6 курс / Неонатология / Ультразвуковая_диагностика_в_неонатологии_Дворяковский_И_В_,_Яцык

Нормальная ультразвуковая анатомия

головного мозга

Различные структуры головного моз

га различаются по своей эхогенности:

–гиперэхогенные – кости черепа,

борозды, сосудистые сплетения, червь и намет мозжечка, свод мозга, оболочки мозга, перивентрикулярная область около затылочного рога бокового желу дочка;

–средней эхогенности – паренхима мозга;

–гипоэхогенные – мозолистое тело, ствол мозга;

–анэхогенные – полости желудоч ков, цистерны, полости прозрачной пе регородки и Верге.

Желудочковая система мозга состоит из двух боковых желудочков, третьего

желудочка, сильвиева водопровода и четвертого желудочка. Боковые желу дочки самые большие, в них различают передние, задние, височные рога и тело. Через отверстие Монро они соединяют ся с третьим желудочком, который, в свою очередь, через сильвиев водопро

Рис. 1.13. Асимметрия в размерах тел боко вых желудочков (корональный срез).

12

вод соединяется с четвертым желудоч ком. Кроме этого они соединяются с

субарахноидальным пространством.

Эхографическая картина боковых желудочков:

–на парасагиттальных срезах боко вые желудочки видны как серповид

ные анэхогенные образования, окру

жающие базальные ядра; на коро нальном – только в области тел, как щелевидные образования, близкие к овальной форме;

–ширина передних рогов и тела до

5 мм;

–ширина затылочных рогов может доходить до 10 мм с учетом ширины со судистого сплетения. Сами по себе раз меры затылочных рогов у детей первого месяца жизни не несут высокой инфор мативности;

–размеры боковых желудочков могут быть асимметричны, достаточно 10–15 мин лежания ребенка на одном боку, чтобы желудочек, расположенный внизу, был больше контрлатерального почти в полтора раза (рис. 1.13);

–третий желудочек в корональном срезе представляется узкой анэхогенной щелью, расположенной ниже тел боко вых желудочков;

–максимальная ширина составляет

3 мм;

–на сагиттальном срезе как анэхо генное образование он виден редко;

–четвертый желудочек расположен

вобласти червя мозжечка и виден как треугольная выемка, направленная вер шиной в сторону червя;

–на сагиттальном срезе ширина ос нования не превышает 5 мм.

Сосудистые сплетения:

– гиперэхогенные образования в бо ковых желудочках, поднимающиеся от затылочных рогов до отверстия Монро

(парасагиттальный срез), самая широ

кая часть – в области затылочных ро гов, самая узкая – в области тел при

входе в отверстие Монро;

–на корональных срезах – в области тел боковых желудочков, как гиперэхо генные тяжи, переходящие на крышу третьего желудочка;

–в области затылочных рогов – ги

перэхогенные полоски, выполняющие просвет желудочков;

–внешний контур сплетения может быть неровным за счет выступающего клубочка.

Полость прозрачной перегородки и по лость Верге:

–на сагиттальном срезе – единое ан эхогенное образование каплевидной формы ниже мозолистого тела;

–примерно по его центру располо жен свод мозга (гиперэхогенный за кругленный тяж), который условно де лит это образование на две полости: кпереди – полость прозрачной перего родки, кзади – полость Верге;

–на корональном срезе первая визу ализируется между тел боковых желу дочков, над третьим желудочком, как щелевидное образование. Вторая видна на уровне затылочных рогов боковых желудочков, как анэхогенное округлое образование;

–полость прозрачной перегородки разделяет тела боковых желудочков.

Базальные ядра:

–на парасагиттальном срезе базаль ные ядра, состоящие из зрительного и хвостатого ядер, видны на уровне боко вых желудочков, в корональном срезе – на уровне третьего желудочка;

–форма овальная;

–эхогенность средняя, структура од нородная, эхогенность хвостатого ядра несколько выше зрительного;

– на верхней границе ядер в месте их

соединения расположена каудоталами ческая выемка, являющаяся важным

ориентиром при оценке кровоизлияния

из герминального матрикса;

–зрительные ядра соединяются про межуточным веществом, видимым в ко рональном срезе при расширенном тре

тьем желудочке как эхогенный тяж, пе

ресекающий полость этого желудочка по ширине.

Мозолистое тело:

–на сагиттальном срезе – гипоэхо генное образование линейной формы, ограничивающее сверху и сзади полость прозрачной перегородки;

–на корональном срезе – гипоэхо генный короткий тяж над полостью прозрачной перегородки.

Мозжечок:

–в корональном срезе двудольчатая

эхогенная структура, соединяющаяся более эхогенным червем, расположен ная в задней черепной ямке;

–в сагиттальном срезе виден только эхогенный червь мозжечка с четвертым желудочком.

Борозды и извилины:

–гиперэхогенные линейные эхосиг

налы, разделяющие извилины, начина ют отчетливо выявляться после 28 й не дели гестации. Их эхогенность связана с неоднородностью, вызванной наличием коллагена и кровеносных сосудов;

–основные борозды:

–поясная и мозолистого тела, которые разграничивают перед нюю лобную извилину, поясную извилину и мозолистое тело

(рис. 1.14);

–теменно затылочная, отделя ющая предклинье от верхней лобной и парацентральной из вилин (см. рис. 1.9);

13

–круговые борозды островка;

–сильвиева щель Y образной

формы, разделяющая лобную, теменную и височную доли.

Перивентрикулярная область:

–в области задних рогов боковых желудочков гиперэхогенный участок паренхимы в форме треугольника, вер хушкой обращенной в сторону от желу дочка (на парасагиттальном срезе) или в виде «облака» в затылочных долях (на корональном срезе);

–эхогенность перивентрикулярной области не превышает эхогенность сосу дистого сплетения.

14

Межполушарная щель:

–два гиперэхогенных сигнала без просвета, идущих от поверхности мозга

вего глубину;

–визуализируется на всех корональ ных срезах, но наиболее отчетливо в об ласти лобных и затылочных долей;

–у доношенных новорожденных не должна быть расширенной.

Цистерны:

–пространства между структурами

мозга;

– обычно видна только основная ци стерна, расположенная под червем моз жечка, как анэхогенное образование;

верхней границы червя мозжечка и на правляется назад;

–средняя мозговая артерия отходит

от внутренней сонной примерно на уровне третьего желудочка, направляет ся латерально.

Индекс резистентности кровотока по

этим сосудам у новорожденных детей после 4 го дня жизни находится в преде лах 0,65–0,7 (рис. 1.16б).

Вена Галена расположена между тре тьим желудочком и полостью Верге, на правляется кзади вдоль полости.

Основные отличия эхографической картины головного мозга недоношенного ребенка от эхографической картины у ребенка, рожденного в срок:

–нечеткая дифференциация или от сутствие щелей и извилин (рис. 1.17а);

–относительно расширенная меж полушарная щель (рис. 1.17б);

–расширенные полости прозрачной перегородки и Верге;

–относительно расширенные, осо бенно в области затылочных рогов (до 10 мм), боковые желудочки (рис. 1.17в);

–у глубоко недоношенных детей сильвиева щель может иметь форму флажка и быть гиперэхогенной;

b

Рис. 1.18. Кефалогематома (обозначена стрелками) (корональный срез).

16

– увеличена эхогенность перивент рикулярной области (рис. 1.17г, 1.17д).

Внутричерепные

кровоизлияния

При проведении ультразвукового ис следования головного мозга у новорож

денного с подозрением на наличие внут ричерепного кровоизлияния должны быть оценены:

–базальные ядра, особенно область каудоталамической выемки и дно боко вых желудочков;

–размеры желудочков и эхогенность их содержимого;

–паренхима мозга, особенно пери вентрикулярная область;

–симметричность сосудистых спле тений;

–мозжечок;

–поверхностные структуры, субду ральное и субарахноидальное прост ранства.

Кефалогематома не является внутри черепным кровоизлиянием, и ее распо

знавание не представляет диагностичес кой сложности. Однако при ее наличии возможны случаи повреждения костей черепа, в результате которых происходит проникновение крови в эпидуральное пространство.

На эхограммах:

– сразу под кожей анэхогенное объем ное образование, ограниченное гиперэхо генным линейным эхосигналом от кости, за которым могут регистрироваться по вторные эхосигналы (рис. 1.18) или воз никать так называемый «зеркальный» ар тефакт, когда за сигналом от кости черепа регистрируется сигнал, сходный по фор ме с таковым от верхней границы гемато мы. Для отличия гематомы от артефакта

необходимо провести аксиальное иссле дование, установив датчик на височную кость с противоположной стороны и на правив его в сторону гематомы. При арте факте между мозгом и костью анэхоген ной зоны не будет (рис. 1.19а, 1.19б);

– при организующейся гематоме на анэхогенном фоне могут определяться гипоэхогенные хлопья, тяжи.

Субдуральное кровоизлияние. Субду ральная гематома локализуется между твердой и паутинной оболочками. При разрыве гематомы кровь распространя ется от квадригеминальной цистерны до межполушарной щели выше и сзади

мозолистого тела, по поперечной щели под мозолистым телом, в промежуток над червем мозжечка, под и между заты лочными долями.

На эхограммах:

–анэхогенное объемное образование

счеткими краями;

–локализация – между костью чере па и веществом мозга (рис. 1.19в, 1.19г);

–поверхность мозга ровная.

Субарахноидальное кровоизлияние мо

жет быть результатом кровотечения из сосудов оболочки, пассивной дилатации субарахноидального пространства при атрофии мозга, абсцессе при менингите.

17

(а)

(б)

(в)

Рис. 1.20. Субарахноидальные кровоизлия ния (обозначены стрелками). а – корональ

ный срез. б – область интереса. в – параса гиттальный срез.

На эхограммах:

– увеличение эхогенности и расши рение борозд и щелей или самого прост ранства (рис. 1.20);

18

– верхняя граница участка ровная, нижняя повторяет контур паренхимы

мозга;

–при допплеровском исследовании визуализируются сосуды в гиперэхоген ном участке и на поверхности мозга.

Субэпендимальное кровоизлияние про

исходит из герминального матрикса,

расположенного в каудоталамической выемке. Матрикс представляет собой скопление очень мелких сосудов без мышечного слоя и персистирующих в стенку бокового желудочка нейроэпите лиальных клеток. Он развивается после 16 й недели гестации и начинает рег рессировать после 34 й недели геста ции, поэтому кровоизлияние из мат рикса типично для недоношенных но ворожденных. В 90% случаев кровоиз лияние происходит в первые трое суток после рождения и, как правило, не поз же первой недели. Субэпендимальное кровоизлияние может быть одно или двусторонним.

На эхограммах:

–гиперэхогенное образование округ лой (на корональном срезе) или оваль ной (на парасагиттальном срезе) формы

вобласти каудоталамической выемки, являющееся как бы продолжением сосу дистого сплетения (рис. 1.21);

–выступает в просвет бокового же лудочка;

–индекс резистентности может быть слабо повышен (0,75–0,78);

–через 7 дней эхогенность снижает ся, и развивается киста, выступающая в просвет желудочка (рис. 1.22), которая регрессирует в течение года.

Внутрижелудочковое кровоизлияние

может быть продолжением субэпенди

мального, когда при разрыве эпендимы кровь проникает в полость бокового же лудочка, или в результате кровоизлия