6 курс / Неонатология / Ультразвуковая_диагностика_в_неонатологии_Дворяковский_И_В_,_Яцык

На эхокардиограммах:

–патологическое строение клапана – «симптом купола» (выбухание в просвет сосуда), утолщение и деформация ство рок при клапанном стенозе, визуализа ция сужения при над и подклапанном стенозе (рис. 9.11);

–косвенные признаки – гипертро фия миокарда правого желудочка, пост стенотическое расширение легочной ар

Рис. 9.12. Увеличение скорости потока в легочной артерии при небольшом стенозе

(vmax ЛА = 2,5 м/с).

152

терии, увеличение полости правого предсердия;

– при допплерографии выявляется повышение скорости и турбулентность кровотока через суженное отверстие в клапане легочной артерии (рис. 9.12).

Тактика ведения больных со стено зом легочной артерии во многом зависит от степени стеноза. Степени стеноза де лят в зависимости от градиента давле ний между правым желудочком и легоч ной артерией:

•умеренная – градиент 30–50 мм рт. ст.;

•выраженная – градиент более

50 мм рт. ст.

Функциональные шумы

В практике педиатра часто встреча ются функциональные шумы в сердце – шумы, выслушиваемые при отсутствии органического поражения сердца. В ран нем возрасте причинами физиологичес кого (невинного) шума могут быть:

– анатомо физиологические особен ности сердца – возрастная тахикардия,

повышенная трабекулярность желудоч ков, турбулентное течение крови в поло

стях сердца, вызванное изменением со отношения между размерами сердечных

полостей и магистральных сосудов в

процессе роста ребенка;

–некоторые заболевания – рахит,

экссудативный диатез, гипохромная

анемия, инфекционная патология;

–малые аномалии развития сердца. Малые аномалии развития сердца –

это анатомические изменения архитек тоники сердца и магистральных сосу дов, не приводящие к грубым наруше ниям функции сердечно сосудистой си стемы. В настоящее время описано бо лее 30 малых аномалий сердца у детей, однако до сих пор не решен вопрос, ка кие из них являются действительно ано малиями, а какие – возрастными анато мо физиологическими особенностями детского организма.

Классификация малых аномалий серд

ца по локализации [8].

1. Предсердия и межпредсердная пе регородка:

– пролабирующий и увеличенный (более 10 мм) клапан нижней полой ве ны (евстахиева заслонка);

–аномальные трабекулы в правом предсердии;

–пролабирующие гребенчатые мышцы в правом предсердии;

–небольшая аневризма межпред сердной перегородки;

–открытое овальное окно (сохраня ется у 15–30% взрослых).

2. Трикуспидальный клапан:

–смещение септальной створки три куспидального клапана в полость право го желудочка до 10 мм;

–дилатация правого атриовентрику лярного отверстия;

–пролапс трикуспидального клапана.

3. Аномалии магистральных сосудов:

–дилатация ствола легочной артерии (идиопатическое расширение неболь

шой степени);

–пролапс створок клапана легочной артерии;

–погранично узкий и погранично широкий корень аорты;

–асимметрия створок аортального

клапана;

–бикуспидальный клапан аорты без стеноза, регургитации;

–пролапс створок аортального кла пана;

–дилатация синусов Вальсальвы.

4.Левый желудочек:

–дополнительные хорды и трабеку лы (поперечные, продольные, диаго нальные);

–небольшая аневризма межжелу дочковой перегородки.

5.Митральный клапан:

–дисфункция хорд – чрезмерное удлинение, эктопия, нарушение распре деления хорд передней и задней створок митрального клапана;

–дополнительные группы папилляр ных мышц;

–пролапс створок митрального кла пана.

Среди малых аномалий сердца наи более часто встречаются аномально рас положенные трабекулы и хорды в левом желудочке, которые представляют со

бой соединительнотканные или соеди нительнотканно мышечные тяжи, не связанные со створками атриовентри кулярных клапанов. Хорды в желудоч ках – это образования в виде нитей, которые одним концом исходят из па пиллярной мышцы, а другим концом крепятся к створкам. Ложные, допол нительные хорды, или псевдохорды (фальшхорды), левого желудочка, отхо

153

(а)

(б)

(в)

Рис. 9.13. Фальшхорды в полости левого же

лудочка. а, б – апикальная четырехкамерная позиция. в – позиция по короткой оси лево го желудочка на уровне папиллярных мышц.

дя от папиллярной мышцы, могут при крепляться к межжелудочковой перего родке или стенке желудочка, кольцу

154

аортального клапана, отходя от одной папиллярной мышцы к другой, а также

от створки митрального клапана к стен

ке желудочка (рис. 9.13). Реже встреча ются «порхающие» хорды – со свобод ным концом. В современной литературе нет единой терминологии в отношении

данных структур, их называют ложны

ми хордами, добавочными хордами, фальшхордами или псевдохордами. Не которые авторы предлагают разделять их на аномально расположенные хорды (нити, отходящие от папиллярных мышц, но не связанные со створками клапана) и аномально расположенные трабекулы (тяжи, соединяющие свобод ные стенки желудочка). Данные струк туры могут быть единичными и множе ственными, иметь различную локализа цию (верхушечную, срединную, базаль ную) и направление (диагональное, продольное, поперечное). На практике фальшхордой называют любую нить, пересекающую полость левого желудоч ка. Наиболее частым вариантом являет ся нить, соединяющая заднемедиаль ную папиллярную мышцу со стенкой левого желудочка.

Аномальные трабекулы с мышечным пучком могут быть дополнительным пу тем проведения импульса, причиной на рушения ритма сердца. Поперечная ло кализация трабекул левого желудочка трактуется как наиболее аритмогенная. Диагональное или продольное располо жение не приводит к нарушению функ циональной характеристики левого же лудочка, однако часто сопровождается систолическим шумом. Во время систо лы ложная хорда натягивается как стру на, издавая музыкальный звук от коле баний, в которые ее приводит течение крови. Такие шумы выслушиваются уже в периоде новорожденности, но часто

Эхографически определяется анев ризматическое выпячивание межпред сердной перегородки в сторону правого предсердия, усиливающееся в систолу, при отсутствии признаков объемной пе регрузки правых отделов сердца. У но ворожденных можно наблюдать маят никообразное движение истонченной части перегородки попеременно в пра вое и левое предсердие. Диагностирует ся эта аномалия из верхушечной четы рехкамерной позиции и из субкосталь ного доступа (так же, как и открытое овальное окно).

Правое предсердие содержит различ ные анатомические образования, кото рые при эхокардиографическом исследо вании могут быть ошибочно приняты за тромбы, опухоли, вегетации, инородные тела и т.д. Некоторые из этих нормаль ных анатомических образований при оп ределенной степени выраженности от носят к малым аномалиям развития сердца. При субкостальном доступе в правом предсердии можно визуализиро вать место впадения нижней полой вены, а также ее заслонку и межвенозный буго рок, разделяющий направление двух по токов крови из полых вен (между устья ми верхней и нижней полых вен). Кла пан коронарного синуса (тебезиев кла

пан) является складкой эндокарда, имеет обычно множество мелких отверстий. У плода он направляет струю крови впе ред и вниз к предсердно желудочковому отверстию. Клапан хорошо развит у но ворожденных и детей первых месяцев

жизни. В ряде случаев перфорированные рудименты тебезиева клапана образуют сеть Хиари, имеющую волокнистоподоб ную структуру, опасную в отношении тромбоэмболий. На латеральной стенке правого предсердия в ряде случаев удает ся визуализировать мышечный валик – пограничный гребень ушка правого предсердия, разделяющий верхнюю, пе реднюю и заднюю стенки предсердия.

Пролабирующие гребенчатые мышцы

могут визуализироваться в виде дополни тельных небольших эхогенных трабеку лярных образований в области ушка или стенки правого предсердия, обычно со единяющихся с устьем полых вен.

Евстахиев клапан (евстахиева заслон

ка, заслонка нижней полой вены) распо лагается на уровне передней арки ниж ней полой вены и представляет собой складку эндокарда. У плода евстахиева заслонка направляет струю крови из ве ны к овальному отверстию. После рож дения при отсутствии сообщения между предсердиями эта функция теряет свое

157

значение, и обычно после периода ново рожденности клапан не превышает в

длину 1 см и претерпевает обратное раз

витие к 5–6 годам. Эта малая аномалия может предрасполагать к суправентрику лярным аритмиям, вероятно рефлектор но вследствие раздражения проводящих

путей в правом предсердии. Для опти

мальной визуализации применяются субкостальные позиции с определением места впадения верхней полой вены в правое предсердие и верхушечная четы рехкамерная позиция (рис. 9.17).

Пролабирование клапанов сердца у

новорожденных встречается крайне редко, чаще диагностируется в возрасте

7–15 лет.

Список литературы

Feigenbaum H. Echocardiography. 4th ed.

1.Philadelphia: Lea & Febiger, 1986.

158

2.Шиллер Н., Осипов М.А. Клиническая эхо

кардиография. М.: Мир, 1993.

3.Воробьев А.С., Бутаев Т.Д. Клиническая эхокардиография у детей и подростков: Руководство для врачей. СПб.: Специаль ная литература, 1999.

4.Тарасова А.А. Ультразвуковая диагностика в кардиологии // Детская ультразвуковая диагностика / Под общ. ред. Пыкова М.И., Ватолина К.В. М.: Видар, 2001. С. 104–277.

5.Затикян Е.П. Кардиология плода и ново рожденного. М.: Инфо Медиа, 1996.

6.Прахов А.В., Гапоненко В.А., Игнашина Е.Г.

Болезни сердца плода и новорожденного ребенка. Н. Новгород: Изд во НГМА, 2001.

7.Физиология и патология сердечно сосу дистой системы у детей первого года жиз ни / Под ред. Школьниковой М.А., Кравцо вой Л.А. М.: Медпрактика М, 2002.

8.Гнусаев С.Ф. Значение малых аномалий сердца у здоровых детей и при сердечно сосудистой патологии по данным клини ко эхокардиографических исследований: Автореф. дис. … докт. мед. наук. М., 1996.

9.Shiraishi I., Hamaoka K., Hayashi S. et al.

Atrial septal aneurysm in infancy // Pediatr. Cardiol. 1990. V. 11. № 2. P. 82–85.

(б)

Рис. 4.13. Язвенный некротический энтеро колит. б – режим ЦДК. Контур кишки обо

значен стрелками.

(б)

vu

vp

Рис. 5.21. Нормальная печень новорожден ного ребенка. б – косой срез, кровоток в пу

почной вене отсутствует.

160

vp

Рис. 5.2. Общий желчный проток (обозна чен стрелкой).

(в)

Рис. 5.23. Гемангиомы в печени. в – гипо эхогенная гемангиома, режим цветового

допплеровского картирования.

(в)

Рис. 5.29. Пупочная вена и венозный про ток. в – кровоток (энергетический режим)

по венозному протоку над передней стенкой катетера (обозначен стрелкой).