6 курс / Неонатология / Pediatria_Tom_1_Serdechno_legochnaya_reanimatsia_neonatologia_likhoradka

находящийся на естественном вскармливании. Здоровый новорожденный лучше переносит перестройку организма к внеутробному существованию, и период новорожденности у него протекает гладко, характеризуется зрелостью.

Зрелость новорожденного – морфологическое и функ-

циональное состояние органов и систем, прежде всего ЦНС, соответствующие гестационному возрасту ребенка и обеспечивающие его внешнее существование. Определяют по совокупности клинических, функциональных и биохимических параметров.

Уход и стабилизация состояния новорожденных

включаетконтрольиподдержаниетемпературытела,мониторинг уровня глюкозы крови, мониторинг дыхания, артериального давления и перфузии тканей и мероприятия по коррекции их нарушений, контроль лабораторных показателей, а также общение с родственниками пациентов и поддержание их эмоционального состояния, что можно выразить мнемоническим правилом «STABLE» (англ.). Аббревиатура «STABLE» обозначает основные этапы стабилизации состояния больного новорожденного и предусматривает следующие мероприятия:

S – Sugar and Safe Care (сахар и безопасный уход) –

контроль уровня глюкозы крови у больных новорожденных и детей группы риска по развитию гипогликемии;

T – Temperature (температура) – контроль температуры тела, достижение нормальных показателей, предупреждение

гипотермии, поддержание нормальной температуры тела сиспользованиеминкубаторовиисточниковлучистоготепла, атакжеснейропротективнойцельюприменениетерапевтической гипотермии с учетом показаний (перинатальная асфиксия) и противопоказаний;

A – Airwai (дыхательные пути) – мониторинг дыхания, учет причин дыхательной недостаточности (респираторного дистресса) в зависимости от гестационного возраста,

80

выявление признаков респираторных нарушений, определение показаний для проведения респираторной поддержки, оценка основных показателей газового состава крови и кис- лотно-основного состояния, диагностика и неотложная помощь при пневмотораксе, при котором может быть проведена плевральная пункция;

B – Blood Pressure (кровяное давление) – мониторинг артериального давления и перфузии тканей, оценка основных проявлений шока, проведение неотложной терапии;

L – Lab Work (лабораторные анализы) – обследование детей групп риска по развитию неонатальных инфекций или при появлении начальных признаков инфекционного заболевания, интерпретация лабораторных показателей, стартовая антибактериальную терапию и ее коррекция в зависимости от полученных результатов;

E – Emotional Support (эмоциональная поддержка) – установление эмоционального контакта и поддержка родителей больного, недоношенного новорожденного, эмпатию медицинскихработниковприобщениисноворожденнымребенком, беседе с родителями, поощрение контактов родителей с ребенком и грудного вскармливания, адекватные способы предоставления медицинской информации в зависимости от клинической ситуации и особенностей, образовательного уровня родителей.

В раннем неонатальном периоде проводится массовый неонатальный скрининг, позволяющий на доклинической стадии диагностировать наиболее распространенные наследственные и врожденные заболевания и назначить с рождения соответствующуютерапию.ВРоссийскойФедерациивнастоящее время проводится обязательный скрининг новорожденных на пять нозологических единиц: фенилкетонурию, гипотиреоз, врожденную гиперплазию коры надпочечников, галактоземию и муковисцидоз. Помимо скрининга на наследственные заболевания проводится и аудиологический

81

скрининг новорожденных путем регистрации отоакустической эмиссии.

Очень важным для развития перинатальной помощи является создание перинатальных центров. В Российской Федерации перинатальные центры организуются на территории с населением 500 тыс. человек и более для оказания кон- сультативно-диагностической и лечебной помощи беременным, имеющим патологическое течение беременности; родоразрешения беременных из групп высокого риска и организации многопрофильной специализированной высокотехнологичной медицинской помощи новорожденным с последующей реабилитацией. Такая помощь особенно необходима в случаях преждевременных родов и рождения тяжело больного, недоношенного ребенка.

Гестационный возраст, особенности и заболевания недоношенных детей, последствия недоношенности

В неонатологии используется понятие – «гестационный возраст», согласно которому всех новорожденных разделяют на доношенных, недоношенных и переношенных (табл. 2.1). Гестационный возраст – это продолжительность срока беременности, которую вычисляют от первого дня последней нормальной менструации и выражают в полных днях или полных неделях. При отсутствии сведений о последней менструации оценку гестационногосрокапроводятподоступнымклиническим исследованиям. Для определения гестационного возрастаиспользуетсяшкалаJ.Ballardссоавт.(1991),покоторой оценивается морфологическая и нервно-мышечная зрелость. Термин «гестационный возраст» применяется по отношению к плоду и новорожденному, в то время как термин «срок гестации» – по отношению к беременной.

82

Таблица 2.1

Современные подходы экспертов ВОЗ

кклассификации новорожденных

взависимости от гестационного возраста

Доношенный новорожденный – это ребенок, родив-

шийся на сроке гестации 38–42 недели, т.е. между 260 и 294 днями беременности. Более 90 % новорожденных имеют массу тела 2500–4000 грамм и длину 46–53 см. У 10 % доношенных новорожденных встречаются как более низкие, так и более высокие показатели массы и длины тела.

Недоношенным считают ребенка, родившегося при сроке гестации менее 37 недель, т.е. до 260-го дня беременности. 70–80 % недоношенных имеют массу менее 2500 грамм и длину менее 46 см, 20–30 % недоношенных детей имеют параметры такие же, как у доношенных. Новорожденных, родившихся живыми при сроке гестации 22–28 недель и выживших в первые 168 часов, жизни относят к недоношенным детям.

Каждый год в мире 15 миллионов детей рождаются раньшесрока,приэтом1,1млннедоношенныхдетейумирают от осложнений, связанных с преждевременными родами, а многие выжившие дети остаются инвалидами на всю жизнь вследствие детского церебрального паралича, трудностей в обученииипроблемсозрениемислухом.Частотапреждевременных родов по данным, полученным из 184 стран мира,

83

колеблется от 5 до 18 %. В развитых странах частота преждевременных родов не превышает 5–9,5 %. Более 80 % преждевременных родов происходят на 32–37-й неделях гестации, и большинство этих детей могут выжить при наличии основного неонатального ухода, 75 % случаев смерти можно предотвратить без использования интенсивной терапии, 70 % из всех недоношенных – поздние недоношенные, родившихся сгестационнымвозрастом34–36недель.Недоношеннымиро- дились такие знаменитости, как Исаак Ньютон (1642–1727), Иоганн Вольфганг Гете (1749–1832), Марк Твен (1835–1910), УинстонЧерчилль(1874–1965),АльбертЭйнштейн(1879–1955), Анна Павлова (1881–1931), Наполеон Бонапарт (1769–1821).

Причины недоношенности можно разделить на три группы факторов:

•социально-экономические факторы: профессиональ-

ныевредности,образованиеродителей,отношениекбеременности, курение, наркомания;

•социально-биологические факторы: возраст матери,

инфекции (инфекции мочевыводящих путей, бактериальный вагиноз, хориоамнионит), предшествующие аборты, недоедание беременной;

•клинические факторы: хронические болезни (сердца, почек), антифосфолипидный синдром, гестоз, травма, операции во время беременности, экстракорпоральное оплодотворение, многоплодие, порок развития матки (двурогая), истмико-цервикальнаянедостаточность,многоводие,прежде- временный разрыв околоплодных оболочек.

Кпереношеннымноворожденнымотносятдетей,родив-

шихся после 42 недель гестации или на 295-й день беременностиипозже.Частотарождениятакихдетейот8до12%.Морфологические признаки переношенности – сухость, шелушение, мацерациякожныхпокровов,прокрашиваниемекониемпуповины, оболочек последа, наличие ядер окостенения проксимального эпифиза большеберцовой и плечевой кости.

84

Каждому гестационному возрасту соответствуют свои параметры морфологического и функционального созревания плода и новорожденного (табл. 2.2 и 2.3), а также предрасположенность к патологии. Так, у недоношенных детей возникают характерные, особые заболевания, патогенез которых определяется морфофункциональными и метаболическими особенностями данных детей (табл. 2.4), у переношенных детей часто регистрируется синдром аспирации мекония. У недоношенных детей частота и тяжесть большинства заболеваний и патологических состояний, представленных в табл. 2.4, в первые месяцы жизни тем выше, чем меньше гестационныйвозрастприрождении.Вместестемитакназываемые поздние недоношенные с гестационным возрастом при рождении 34–36 недель, по сравнению с доношенными детьми, имеют целый ряд патологических состояний, регистрируемых чаще, например:

–гипогликемия – в 16–26 раз;

–нарушения терморегуляции – в 8,5–25 раз;

–трудности со вскармливанием – в 6–21 раз;

–транзиторное тахипноэ новорожденных – в 2,6–7,7 раза;

–неонатальную желтуху, потребовавшую проведения фототерапии – в 3–8 раз.

Летальность у поздних недоношенных в периоде новорожденности в 3–9 раз выше по сравнению с доношенными новорожденными, сохраняясь более высокой (в 2–3,7 раза)

ив грудном возрасте.

Кромегестационноговозрастаприоценкенедоношенных детей используют и другие характеристики:

–хронологический (постнатальный) возраст — время жизни начиная с момента рождения;

–постконцептуальный (постменструальный) воз-

раст – сумма гестационного и хронологического возраста; например, для ребенка, рожденного на 26-й неделе беременности и прожившего 10 недель, он составляет 36 недель;

85

Таблица 2.3

Основные анатомо-физиологические особенности недоношенных детей и их клиническое значение

88

89