2 курс / Нормальная физиология / Гемостаз_Физиологические_механизмы,_принципы_диагностики_основных

Эндотелий, адгезия и агрегация тромбоцитов

В эволюционном плане наиболее древним механизмом гемостаза является адгезия клеток, содержащихся в гемолимфе и крови, к эндотелию. У беспозвоночных эту функцию выполняют блуждающие клетки – амебоциты, а у позвоночных, начиная с круглоротых - тромбоциты. Образование гемостатической пробки как уже отмечалось начинается с контакта тромбоцитов с тромбогенной поверхностью (адгезия); последующий рост гемостатической пробки (тромба) зависит от взаимодействия тромбоцитов друг с другом (агрегация). На поверхности тромбоцитов имеются рецепторы адгезии, относящиеся к семейству интегринов класса бета3 и бета1 и взаимодействующие с адгезивными экстрацеллюлярными белками (фибронектин, коллаген, фибриноген, тромбоспондин, ламинин, фактор Виллебранда и др.). vWF, который опосредует начальный контакт тромбоцитов с субэндотелием, синтезируется в эндотелии и мегакариоцитах; vWF секретируется в плазму и субэндотелий, а также депонируется в тельцах Weibel-Palade в эндотелиоцитах. Ген vWF локализован в 12-й хромосоме. При повреждении сосудистой стенки, вышедший из эндо-телиоцитов vWF связывается с субэндотелиальным матриксом (1-й этап), подвергается конформационным изменениям (2-й этап) и связывается с рецептором (GP Ib) тромбоцитов (3-й этап). Это связывание, которое является началом адгезии тромбоцитов, приводит к увеличению входа Са2+ и экспрессии рецепторов GP llb/llla, vWF взаимодействует с этими рецепторами; этот этап завершается распространенной, необратимой адгезией и агрегацией тромбоцитов. Особо следует отметить значение гемодинамических факторов для адгезии тромбоцитов с участием

vWF. Адгезия тромбоцитов, опосредованная vWF, происходит наиболее интенсивно при высоких скоростях сдвига, т.е. в артериях.

При многих заболеваниях, сопровождающихся острым и хроническим повреждением эндотелия (сахарный диабет, атеросклероз, опухоли различной локализации, гестоз и т.д.) уровень vWF в крови значительно повышается, что рассматривается как показатель дисфункции эндотелия. Увеличение синтеза и секреции vWF наблюдается под влиянием адреналина,вазопрессина.

К факторам, стимулирующим адгезию и агрегацию тромбоцитов и образующимся в эндотелии, относятся также фактор активации тромбоцитов

(PAF), ADP, ТХА2.

Фактор активации тромбоцитов, образующийся в эндотелии,

взаимодействует с соответствующими рецепторами тромбоцитов, вызывает экспрессию рецепторов GP IIb/ IIIa с последующей активацией адгезии и агрегации. Кроме того, PAF проявляет вазомоторную активность, является медиатором воспаления.

Аденозиндифосфорная кислота (ADP), выделяющаяся из повреж-

денных эндотелиоцитов и других клеток, ковалентно связывается с рецепторами тромбоцитов. Под влиянием ADP увеличивается концентрация

внутриклеточного Са2+, что и лежит в основе его индуцирующего агрегацию действия.

Тромбоксан А2 - продукт метаболизма арахидоновой кислоты. Взаимодействуя с рецепторами тромбоцитов в конечном счете вызывает увеличение внутриклеточной концентрации Са2+, их активацию и агрегацию. В отличии от простациклина ТХА2 имеет очень короткий период биологического полураспада, поэтому его эффект в основном местный. Как и PAF тромбоксан А2 оказывает вазоконстрикторное действие.

К факторам, игибирующим адгезию тромбоцитов и их агрегацию относятся простациклин, оксид азота, экто-АОР-аза.

Простациклин (PGI2) - продукт метаболизма арахидоновой кислоты. Синтез PGI2 в эндотелии происходит постоянно, но он не депонируется, а секретируется через луминальную поверхность в кровь. В отличие от других простагландинов PGI2 не разрушается полностью, проходя через легкие, и поэтому в случае локального увеличения его синтеза могут наблюдаться системные эффекты. Простациклин как тромборегулятор ингибирует адгезию и агрегацию тромбоцитов, активируя систему аденилатциклаза - ц- АМФ. Кроме этого PGI2 оказывает вазодилататорное действие, потенцирует эффекты гистамина, кининов. Увеличение продукции PGI2 наблюдается при повреждении эндотелия, гипоксии, под влиянием вазоактивных веществ (адреналин, гистамин, брадикинин, ан-гиотензин 2, эндотелии 1), цитокинов, тромбина, гемодинамических факторов.

Оксид азота (NO), постоянно образуется и выделяется из эндотелия. Синтез NO определяется активностью эндотелиальной NO-синтетазы. Ацетилхолин, гистамин, эндотелии 1, ангиотензин 2, брадикинин, вазопрессин, эстрогены, тромбин усиливают синтез NO. Базальный уровень синтеза и секреции NO определяется напряжением сдвига, то есть зависит от скорости кровотока и вязкости крови. Продукты, выделяющиеся из тромбоцитов при их агрегации (ADP, серотонин), являются стимуляторами синтеза NO. Быстрое увеличение синтеза и выделения оксида азота наблюдается при активации эндотелия, сопровождающимся повышением концентрации внутриклеточного Са2+.

Оксид азота, диффундирующий через луминальную поверхность эндотелиоцитов, препятствует адгезии и агрегации тромбоцитов через активацию системы гуанилатциклаза - ц-ГМФ. Период биологического полураспада NO меньше 1 секунды, он быстро инактивируется, связываясь с оксигемоглобином и особенно О2—, поэтому его биологические эффекты локальны. Однако в крови NO образует S-нитрозотиоловые и металлнитрозиловые комплексы циркулирующие в крови. По-видимому, при определенных условиях освобождающийся из этих соединений NO может оказывать системное действие.

Экто-АОР-аза - представитель эндотелиальных экто-аденозиновых фосфатаз. Значение этого фермента в гемостазе заключается в том, что он расщепляет ADP, являющийся индуктором агрегации, до аденозина, который, напротив, ингибирует агрегацию и является к тому же вазоди-

лататором.

Расмотренные эндотелиальные тромборегуляторы (vWF, PAF, ADP, ТХА2, PGI2, NO) влияют на тромбообразование на раннем этапе, еще до образования тромбина и поэтому их относят к группе ранних тромборегуляторов.

Прокоагулянтная и антикоагулянтная активность эндотелия

В норме на поверхности эндотелия не происходит свертывание крови (во всяком случае, бесспорных данных о непрерывном процессе фибринообразования нет). Трансформация поверхности эндотелия из антикоагулянтной в прокоагулянтную индуцируется тканевым фактором (ТФ), который активирует ф.\Л1, ускоряет активацию фактора X и таким образом запускается «внешний» путь свертывания крови. На поверхности эндотелия, как уже отмечалось ранее, имеются места связывания с плазменными прокоагулянтами. В норме в неповрежденном эндотелии ТФ не образуется.

При повреждении сосудов, а также при гипоксии, действии цитокинов, эндотоксина, напряжении сдвига, под влиянием окисленных липопротеидов и других факторов происходит экспрессия синтеза ТФ. Через луминальную поверхность эндотелиоцитов ТФ секретируется и связывается с поверхностью эндотелия, а также циркулирует в крови. Источником ТФ в случае его увеличения в крови могут быть не только эндотелиоциты, но и другие клетки.

Активация «внешнего пути» завершается образованием тромбина, на образование которого и активность влияют атромбогенные факторы, секретируемые эндотелием: ингибитор ТФ, тромбомодулин, протеогли-каны и др.

Ингибитор тканевого пути свертывания (TFPI) синтезируется различными клетками, но основным его^источником является эндотелий. На поверхности эндотелиоцитов он связан с протеогликанами и мобилизуется под влиянием гепарина. TFPI связывается с ф.Ха внутри комплекса ТФА/Иа/Ха и ингибирует начальный этап гемокоагуляции - образование протромбиназы. Наряду с тромбомодулином, протеинами С, S, антитромбином и гепарином TFPI относится к естественным антикоагулянтам.

Матрикс, окружающий эндотелий, содержит гепаран-сульфат, дерматан-сульфат и другие гликозаминогликаны, которые повышают активность связанного с клеткой /матриксом антитромбина III (ATIII) и гепаринкофактора II, тем самым ограничивая тромбиногенез.

Тромбомодулин - гликопротеин в составе мембраны эндотелия, образует комплексное соединение с тромбином. Продукт взаимодействия превращает протеин С в активную форму, которая разрушает фА/Ша и ф-Va и тем самым ингибирует образование тромбина. Активность активированного протеина С увеличивается его кофактором протеином S, который образуется в эндотелии и в других клетках. В эндотелиоцитах также экспрессируются рецепторы для активированного протеина С.

Таким образом система тромбомодулин-протеин С выполняет антикоагулянтную функцию. Более того, модифицированный при взаимодействии с тромбомодулином, тромбин теряет способность превращать фибриноген в фибрин и вызывать агрегацию тромбоцитов. При повреждении сосудистой стенки тромбомодулин «отделяется» от эндотелия и поступает в кровь. Увеличение его в крови наблюдается у больных с претромботическими состояниями, васкулитами и т.д. Степень увеличения тромбомодулина в крови имеет диагностическое и прогностическое значение.

Эндотелий и фибринолиз

В эндотелии образуется и секретируется тканевой активатор плаз-

миногена (t-PA) и его ингибитор - PAI-I (plasminogen activator inhibitor -I). t-PA, подобно vWF, секретируется постоянно, но «выброс» его из эндо-

телиоцитов может резко увеличиваться в определенных ситуациях (физическая нагрузка, катехоламинемия, венозная окклюзия и т.п.). PAI-I также постоянно продуцируется и секретируется эндотелиоцитами, причем находится в клетке в большом избытке по отношению к t-PA. В крови и субклеточном матриксе PAI-I связан с адгезивным гликопротеидом витронектином. В этом комплексе период биологического полураспада PAI-I увеличивается в 2-4 раза. Благодаря этому возможна концентрация PAI-I в определенном регионе и локальное угнетение фибринолиза. Ли-попротеиды очень низкой плотности, окисленные липопротеиды стимулируют продукцию РАМ. Некоторые цитокины (ИЛ-1, ФИО) и эндотелии подавляют фибринолитическую активность главным образом за счет увеличения синтеза

исекреции РАМ. При воспалении, ишемической болезни сердца, идиопатическом тромбозе глубоких вен и многих других патологических процессах и заболеваниях содержание РАМ в крови увеличено.

На поверхности эндотелиальных клеток имеются рецепторы к плазминогену и t-PA, что благоприятствует местной активации фибринолиза. Липопротеид (а) блокирует рецептор плазминогена и тем самым снижает фибринолитический потенциал. Из эндотелиальных клеток выделен белок с М 40000 (аннексии II), который взаимодействуя с t-PA, увеличивает его способность активировать плазминоген. t-PA, связанный с поверхностью эндотелиоцитов, «защищен» от действия его фибринолитического ингибитора PAI-I.

Протеолитическая система плазминоген- t-PA-PAI-1 имеет значение не только для фибринолиза, но и вовлекается во многие другие физиологические и патологические процессы: ангиогенез, овуляция, болезни соединительной ткани, сепсис, опухолевый рост, тромболитические и геморрагические расстройства и т.д.

Нарушение участия эндотелия в регуляции фибринолиза является важным звеном в патогенезе многих заболеваний, в том числе атеросклероза,

иоказывает существенное влияние на динамику тромбоза.

Гемодинамические факторы и секреция тромборегуляторов

Эндотелиальные клетки постоянно испытывают воздействие гемодинамических факторов: силы трения (пристеночное напряжение сдвига), трансмуральное давление, напряжение и изгибы в связи с пульсацией. Имеются убедительные доказательства влияния гемодинамических факторов на тромбогенные свойства и тромборезистентность сосудов. Так, известно, что в зонах высокого давления выше тромбопластиновая и антиагрегантная активность сосудов, при перемещении фрагмента вен протеидов и других факторов происходит экспрессия синтеза ТФ. Через луминальную поверхность эндотелиоцитов ТФ секретируется и связывается с поверхностью эндотелия, а также циркулирует в крови. Источником ТФ в случае его увеличения в крови могут быть не только эндоте-лиоциты, но и другие клетки.

Активация «внешнего пути» завершается образованием тромбина, на образование которого и активность влияют атромбогенные факторы, секретируемые эндотелием: ингибитор ТФ, тромбомодулин, протеогли-каны и др.

Ингибитор тканевого пути свертывания (TFPI) синтезируется различными клетками, но основным его^источником является эндотелий. На поверхности эндотелиоцитов он связан с протеогликанами и мобилизуется под влиянием гепарина. TFPI связывается с ф.Ха внутри комплекса ТФ/Vlla/Xa и ингибирует начальный этап гемокоагуляции - образование протромбиназы. Наряду с тромбомодулином, протеинами С, S, антитромбином и гепарином TFPI относится к естественным антикоагулянтам.

Матрикс, окружающий эндотелий, содержит гепаран-сульфат, дер- матан-сульфат и другие гликозаминогликаны, которые повышают активность связанного с клеткой /матриксом антитромбина III (ATIII) и гепаринкофактора II, тем самым ограничивая тромбиногенез.

Тромбомодулин - гликопротеин в составе мембраны эндотелия, образует комплексное соединение с тромбином. Продукт взаимодействия превращает протеин С в активную форму, которая разрушает ф.УШа и ф-Va и тем самым ингибирует образование тромбина. Активность активированного протеина С увеличивается его кофактором протеином S, который образуется в эндотелии и в других клетках. В эндотелиоцитах также экспрессируются рецепторы для активированного протеина С.

Таким образом система тромбомодулин-протеин С выполняет антикоагулянтную функцию. Более того, модифицированный при взаимодействии с тромбомодулином, тромбин теряет способность превращать фибриноген в фибрин и вызывать агрегацию тромбоцитов. При повреждении сосудистой стенки тромбомодулин «отделяется» от эндотелия и поступает в кровь. Увеличение его в крови наблюдается у больных с претромботическими состояниями, васкулитами и т.д. Степень увеличения тромбомодулина в крови имеет диагностическое и прогностическое значение.

Эндотелий и фибринолиз

В эндотелии образуется и секретируется тканевой активатор плаз-

миногена (t-PA) и его ингибитор - PAI-I (plasminogen activator inhibitor -I). t-PA, подобно vWF, секретируется постоянно, но «выброс» его из эндо-

телиоцитов может резко увеличиваться в определенных ситуациях (физическая нагрузка, катехоламинемия, венозная окклюзия и т.п.). PAI-I также постоянно продуцируется и секретируется эндотелиоцитами, причем находится в клетке в большом избытке по отношению к t-PA. В крови и субклеточном матриксе PAI-I связан с адгезивным гликопротеидом витронектином. В этом комплексе период биологического полураспада PAI-I увеличивается в 2-4 раза. Благодаря этому возможна концентрация PAI-I в определенном регионе и локальное угнетение фибринолиза. Ли-попротеиды очень низкой плотности, окисленные липопротеиды стимулируют продукцию РАН. Некоторые цитокины (ИЛ-1, ФИО) и эндотелии подавляют фибринолитическую активность главным образом за счет увеличения синтеза

исекреции РАН. При воспалении, ишемической болезни сердца, идиопатическом тромбозе глубоких вен и многих других патологических процессах и заболеваниях содержание РАН в крови увеличено.

На поверхности эндотелиальных клеток имеются рецепторы к плазминогену и t-PA, что благоприятствует местной активации фибринолиза. Липопротеид (а) блокирует рецептор плазминогена и тем самым снижает фибринолитический потенциал. Из эндотелиальных клеток выделен белок с М 40000 (аннексии II), который взаимодействуя с t-PA, увеличивает его способность активировать плазминоген. t-PA, связанный с поверхностью эндотелиоцитов, «защищен» от действия его фибринолитического ингибитора РАН.

Протеолитическая система плазминоген- t-PA-PAI-1 имеет значение не только для фибринолиза, но и вовлекается во многие другие физиологические и патологические процессы: ангиогенез, овуляция, болезни соединительной ткани, сепсис, опухолевый рост, тромболитические и геморрагические расстройства и т.д.

Нарушение участия эндотелия в регуляции фибринолиза является важным звеном в патогенезе многих заболеваний, в том числе атеросклероза,

иоказывает существенное влияние на динамику тромбоза.

Гемодинамические факторы и секреция тромборегуляторов

Эндотелиальные клетки постоянно испытывают воздействие гемодинамических факторов: силы трения (пристеночное напряжение сдвига), трансмуральное давление, напряжение и изгибы в связи с пульсацией. Имеются убедительные доказательства влияния гемодинамических факторов на тромбогенные свойства и тромборезистентность сосудов. Так, известно, что в зонах высокого давления выше тромбопластиновая и антиагрегантная активность сосудов, при перемещении фрагмента вен в артерию продукция t-

PA и PGI2 увеличивалась, скорость тока крови в венулах влияет на размеры тромба и т.д.

Наибольшее значение придается напряжению сдвига, который зависит от скорости кровотока и вязкости. Градиент сдвига, больше чем сама по себе его величина, влияет на реакции эндотелия; в регионах с высоким и низким напряжением сдвига градиент сдвига может быть одинаковым.

Каким образом под влиянием гемодинамических факторов может изменяться синтез и секреция тромбогенных и тромборезистентных веществ? В настоящее время сформировалось представление о наличии в эндотелии чувствительных «механосенворов». Они могут быть расположены на поверхности эндотелиоцита, в цитоскелете, в местах адгезии или межклеточных соединений.

При увеличении напряжения сдвига развиваются быстрые (< 1 мин) реакции (выделение NO, PGI2) и медленные (1-6 часов) реакции (увеличение образования NO-синтазы, t-PA, ТФ, тромбомодулина и других факторов). В механизме быстрых реакций большое значение имеют активация калиевых каналов (в течение миллисекунд), гиперполяризация мембраны эндотелиоцита, увеличение инозитолтрифосфата, диацилглице-рола, изменение Са2+, активация G-белков. Медленные реакции являются генопосредованными и отражают увеличение синтеза тромборегуляторов.

В реальных условиях кровотока эндотелий одновременно испытывает воздействие гемодинамических и других факторов, которые модулируют эффекты друг друга. Так, например, под влиянием ИЛ-1 и ФИО в эндотелии вен и артерий происходит экспрессия ТФ, но при больших скоростях сдвига (т.е. только в артериях) одновременно усиливается продукция ингибитора ТФ и тромбомодулина. Следовательно, при одном и том же воздействии вероятность тромбоза вен значительно больше. При сдвиговом напряжении 15-20 дин/см2 секреция t-PA увеличивается, a PAI-1 - не изменяется. Повышение скорости сдвига (особенно в стенозированных сосудах) ведет к увеличению продукции NO и PGI2; при уменьшении скорости сдвига (застойные явления в венозном русле) уменьшается секреция эндотелина.

Гемодинамические факторы при определенных условиях могут нарушать структуру и функцию эндотелия, т.е. действовать как патогенетические факторы, приводящие в конечном счете к нарушению баланса между тромбогенностью и тромборезистентностью, увеличению проницаемости эндотелия для макромолекул, аккумуляции липопротеидов, адгезии тромбоцитов, лейкоцитов и т.д.

Таким образом, образование и выделение тромбогенных и атромбогенных веществ эндотелием - нормальный, постоянно протекающий во

всех сосудах процесс. Однако в их количестве и соотношении имеются существенные различия как региональные, так и в различных отделах сосудистой системы в пределах одного региона. Различие гидродинамических характеристик в сосудах разной принадлежности, калибра и локализации определяет в значительной степени уровень их тромбогенности и тромборезистентности. Увеличение продукции и выделения тромбогенных

веществ - неспецифическая реакция на повреждение и активацию прежде всего эндотелия. При некоторых патологических процессах эта реакция сопровождается депрессией атромбогенных механизмов.

Согласно общепринятой точке зрения, в физиологических условиях образование и выделение атромбогенных веществ преобладает над тромбогенными, и это является обязательным условием тромборезистентности сосудов. Если бы этого не было, даже незначительные изменения реологических свойств крови сопровождались бы адгезией тромбоцитов, активацией тромбиногенеза и нарушением кровотока прежде всего в сосудах микроциркуляторного русла. Поскольку тромборези-стентность - обязательное условие нормальной микроциркуляции, ат-ромбогенные вещества должны образовываться постоянно. При функциональных нагрузках на сосуды и при активации или повреждении эндотелия образование и выделение оксида азота, простациклина, активатора плазминогена и, возможно, других факторов тромборезистентности возрастает, и это рассматривается как неспецифическая реакция. Уменьшение образования атромбогенных веществ - фактор риска тромбоза, но увеличение - еще не гарантия обратного. Атромбогенные вещества сосудистой стенки, ингибируя тромбиногенез, инактивируя прокоа-гулянты, активируя фибринолиз, препятствуя адгезии и агрегации тромбоцитов, не препятствуют гемостазу при повреждении сосудов, но ограничивают процесс тромбообразования, и в этом заключается значение тромборезистентности.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА

Исследование плазменного звена гемостаза

Тесты, характеризующие «внутренний» путь свертывания крови

Время свертывания венозной крови по Ли -Уайту

Время свертывания венозной крови оценивает общую коагуляционную активность цельной крови по скорости образования в ней сгустка. Тест малочувствителен, так как результаты его будут в пределах нормы, например, при уровне фактора VIII 5% от нормы.

Техника исследования. Сухой иглой без шприца из локтевой вены, выпустив первые капли крови на ватный тампон, берут кровь по 1 мл в 2 сухие стеклянные пробирки. Включают секундомеры сразу при соприкосновении крови с пробирками. Пробирки с кровью помещают в водяную баню при 37°С (возможно определение и при комнатной температуре). Через 2 минуты после получения крови, а затем каждые 30 секунд, пробирки осторожно наклоняют под углом 60-45°. При этом, если кровь не свернулась, то она растекается по стенке пробирки. Свертывание считается законченным, когда кровь не выливается при переворачивании пробирок вверх дном.

Время свертывания выражается в минутах (среднее значение из 2-х

определений).

Пределы нормальных колебаний: 4 мин 55 с -11 мин 55 с (Х= 8 мин 25 с).

Возможные ошибки: Необходимо учитывать, что значительные колебания температуры помещения, если определение времени свертывания венозной крови проводится при комнатной температуре, влияют на результаты исследования. При низкой температуре время свертывания удлиняется. Изменение объема крови в пробирках также влияет на результаты определения. При большом объеме крови время свертывания ее замедляется, а при малом - ускоряется. Частый и значительный наклон пробирок приводит к ускорению свертывания вследствие быстрой активации фактора контакта. Большое значение имеет состояние стенки пробирки. Если стенки пробирок поцарапаны при обработке, плохо отмыты, то время свертывания ускоряется.

Следующие исследования проводят с использованием цитратной плазмы. Для этого иглой без шприца берут кровь из локтевой вены в Центрифужную пробирку со стабилизатором - 3,8% раствором основного Цитрата натрия в соотношении 9 частей крови и 1 часть раствора Для исключения попадания тканевого тромбопластина первые капли крови сливают на ватный тампон и только после этого подставляют пробирку с цитратом натрия. Сразу после получения крови производят тщательное ее перемешивание со стабилизатором, переворачивая 2 раза пробирку, закрытую полиэтиленовой пробкой. Далее стабилизированную кровь центрифугируют при 1500 об/мин в течение 15 мин. Полученную плазму переносят в другую пробирку и в процессе работы хранят при комнатной температуре.

Время рекальцификации плазмы

Время рекальцификации плазмы - это время свертывания цитратной плазмы в термостатированных условиях (37°) после добавления к ней хлорида кальция, оно характеризует общую коагуляционную активность плазмы. Удлинение времени рекальцификации плазмы отмечается при значительных нарушениях в любой из фаз свертывания крови. В отличие от времени свертывания венозной крови это более чувствительный тест, благодаря отсутствию в плазме форменных элементов (эритроцитов, лейкоцитов), обладающих тромбопластической активностью

Серьезными недостатками метода являются трудности, связанные со стандартизацией условий контактной активации и различным содержанием в плазме тромбоцитов, что приводит к значительному разбросу получаемых результатов.

Техника исследования. Пробирку, содержащую 0,1 мл исследуемой цитратной плазмы и 0,1 мл 0,85% раствора хлорида натрия, прогревают 1 минуту при 37°С. Затем добавляют 0,2 мл 0,277% раствора хлорида кальция, включают секундомер и определяют время появления фибри-нового сгустка,

периодически наклоняя пробирку в водяной бане.

Время рекальцификации плазмы - выражается в секундах (среднее значение из 2-х определений)

Пределы нормальных колебаний: 84 с -122 с (Х=103 с.)

Возможные ошибки. Несоблюдение стандартных условий центрифугирования при получения плазмы может привести к удалению из плазмы значительного числа тромбоцитов, что проявляется удлинением времени рекальцификации.

Каолиновое время свертывания плазмы

Каолиновое время свертывания плазмы, как и два предыдущих теста, относится к общим коагуляционным тестам. Присутствие каолина обеспечивает стандартную активацию факторов контактной фазы (факторов XII и XI), что обеспечивает большую чувствительность метода по сравнению с тестом определения времени рекальцификации.

Техника исследования. В пробирке смешивают 0,1 мл тестируемой плазмы, 0,1 мл веронал-ацетатного буфера и 0,1 мл 5% суспензии каолина, инкубируют 2 минуты при 37°С. После этого добавляют 0,2 мл 0,277% раствора хлорида кальция, включают секундомер и определяют время образования фибринового сгустка.

Каолиновое время свертывания плазмы выражается в секундах (среднее значение из 2-х определений)

Пределы нормальных колебаний: 65с - 90 с (Х=77, 5 с)

Возможные ошибки. Те же, что и при определении времени рекальцификации плазмы. На результаты определения, кроме того, оказывает влияние качество суспензии каолина. При грубодисперсной суспензии каолина может отмечаться ускорение образования фибринового сгустка.

Активированное парциальное тромбопластиновое время, АПТВ

Активированное парциальное тромбопластиновое время, АПТВ, определяет общую коагуляционную активность плазмы при стандартных условиях контактной активации. Благодаря добавлению препарата парциального тромбопластина (заменителя тромбоцитарных фосфолипи-дов), тест АПТВ, в отличие от каолинового времени свертывания плазмы, оценивает лишь участие факторов свертывания крови в образовании теназного и протромбиназного комплексов без влияния тромбоцитарных фосфолипидов исследуемого пациента.

Удлинение АПТВ отмечается при активности факторов VIII=25-35%, 1Х=15-25 %, Xl=50-60 %, ХИ=50-60 %. Влияние на АПТВ других факторов

(I, II, X) варьирует.

Техника исследования. В пробирке смешивают 0,1 мл исследуемой плазмы, 0,1 мл АПТВ-реагента, инкубируют 2 минуты при 37°С. После этого добавляют 0,1 мл 0,277% раствора хлорида кальция, включают секундомер и