2 курс / Нормальная физиология / ФИЗИОЛОГИЯ_СЕРДЕЧНО_СОСУДИСТОЙ_СИСТЕМЫ

Методические рекомендации для преподавателей

Ответы на все вопросы и задания обучающийся может найти в предложенном дидактическом материале. При появлении затруднений в выполнении заданий или ответах на вопросы рекомендуется объяснить дидактический материал устно с применением обучающих иллюстраций и/или демонстраций либо предложить обучающемуся изучить этот материал дополнительно в соответствующем разделе рекомендуемой учебной литературы.

31

https://t.me/medicina_free

ТЕМА 5

ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ

СИСТЕМЫ

Дидактический материал

Измерение артериального пульса

Под пульсом понимают колебания стенок артерий, которые вызваны сокращениями сердца. Значения пульса от 60 до 90 ударов в минуту принято рассматривать в качестве физиологической нормы. Артериальный пульс принято характеризовать при помощи таких показателей, как напряжение, наполнение, ритмичность и частота. Ниже эти показатели рассматриваются более детально.

Стенки артерий под влиянием крови, выбрасываемой из сердца, колеблются определенное количество раз в определенный интервал времени. Эти колебания стенок за временной интервал называют частотой пульса. Пульс может быть умеренным (60—90 ударов в минуту), редким (менее 60 даров в минуту) и частым (более 90 ударов в минуту).

Под ритмичностью пульса понимают показатель, который характеризует временные промежутки между пульсовыми волнами. В зависимости от характеристик ритмичности пульс бывает ритмичным и аритмичным. Для ритмичного пульса характерны равные временные интервалы между пульсовыми волнами. В том случае, если эти интервалы различаются по времени, такой пульс называют аритмичным.

32

https://t.me/medicina_free

Количество крови в одном и том же участке одной и той же артерии в различных физиологических условиях может быть различным. Количество крови в артерии в момент, когда пульсовая вона достигает своего пика, называется наполнением пульса. Принимая во внимание эту характеристику, выделяют умеренный, полный, пустой и нитевидный пульс. В случае если объем крови в артерии

вмомент пика пульсовой волны превышает нормальные значения, пульс следует считать полным. Если же кровенаполнение артерии

вмомент пика пульсовой волны ниже нормальных установленных значений, такой пульс следует считать пустым. Пустой пульс уже плохо пальпируется. Если же кровенаполнение сосуда падает до предельно низких значений, такой пульс пальпаторно определить крайне сложно, и его называют нитевидным.

При надавливании на артерию сосуд окажет определенное сопротивление этому воздействию. Тем не менее можно нажать на сосуд с такой силой, что стенки его сомкнутся, а движение крови приостановится. Значение силы такого нажатия отождествляют с понятием «напряженность пульса». Пульс может быть умеренно напряженным (пульс умеренного напряжения), твердым и мягким. Напряженность пульса имеет важное значение в диагностике сердечно-сосудистой патологии. Например, при артериальной гипотонии, шоке, коллапсе тонус гладкой мускулатуры сосудов падает, и пульс становится мягким, в то время как при развитии артериальной гипертонии и атеросклероза он становится твердым. Нормальным вариантом считается умеренно напряженный пульс.

Ритм сердца может варьировать от среднего значения. Увеличение частоты сердечных сокращений принято называть тахикардией, а ее уменьшение — брадикардией. Тахикардия и брадикардия могут наблюдаться как при патологии, так и в норме (Агаджанян А. И., 2003; Апчел В. Я., Даринский Ю. А., Голубев В. Н., 2013).

Например, брадикардия у спортсменов является вариантом нормального функционирования сердечно-сосудистой системы. Физическая нагрузка, которую организм испытывает при регулярных занятиях физической культурой и спортом, приводит к тому, что сердечная мышца увеличивается в размерах, и сила ее возрастает. Работа сердца становится более эффективной. За одну систолу сердце способно вытолкнуть большее количество крови по

33

https://t.me/medicina_free

сравнению с миокардом нетренированного человека. Эта особенность определяет довольно качественное кровоснабжение органов

итканей. В данном случае потребность сердца в частых сокращения снижается, поскольку запрос тканей организма на оксигенированную кровь удовлетворен, то есть у тренированного человека нормальной тенденцией является увеличение ударного объема сердца

иуменьшение частоты сердечных сокращений.

Тем не менее спортивная гипертрофия миокарда требует врачебного контроля. При чрезмерных нагрузках развивается патологическое спортивное сердце. В этом состоянии мышца чрезмерно гипертрофирована, частично происходит замещение сократительных волокон миокарда соединительной тканью (кардиосклероз). Проявления кардиосклероза могут развиваться как следствие того, что коронарные сосуды не могут снабдить кровью чрезмерно увеличенную сердечную мышцу. Эффективность работы сердца

вэтом случае снижается.

Унетренированных людей брадикардия является признаком патологии или следствием приема лекарственных препаратов, снижающих частоту сердечных сокращении. Причины брадикардии

вэтом случае многообразны. Например, патология водителя ритма первого порядка, склеротические изменения в миокарде в районе водителя ритма, усиление парасимпатических влияний, высокое внутричерепное давление, гормональные изменения (например, при патологиях, сопровождающихся повышенным выбросом адреналина), отравления никотином, некоторыми тяжелыми металлами и фармакологическими препаратами.

Небольшие проявления брадикардии не являются опасными для жизни человека. Однако выраженная брадикардия, например при снижении биоэлектрической активности синусного узла, может стать причиной обморочных состояний или внезапной остановки сердца. При выраженной регулярной брадикардии, связанной с основным заболеванием, устанавливают кардиостимулятор — специальный прибор, искусственно поддерживающий биоэлектрическую активность синусного узла.

Тахикардия, или частый пульс, также может наблюдаться как

внорме, так и при патологии. Тахикардию, развивающуюся у здорового человека в ответ на изменившиеся условия, называют

34

https://t.me/medicina_free

физиологической тахикардией. Например, в ответ на физическую нагрузку частота сердечных сокращений возрастает по причине увеличения потребностей организма в кислороде. То есть сердечнососудистая система таким способом адаптируется к изменившимся условиям. Тахикардия может развиться в ответ на употребление напитков, содержащих кофеин (кофе, чай, энергетические напитки). У здорового человека такая тахикардия появляется на непродолжительное время. При прекращении физической нагрузки или при завершении метаболизма препаратов, стимулирующих сердцебиение, тахикардия исчезает, и ритм работы сердца возвращается к нормальным значениям, характерным для состояния условного покоя.

Патологическая тахикардия сохраняется и в состоянии покоя. Ритм работы сердца постоянно сохраняется на высоком уровне при ряде патологических состояний. Например, при анемии, когда кровь неспособна обеспечить кислородом все органы и ткани в полной мере. В этом случае на постоянно низкую концентрацию кислорода в крови реагируют хеморецепторы, и в постоянном режиме запускается рефлекторный механизм регуляции частоты сердечных сокращений. Как следствие, частота сердечных сокращений увеличивается, развивается патологическая тахикардия. В полной мере избавиться от такой тахикардии можно, лишь устранив основное заболевание — анемию. По аналогичному принципу развивается тахикардия при дыхательной недостаточности.

К другим патологическим состояниям, при которых также развивается тахикардия, можно отнести нейроциркуляторную дистонию с повышенным тонусом симпатоадреналовой системы, гипотонию, увеличение температуры тела, воспаление, кардиомиопатию левого желудочка, ишемию коронарных сосудов, миокардит (Завьялова А. В., Смирнова В. М., 2009).

Поскольку артериальный пульс имеет важное значение в диагностике состояний сердечно-сосудистой системы, существуют методы определения артериального пульса. К ним относятся пульсоксиметрия, сфигмография, сфигмоманометрия (в том числе аускультация по Короткову). Самым простым и не требующим никакого оборудования методом является пальпация пульса на подходящих к поверхности тела артериях. Рассмотрим способы определения пульса на этих артериях наиболее подробно.

35

https://t.me/medicina_free

Определение пульса на артериях верхней конечности

На верхней конечности легко можно определить подмышечный, плечевой, локтевой и лучевой пульс. Подмышечный пульс можно определить на подмышечной артерии (на латеральной подмышечной стенке снизу). Плечевой пульс можно определить на плечевой артерии (рядом с локтем). Локтевой пульс — на локтевой артерии (на медиальной части запястья). Лучевой — на лучевой артерии (на латеральной стороне запястья).

В медицинской практике наиболее часто определяют пульс на лучевой артерии, поскольку получить доступ к запястью можно довольно легко и быстро. Поэтому рассмотрим более подробно правила определения пульса на лучевой артерии. Сначала охватите своей кистью руку пострадавшего/испытуемого в области лучезапястного сустава. Обратите внимание, чтобы подушечки ваших второго, третьего и четвертого пальцев располагались на ладонной поверхности дистального конца предплечья в области залегания лучевой артерии (основание большого пальца). Этими пальцами вы сможет пропальпировать колебания стенок лучевой артерии и тем самым определить пульс.

Определение пульса на артериях нижней конечности

На нижней конечности можно определить бедренный, подколенный пульс, пульс на тыльных артериях стопы, а также на задней большеберцовой артерии. Бедренный пульс можно определить на бедренной артерии в точке, располагающейся посередине линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости и лонный симфиз. Подколенный пульс можно определить на подколенной артерии. Испытуемый/пациент сгибает ногу под углом 124°. Пульс определяется в верхней части подколенной ямки. На артериях стопы пульс можно определить над ее сводом, сбоку от длинного разгибателя большого пальца. Пульс на задней большеберцовой артерии можно определить в точке, располагающейся на два сантиметра ниже и кзади от задней лодыжки.

36

https://t.me/medicina_free

Определение пульса на артериях головы и шеи

На артериях головы и шеи можно определить каротидный, лицевой и височный пульс. Каротидный пульс можно определить в области сонной артерии. Точка пальпации устанавливается в треугольнике между грудино-ключично-сосцевидной мышцей, щитовидным хрящом и подъязычной костью. При пальпации не следует нажимать слишком сильно и длительно, так как здесь в области каротидного синуса расположена рефлексогенная зона. В результате внешнего стимулирования каротидного синуса возможно замедление частоты сердечных сокращений, а в редких случаях — остановка сердца. Для определения лицевого пульса необходимо знать локализацию лицевой артерии, на которой надо найти точку, расположенную по нижнему краю нижней челюсти. Если мысленно провести перпендикуляр от угла рта к низу нижней челюсти, то около основания этого перпендикуляра можно найти точку для определения лицевого пульса. Для определения височного пульса необходимо знать локализацию височной артерии и скуловой дуги. Точка для определения этого пульса находится на височной артерии на пару сантиметров выше и вперед от скуловой дуги.

Определение пульса на артериях грудной клетки

На артериях туловища можно определить так называемый верхушечный пульс. Определить его можно в четвертом-пятом левом межреберье, несколько латеральнее среднеключичной линии. В этой точке пальпируется непосредственно частота сердечных сокращений, а не колебания стенок артерий.

Измерение венозного и капиллярного пульса

Кроме артериального пульса, наиболее часто применяемого для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы, в медицинской диагностической практике определяют венозный и капиллярный пульс. Венозный пульс оценивают по колебаниям стенок яремных вен на шее с помощью метода флебографии. Капиллярный пульс не требует специального оборудования и имеет диагностическое значение. Для определения капиллярного пульса

37

https://t.me/medicina_free

необходимо несильно нажать на конец ногтевого ложа пальца руки. Побледнение дистальной части ногтевого ложа и появление четкой границы между его проксимальной и дистальной частями свидетельствует о нормальном капиллярном пульсе. В норме эта граница пропадает только при прекращении надавливания на ноготь (отрицательный симптом Квинке). При патологии ногтевое ложе меняет цвет с красного (в период систолы) на белый (в период диастолы) (положительный симптом Квинке). Появление положительного симптома Квинке наблюдается, например, при патологии аортального клапана.

Измерение артериального давления по Н. С. Короткову

Находящаяся в сосуде кровь оказывает давление на стенки артерий и формирует величину артериального давления. Артериальное давление рассматривается как важный диагностический показатель. Давление крови в период сокращения левого желудочка является самым высоким и его называют систолическим. Давление крови на сосуды в период диастолы желудочков является самым низким и его называют диастолическим. Во всех возрастных группах старше 17 лет нормальным давлением считается давление 120/80. Патологическим понижением артериального давления считается показатели 100/60 (и менее) для мужчин и 95/60 (и менее) для женщин. При регулярном пониженном давлении может быть поставлен диагноз «артериальная гипотония». При регулярном повышении артериального давления в систолу до 140 мм рт. ст. (и выше) и свыше 90 мм рт. ст. в диастолу может быть поставлен диагноз «артериальная гипертония». У здорового человека кровяное давление может колебаться в течение суток. Эти колебания называются волнами Майера.

При измерении артериального давления можно быстро определить еще один важный показатель, имеющий диагностическую ценность, — пульсовое давление. Пульсовое давление представляет собой разность между систолическим и диастолическим давлением (в мм рт. ст.). В норме пульсовое давление составляет 40/10 мм рт. ст. Повышение пульсового давления наблюдается при выполнении физической работы и связано с увеличением систолического выброса (давление крови в диастолу при этом

38

https://t.me/medicina_free

не изменяется). У здорового человека повышенные показатели пульсового давления приходят к нормальным значениям в течение 10 минут. В случае патологии сердечно-сосудистой системы повышенное пульсовое давление удерживается длительное время. Повышенное пульсовое давление может быть симптомом ряда заболеваний: артериальной гипертонии, повышенного внутричерепного давления, ишемической болезни сердца, атеросклероза сосудов, почечной недостаточности, гормональных нарушений. Пониженное пульсовое давление свидетельствует о снижении выброса крови в систолу, что в дальнейшем влечет за собой гипоксию тканей органов. Низкое пульсовое давление может наблюдаться при таких патологических состояниях, как вегето-сосудистая дистония, стеноз устья аорты, нарушения миокарда вследствие воспалительных, ишемических или геморрагических явлений.

Определив величину пульсового и диастолического давления, можно определить еще один важный показатель кардиологического здоровья — систолический выброс.

Под систолическим выбросом понимают объем крови, который выбрасывается желудочком сердца в выходящую артерию (аорта или легочный ствол) за одно сокращение. Систолический выброс также называют ударным объемом.

В норме в состоянии покоя систолический выброс составляет от 50 до 90 мл. При физической нагрузке эта величина может увеличиваться до 120 мл у нетренированных людей и до 200 мл у спортсменов. Существует формула Старра, которая позволяет вычислить значение систолического выброса наиболее точно. Суть этой формулы сводится к следующему:

SV = 90,97 + (0,54 * PP) — (0,57 * DP) — (0,61 * A),

где в качестве SV (systolic volume) принимается систолический объем (в мл), под PP (pulse pressure) понимается пульсовое давление (в мм рт. ст.), под DP (diastolic pressure) подразумевается диастолическое давление (в мм рт. ст.) и в качестве А (age) рассматривается возраст (в количестве лет) (Иванов С. Ю., Лившиц Н. И., 2005).

Николай Сергеевич Коротков в 1905 году предложил аускультативный способ определения артериального давления. Сегодня этот метод является единственным неинвазивным способом измерения артериального давления, который утвержден Всемирной

39

https://t.me/medicina_free

организацией здравоохранения тридцать лет спустя после его изобретения. Коротков предложил измерять артериальное давление при помощи тонометра (сфигмоманометра). Выслушивать тоны от пульсирующей пережатой артерии Коротков предложил стетоскопом.

Артериальное давление измеряют в комфортной для обследуемого обстановке. Для выслушивания тонов Короткова важно, чтобы в период измерений в помещении было тихо. Обследуемого усаживают на стул со спинкой. На плечо (без одежды) накладывают манжету, которая должна быть примерно в проекции сердца обследуемого (примерно четвертое межреберье). Неправильное наложение манжеты приводит к искажению полученных результатов.

На показатели артериального давления могут повлиять различные факторы, которые следует исключать. Артериальное давление не рекомендуется измерять сразу после приема пищи, употребления кофеинсодержащих напитков, повышающих частоту сердечных сокращений (кофе, чай), после табакокурения (после употребления табачных изделий, напитков и пищи должно пройти не менее одного часа). Обследуемый должен опираться на спинку стула и сидеть в расслабленном положении; при этом ноги не должны быть скрещены. Для точности измерений важно чтобы на обследуемом не было сдавливающей одежды.

Приблизительно на 2,5 см выше локтевого сгиба неплотно накладывают манжету (нужно накладывать так, чтобы под ней проходил указательный палец). В точку над локтевой ямкой по внутренней поверхности плеча устанавливается мембрана стетоскопа. Именно в этой точке подходит близко к поверхности плечевая артерия. Далее нагнетают воздух в манжету до определенного уровня. Обычно этот уровень составляет на 20—30 единиц выше, чем значение нормального артериального давления для обследуемого в данном возрасте, либо на 20—30 единиц выше, чем значение привычного давления для конкретного обследуемого. Затем воздух из манжеты медленно выпускают. Скорость выведения воздуха составляет примерно 2 мм рт. ст. в секунду. Пока воздух выходит, исследователь внимательно в условиях тишины выслушивает появление звуков — тонов Короткова. Эти тоны образуются в связи с появлением турбулентного тока крови из-за сдавливания кровеносных сосудов.

40

https://t.me/medicina_free