной и межмышечной клетчатки с образованием большого количества гнойного отделяемого.

4.Тканерасплавляющая форма. характерен стремительный лизис и расплавление мягких тканей.

5.Смешанная форма - наиболее часто встречающаяся форма, объединяющая черты нескольких различных форм.

Имеются различия клинического течения в зависимости от глубины и локализации

поражения:

1.Некротический целлюлит – характерны признаки поражения кожи и подкожной жировой клетчатки.

2.Некротический фасциит – Отсутствуют четкие границы патологического процесса.

Формируются участки потемнения и/или некроза кожи, возникающие вследствие тромбоза мелких артериальных и перфорантных сосудов, проходящих сквозь или вдоль пораженной фасции. Из раны выделяется мутный буроватый экссудат с характерным запахом. Жировая клетчатка страдает мало, изменениям подвергаются лишь прилежащие к фасции участки.

Поверхностные слои прилежащих мышц в большинстве случаев также бывают поражены.

21

22

3.Некротический миозит (мионекроз) – субфасциальная (глубокая) форма развития

инфекции, характеризующаяся поражением мышечной ткани. Это наиболее сложная для

первичной диагностики форма заболевания. В большинстве случаев он развивается после

колотых ран с узким раневым каналом или возникает как следствие неудачных инъекций.

Признаки воспаления в виде гиперемии кожи над пораженной областью, как правило,

отсутствуют. Подкожная клетчатка и фасции на ранних этапах воспаления могут быть интактными. Характерно напряжение глубоких тканей, выраженный болевой синдром. При рассечении собственной фасции регистрируется значительное повышение внутрифутлярного давления с выбуханием в рану отечной и напряженной мышечной ткани.

Вклинической практике, как правило, встречается сочетанное поражение,

характеризующееся признаками поражения всех слоев мягких тканей.

В связи с разнообразием патогенетических и клинических форм анаэробного воспаления,

обилием возбудителей, формулировка диагноза при анаэробном поражении представляет определенные трудности. В настоящее время существует до 70 классификаций анаэробной инфекции. Мы привели лишь наиболее распространенные из них. Тем не менее, при постановке диагноза, каждый клинически случай анаэробной инфекции следует характеризовать по следующим пунктам:

-Этиология.

-Скорость развития воспалительного процесса.

-Патогенетическая форма.

- Глубина и локализация поражения тканей.

- Наличие осложнений.

Пример:

Анаэробная неклостридиальная инфекция левой верхней конечности.

Быстро прогрессирующая. Флегмонозная форма. Некротический целлюлит, некротический фасциит. Интоксикация. Сепсис. Синдром диссеминированного свертывания крови III степени.

22

23

Следует отметить, что в настоящее время в литературе часто встречается описание нескольких видов анаэробной инфекции как отдельных заболевания. Для устранения путаницы мы приводим их перечень:

1. Анаэробная клостридиальная инфекция – наиболее полно подходит под классическое описание “газовой гангрены” или “анаэробной гангрены”. Течение, как правило,

молниеносное, со стремительно развивающейся ишемией пораженной конечности,

преобладанием некроза тканей над гнойно-воспалительными процессами молниеносное. Чаще встречается эмфизематозная (с газообразованием) патогенетическая форма, реже отечная,

некротическая и тканерасплавляющая. По глубине поражения возможны все формы течения

(целлюлит, фасциит, миозит, смешанная форма). Высоко вероятным исходом является сепсис и смерть пациента.

2. Анаэробная неклостридиальная инфекция или “анаэробная флегмона” – Течение быстро прогрессирующее или медленно прогрессирующее. Наиболее характерна флегмонозная форма с развитием классической развернутой картины гнойно-воспалительного процесса – формированием гнойного очага, затем распространением инфекционного процесса с расплавлением тканей. По глубине поражения возможны все формы течения (целлюлит,

фасциит, миозит, смешанная форма). Тяжесть и течение в значительной степени зависит от распространенности поражения тканей. В тех случаях, когда патологический процесс локализован, общие признаки анаэробной инфекции могут быть слабо выражены. При распространении патологического процесса далеко за пределы раны отмечается выраженная токсемия.

3. Некротизирующий фасциит - особая форма анаэробного неклостридиального процесса,

основной особенностью которой является преимущественное поражение поверхностной фасции, доминирование процессов ишемического некроза тканей над воспалением.

Патогенетическая форма - некротическая. По мере развития заболевания в процесс вовлекается кожа и подкожная клетчатка и мышечные ткани. По скорости развития, как правило,

представляет собой молниеносно или быстро прогрессирующее заболевание. Наиболее часто встречается при сахарном диабете.

23

24

4. Гангрена Фурнье (флегмона Фурнье, болезнь Фурнье) – частный случай анаэробной неклостридиальной инфекции. Представляет собой некроз кожи и подкожной клетчатки мошонки, полового члена и промежности с распространением гнойно-некротического процесса на брюшную стенку. По скорости развития, как правило, представляет собой молниеносно или быстро прогрессирующее заболевание. Патогенетическая форма может быть флегмонозной,

некротической, тканерасплавляющей, смешанной. По глубине поражения возможны все формы течения (целлюлит, фасциит, миозит, смешанная форма). Болезнь Фурнье встречается, как правило, в зрелом и преклонном возрасте и является осложнением травм, общих инфекционных заболеваний, перенесенных оперативных вмешательств и гнойных заболеваний сопредельных участков: парапроктита, ишиоректального абсцесса, уретрита. Заболевание наиболее часто возникает на фоне хронических заболеваний и интоксикаций, при сердечно-сосудистых болезнях, новообразованиях, сахарном диабете, коматозных состояниях, кортикостероидной терапии.

5. Нома (водяной рак) — анаэробный процесс развивающийся у детей, чаще на щеке, иногда на деснах, губе, нёбе. Возбудителями болезни считаются В. perfringens, В. fusiformis в симбиозе со спирохетами и анаэробным стрептококком, что подтверждено бактериологическими исследованиями. Предрасполагающими причинами являются резкое ослабление организма,

особенно после перенесенных инфекционных заболеваний и отсутствие надлежащих санитарно-

(гангренозный стоматит). Процесс быстро распространяется вглубь и проникает до костей лица;

часто поражается щека. Вначале появляется синее, а затем черное пятно, соответствующее инфильтрату на слизистой; затем в этом месте наступает некроз, перфорация, и процесс быстро распространяется на язык, зев, небо и т. д., оставляя иногда очень большой дефект, причем некротические части обычно отпадают самостоятельно. Течение большей частью молниеносное,

иногда быстро прогрессирующее, и редко медленно прогрессирующее.

При молниеносном течении для некроза характерно отсутствие воспалительных явлений; при медленно прогрессирующем процессе, в конце его присоединяется воспалительная реакция,

24

25

образуется грануляционный вал и происходит последующее рубцевание. Рубцы часто имеют

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальная диагностика анаэробной инфекции:

Рожистое воспаление:

Для рожи характерно выраженное повышение местной температуры, яркая разлитая гиперемия кожных покровов. Определяются боли и парестезии кожи. Не бывает снижения чувствительности дистальных отделов конечностей. Характерно появление буллезных высыпаний и участков геморрагического пропитывания. Однако обширных зон ишемии, быстро прогрессирующих участков некроза кожи не формируется. Следует помнить о возможном развитии флегмоны как осложнении рожистого воспаления, что требует оперативного лечения.

Однако при выполнении оперативного вмешательства не выявляется ишемического поражения тканей. Напротив, характерно полнокровие тканей, обильное диапедезное кровотечение.

Синдром позиционного сдавления (краш-синдром):

В мирное время наиболее часто дифференциальную диагностику анаэробной некрлостридиальной инфекции приходится проводить с особой формой краш-синдрома -

синдромом позиционного сдавления (сдавлением части тела при длительном сне в состоянии алкогольного и наркотического опьянения или в бессознательном состоянии).

При легкой и средне тяжелой форме краш-синдрома (сдавление сегмента конечности до 6 часов)

не отмечается признаков инфекционного поражения тканей конечности и нет некроза дистальных сегментов. Конечность теплая. Отек носит равномерный характер. Болевой синдром не выражен. Обращает на себя внимание потеря чувствительности и двигательной активности дистальных сегментов конечности. В дальнейшем может присоединяться инфекционный компонент.

При тяжелой и крайне тяжелой форме ишемический некроз тканей пораженной конечности вызывает сходную клиническую картину с анаэробным процессом. Кроме того, значительный

25

26

массив ишемизированных тканей служит отличным плацдармом для стремительного развития

анаэробного процесса.

Ишемическая гангрена конечности при облитерирующих заболеваниях конечностей.

Характерно длительное течение облитерирующих заболеваний конечностей, сахарного диабета в анамнезе. Развитие некротического процесса медленное. Часто отмечается формирование линии демаркации. При осмотре выявляются хронические трофические изменения тканей конечностей, сниженная пульсация периферических сосудов как на больной так и ни контрлатеральной поверхности.

Однако следует помнить, что развитие гнойно-некротического процесса в ишемизированных тканях может проходить по анаэробному пути. Возбудители представлены смешанной флорой с преобладанием анаэробных микроорганизмов.

Наличие у пациента в анамнезе флебита или тромбофлебита вен нижних конечности может осложнить дифференциальную диагностику явиться причиной диагностической ошибки с неблагоприятным исходом заболевания.

Аэробные гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей.

Дифференциальная диагностика затруднена в связи с тем, что на клиническую картину гнойного влияют как состояние макроорганизма, так и патогенность возбудителей. Большинство гнойно-

воспалительных заболеваний вызывает микробными ассоциациями. Часто анаэробный характер микрофлоры определяется уже после вскрытия гнойного очага и проведения лабораторных исследований.

Локальное позиционное сдавление тканей сегмента конечности при попадании в мягкие

ткани пальцев кисти дизельного топлива, краски, технического масла под давлением.

Производственная травма, связанная с разрывом трубопровода или форсунки под давлением. В

первые часы после инъекции отмечается развитие отека и напряжения тканей конечности,

выраженный болевой синдром. Возможен тромбоз периферических сосудов и ишемия дистальных фаланг пальцев. Признаков анаэробного процесса не наблюдается.

наркотических препаратов.

26

27

Это участившееся в настоящее время состояние весьма сложно в дифференциальной

Постинъекционные флебиты и инфильтраты при подкожном и паравазальном введении

химически агрессивных жидкостей (растворители, бензин, керосин).

Инъекции выполняются в суицидальных целях. Соответственно течение заболевания осложняется фоновым неадекватным психическим состоянием пациента.

Дифференциальная диагностика затруднена, поскольку химический ожог тканей вызывает выраженный отек и напряжение мягких тканей. Возможен ложно-положительный симптом

крепитации. Дальнейшее развитие воспалительного процесса приводит к вторичному

инфицированию на фоне ишемии тканей и развитию анаэробного воспаления.

Следует подчеркнуть, что дифференциальная диагностика анаэробной инфекции сложна и требует большого клинического опыта. Это связано с тем, что любое развитие воспаления, отека и напряжения тканей в плотных мышечных футлярах конечностей имеет сходную симптоматику.

Кроме того, любое повышение давления внутри фасциальных футляров может приводить к ишемии и некрозу мягких тканей, протекающему с присоединением анаэробной инфекции.

При любом подозрении на развитие анаэробной инфекции пациент подлежит срочной госпитализации в отделение гнойной хирургии для проведения дифференциальной диагностики и динамического наблюдения. Прогрессирование признаков отека и ишемии тканей служит поводом для экстренного оперативного лечения, направленного на устранение сдавления и ишемии тканей.

27

28

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение анаэробной инфекции.

Общие принципы.

-Адекватная хирургическая санация раны, оксигенация очага инфекции.

-Предотвращение размножения и распространения бактерий с помощью антибактериальной терапии и специфических сывороток.

-Коррекция изменений функций органов и систем с использованием инфузионной и антикоагулянтной терапии, иммунокоррекции и иммуностимуляции

-Нейтрализация действия циркулирующего токсина введением специфических анатоксинов и с помощью методов экстракорпоральной детоксикации.

Оперативное лечение:

Общие принципы.

-Экстренное оперативное вмешательство, которое необходимо производить, не дожидаясь результатов полного обследования.

-Широкое рассечение пораженных тканей – «лампасные» разрезы со вскрытием апоневрозов,

фасциальных влагалищ мышц до кости, с целью адекватной аэрации раны и удаления отечной

жидкости.

-Иссечение пораженных тканей, прежде всего мышц.

-Ампутация (экзартикуляция) конечности, выше уровня визуально определяемых жизнеспособных тканей без наложения первичных швов.

Предоперационная подготовка:

Сразу после установления диагноза или при подозрении на развитие анаэробной инфекции следует произвести катетеризацию одной из центральных вен. Это обусловлено большими объемами инфузионной терапии, а также высокой степенью риска развития бактериального шока и сердечно-сосудистой недостаточности.

Несмотря на срочность оперативного пособия необходимо провести предоперационную подготовку, включающую введение инфузионных растворов, антибактериальных препаратов и стимуляторов сердечно-сосудистой системы.

28

29

Оперативная техника:

Операция начинается с широкого рассечения кожи (возможны лампасные разрезы) от дистального края очага до верхней границы измененной ее окраски. После оценки глубины поражения (целлюлит, фасциит, миозит или их сочетание) производят радикальную некрэктомию всей пораженной зоны с полным удалением патологически измененных жировой клетчатки,

фасций и мышц. Критерием жизнеспособности при этом может служить появление артериального кровотечения из рассекаемых тканей. Для оценки жизнеспособности мышц и их возможной декомпрессии следует выполнить футлярную фасциотомию мышц, расположенных в зоне воспаления. При наличии подозрительных участков на соседних сегментах там производят дополнительные разрезы.

Ампутация или экзартикуляция выполняется только при быстром прогрессировании анаэробного процесса, вовлечении в процесс всех мягких тканей и омертвении конечности. Ампутация проводится гильотинным способом, с отсечением всех слоев на одном уровне. Рану культи оставляют открытой, на культе возможно выполнение дополнительных разрезов.

После выполнения некрэктомии рану обильно промывают раствором перекиси водорода и обязательно оставляют открытой. Отсепарованные кожные лоскуты по краям операционной раны бережно укладывают на подушку из рыхло уложенного в рану верхнего слоя марлевых салфеток. Этим приемом обеспечивается лучшая аэрация раны. В то же время не происходит сдавления и ишемии кожных лоскутов.

В течение первых 2-3 суток перевязки производятся 2 раза в день, в дальнейшем – ежедневно. В

послеоперационном периоде следует внимательно следить за формированием новых участков ишемизированных и некротизированных мягких тканей и секвестрацией клетчатки. Вновь сформировавшиеся очаги расплавления следует удалять путем выполнения перевязки под наркозом - этапной некрэктомии. Это важно для снижения уровня бактериальной обсемененности раны и уменьшения эндогенной интоксикации и предотвращения распространения инфекционного процесса.

Не следует опасаться обширности образовавшейся в результате хирургической обработки раневой поверхности, так как в последующем ее можно закрыть кожной пластикой или швами.

29

30

Консервативное лечение:

Антибактериальная терапия. Начинается немедленно по вскрытии и санации очага воспаления. Антибиотики вводят в высоких дозах внутриартериально или внутривенно. В

связи с тем, что на первом этапе данные о возбудителе не доступны, пациенты получают эмпирическую противомикробную терапию, которая должна охватывать все возможные патогены в контексте клинической картины. К средствам, активным против анаэробной инфекции, относят: Пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, клиндамицин, метронидазол,

фторхинолоны.

В связи с частой ассоциацией анаэробных и аэробных возбудителей, следует для борьбы с инфекцией использовать антибиотики, действующие на оба класса возбудителей. При выборе лекарственного средства против смешанной микрофлоры следует оценить ее аэробный и анаэробный спектр. Некоторые препараты имеют ограниченный спектр действия. Например,

метронидазол действует только против анаэробов, поэтому его нельзя использовать как единственный препарат при смешанных инфекциях. Другие, например, карбопенемы, имеют широкий спектр действия, борются против большинства представителей вышеупомянутой микрофлоры.

Антибактериальная терапия анаэробной инфекции проводится длительно, со сменой препаратов и индивидуальным подбором сроков лечения, в зависимости от полученных результатов. В

отдельных случаях курс лечения может составлять 4-6 недель.

Интенсивная терапия. Направлена на купирование явлений интоксикации, профилактику и

лечение сепсиса и синдрома полиорганной недостаточности (синдрома диссименированного внутрисосудистого свертывания, стресс - повреждений ЖКТ, осложнений со стороны легких,

печени и почек) и включает в себя:

-Массивную инфузионную терапию с использованием плазмы, альбумина,

растворов белков и электролитов.

-Переливание крови и её фракций при анемии.

-Переливание свежезамороженной плазмы, факторов свертывания и антикоагулянтов при ДВС синдроме.

30